腹腔镜(或冷光源辅助)直视下穿刺输精管照影术(附2例报告)

Vasography by directly visualize puncture under laparoscopy ( or cold light source ) (with 2 cases report)

广州仁爱天河医院

余永刚1 卢斌2* 闫桂伦3 马灿业2 胡天明2 黄雨花4 蔡玫瑾4 何志英5

前 言

　　国内外临床输精管造影现状：目前主要是二种方法，一是在阴囊直接穿刺输精管注入造影剂法，二是阴囊切开输精管穿刺注入造影剂法。{dy}种方法由于简单，故为临床常用，但是是由于盲目穿刺，所以一次穿刺成功率低，多次穿刺往往容易引起副损伤。因此需要医生有长时间训练的经验才能保证成功率，减少损伤。第二种方法，此方法由于需要切开阴囊皮肤，术中需要通过输精管提勾提出输精管，对输精管本身的损伤较大，不利于术后不育的xx及生育力的恢复。同时手术本身就会造成输精管的粘连梗阻，所以临床上基本上不采纳[1、2]。因此针对以上难题，本文特设计了腹腔镜(或冷光源辅助)直视下穿刺输精管照影术，现报告如下。

　　一、 材料和方法

　　1. 材料：临床常规使用的腹腔镜和冷光源。

　　2. 方法：一是在腹腔镜的辅助下，直视进行输精管穿刺，注入造影剂。二是在阴囊，在冷光源的强光照射下，光线透射过阴囊，确定输精管的准确位置后，进行穿刺造影。

　　1)受检前常规先摄一张平片，以排除前列腺、下尿路或盆腔内的结石或钙化阴影，以免与造影剂混淆。术前清洁灌肠和皮肤准备，作碘过敏试验并排空膀胱。

　　2)(1)腹腔镜法：给病人静脉基础后，在脐部给予局部xx，常规穿刺建立气腹和穿刺导入腹腔镜，进行盆腔探查后，直视下穿刺工作trocar，进行输精管穿刺，注入造影剂。也可在进行其它腹腔镜手术的同时，直视下进行输精管穿刺。(2)冷光源照射辅助定位法：运用局麻，用手固定输精管后，用冷光源强光对阴囊进行透射，进一步xx确定输精管，然后进行穿刺，注入造影剂。

　　3、造影剂的用量及注射速度：(1)用量：一般每侧注射2～2.5ml可使一侧精道全部充盈满意，常用造影剂为70%醋碘苯酸钠或60%泛影葡胺(当病人碘过敏时，或如果用B超进行检查时，也采用脂肪乳泡沫剂)。掌握注入剂量甚为重要：造影剂注入量过多，可引起尿道内积聚造影剂过多，造成阴影重叠;造影剂注入量不足，精道充盈不佳易发生误诊。故应在xx下注药。(2)注药速度：每侧注药时间约需1分半钟，以均匀速度缓慢注入。如速度太快或用力不匀，则精道内尚未xx充盈，即有部分造影剂进入膀胱，以致精囊显影不佳。

　　3、拍照技术：(1)造影前先摄膀胱区平片，排除前列腺结石或精囊钙化影。(2)拍片时球管方向应向下倾斜15度，以免耻骨联合遮盖阴影。用8×10(时)胶片横置于滤线器内，曝光条件与腹部相同。(3)先向一侧输精管内注入造影剂，立即拍片一张;随之用同法作另侧输精管内注药并拍第二张片，绝大多数情况在第二张片上能清晰显示双侧精道。也可采用xx下两侧同时注药一次拍片。

　　二、结果

　　本方法在2例无精病人，均在阴囊一次经皮穿刺成功(见图1、2、3)。X线照片显示有一名病人合并左侧输精管伴有梗阻(图4)。

　　另一例在行腹腔镜手术时也顺利地进行了输精管穿刺(见5、6、7)。

　　三、讨论

　　输精管、精囊造影检查的主要适应症：①睾丸活检证实精子发生正常的无精子症，以明确阻塞的部位及性质。②了解精囊有无先天性畸形、囊肿、肿瘤或慢性炎症等情况。

　　注意事项：输精管道造影术除能判断输精管道的阻塞及先天畸形外，对炎症、肿瘤、外伤等造成的各种解剖结构破坏之诊断也有一定意义，此外还有助于了解邻近组织的病变。为减少病人不必要的痛苦，必需慎重选择病例，事先作好全面检查，只有确认为生精上皮发育正常或确实需要排除解剖异常时才行此项检查。

　　临床诊断标准：正常情况下，输精管造影应表现为双侧输精管通道对称，输精管、输精管壶腹部、精囊以及射精管等组织都应显示。常见的异常精道影像如下：

　　1、输精管梗阻：常见的原因有输精管结核、炎症后瘢痕形成、前列腺癌浸润输精 管、先天性输精管部分缺损等。精道造影可明确输精管梗阻的部位及范围。如系射精管 不通畅或xx阻塞，射精管常不显影，而壶腹部明显扩张。

　　2、精囊疾病：

　　1)精囊、输精管结石或钙化：造影前先摄膀胱区平片，以除外精道以外的结石或 钙化，并与造影后的x线片对比。精囊造影受结石阻塞，造影剂通过障碍。输精管末端结石则造影剂注入困难，阻力大，受检者无尿意感觉。输精管钙化时亦影响造影。

　　2)精囊结核：临床如确诊有附睾结核时，应禁忌作精囊造影，以防病灶扩散。精囊结核造影显示精囊曲、扩张，形态萎缩，可见破坏影像，并有射精管逆流现象，射精管末端内腔变小。如有空洞形成，由于造影剂与干酪样物质混合，可见虫蚀样边缘。精囊破坏严重时，管腔可xx闭塞，患侧精囊无法显影。

　　3)非特异性精囊炎：囊腔内若有炎性分泌物或出血，则显影不清，炎性分泌物的粘稠度直接与造影剂显示浓淡有关。此外，精囊边缘不规则，有的显示部分或全部精囊扩张，并有造影剂外溢现象，此系非特异性精囊炎特有表现，在精囊结核、前列腺癌等疾病时则无此现象。

　　4)精囊囊肿、精囊憩室：少见，造影可见精囊扩张，精囊与输精管末端分支复杂的正常结构消失，呈单一的囊状扩大，精囊的一部分或全部扩张。

　　3、邻近器官疾病：

　　1) 前列腺炎时精囊可扩张或缩小，呈球形，充盈差。远端壶腹有憩室样改变，射精管多无改变。

　　2) 前列腺增生时，精囊及壶腹部均扩大，两侧对称并向上抬高，边缘光滑。射精管可较正常扩大数倍，且管腔延长，并向中线靠拢。正常时的凹面向内变成凹面向外。

　　3) 前列腺癌时射精管边缘不规则，可见缺损、变形、狭窄或突然截断等改变。严重者精囊与壶腹部变形，影像残缺不全或全部不显影，输精管残端呈僵硬的鼠尾样改变。

　　4、内分泌障碍：内分泌障碍对输精管发育影响较大，可造成形态及重量的变化，形态改变可通过精道造影显示，重量变化可通过生物学的定量法测定。

　　本操作的创新点：(1)利用腹腔镜直视和放大的作用，能提高一次穿刺的成功性，减少对病人局部的副损伤，同时能够对病人的盆腔情况进行检查。(2)采用冷光源照射定位的方法，简单易行，在提高成功率的情况下，不会造成新的副损伤。我院有成熟的运用腹腔镜的经验，所以在不用增加新的设备和人员培训的基础上就可开展;采用腹腔镜的方法时，只要静脉基础xx加局麻就可进行，所以安全性高。由于是在直视下进行穿刺，所以在提高成功率的同时，大大缩短操作时间[2、3]。

　　总之，输精管造影在临床上对于男性生殖系统疾病的具有较高的临床意义，在解决好影剂输入的难题后，在临床上将会有广泛的应用前景，临床实践表明腹腔镜(或冷光源辅助)直视下穿刺输精管照影术较好地解决了临床上的这一难题。

　　参考文献

　　1. 孙冠浩, 方丹波, 朱选文, 陈昭典, 楼国光, 蔡柏森. 经皮输精管穿刺精道造影术的应用价值. 中华男科学杂志 2004;10(8)：614.

　　2. POORE R E. SCHNEIDER A DEFRANZO A J. HUMPHRIES S T. WOODRUFF R D. JAROW J P. Comparison of puncture versus vasotomy techniques for vasography in an animal model. The Journal of urology 1997; 12(158): 464.

　　3. Hartig PR, Meyer JJ. Vasovasostomy with use of intraoperative vasography. Urology, 1982 Apr; 19(4): 404-6.

图1 手术进行中

图2 在冷光源照下可清晰见到输精管位置

图3 穿刺进行中

图4 左图为照影前对照片。右图可见左侧输精管阴囊段扩张，扩张近端有狭窄，与右侧相比造影剂排空延迟。

图5 腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术后

图6 腹腔镜手术同时直视下进行输精管穿刺

图7 直视穿刺后输精管内注射亚甲兰后情况

　　*通讯作者：广州仁爱天河医院普外科卢斌

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