广东药学院参保学生普通门(急)诊医疗

费用统筹管理办法(试行)

根据《广州市城镇居民基本医疗保险试行办法》（穗府办〔2008〕22号）和《关于调整〈广州市城镇居民基本医疗保险试行办法〉有关规定的的通知》（穗劳社医〔2009〕5号），结合我校实际情况，制定本办法。

{dy}条 本办法适用于本校参加广州市居民医保并足额及时缴交居民医疗保险费的的全日制就读的在校学生。

第二条 参保学生普通门（急）诊医疗保险待遇由学校统筹管理，门诊部具体执行。住院^[1]、门诊选定项目指定门诊慢性病^[2]的就医和医疗费用结算，按照广州市居民医保有关规定执行。

第三条 根据《关于调整〈广州市城镇居民基本医疗保险试行办法〉有关规定的的通知》（穗劳社医〔2009〕5号）的规定，由广州市医保局按规定标准，向我校限额支付普通门（急）诊医疗保险资金，由学校统筹使用；未参加城镇居民基本医疗保险的学生不能享受医疗保险待遇。

第四条 成立广东药学院学生参加居民医疗保险医疗费用管理领导小组，负责对管理办法的执行情况进行监督检查，门诊部负责对专项资金进行管理。

第五条 普通门（急）诊医疗待遇标准

(一) 参保学生在本校门诊部或各校区医务室就医， 按广州市医保局规定的诊疗项目报销，超范围的药品、检查和xx项目均需自付医疗费用^[3]。

(二) 寒暑假期间回到原户籍所在地、外地实习或做毕业论文期间，因病在公立二级以上医保定点医疗机构门（急）诊的部分费用按以上规定报销。

(三) 普通门（急）诊医疗{zg}支付限额为300元/人·月，超出部分个人自理。（关于印发《广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法（试行）》的通知）［穗劳社医〔2009〕4号］。

第六条 普通门（急）诊就医管理

(一) 学生首次就诊，应带医保卡、学生证先到所在校区医务室办理登记备案、领取专用病历的手续，由门诊医生进行病情记录、诊治。

(二) 参保学生的普通门（急）诊，凭医保卡、学生证和门诊专用病历，在学校门诊部或校区医务室就医。

(三) 经门诊部或校区医务室医生诊断需要外诊的疾病，必须由医生根据病情实际需要开具转诊证明，可转到校外定点医疗机构就医^[4][5]。先自付医疗费，在就诊日后1个月内到各校区医务室，按照医保有关规定审核报销。

(四) 普通门（急）诊医疗费报销所需资料：指定医保定点医疗机构的门诊病历、正规的医疗收费票据、门诊费用清单、门诊部转诊证明和医保卡。

(五) 寒暑假期间在原户籍所在地的公立二级以上医保定点医疗机构进行急诊xx的，学生先付医疗费，就诊日后3个月内凭相关资料回各校区医务室审核报销。

 (六) 在本校门诊部或校医务室就诊的学生每次须交挂号费和诊查费，本校学生诊查费按物价部门核定价格半价收费^[5]。

(七) 参保学生的门诊病历、医疗保险卡应同时妥善保管，不得交与他人使用，如发现有违规行为，将没收医保门诊专用病历，停止享受门（急）诊待遇。

(八) 参保学生就诊时不携带有关材料，全部医疗费用自理。

(九) 正常下班后、节假日门诊部值班医生只接受急诊（按物价部门核定价格半价收费）。

(十) 根据学生病情需要学生提出出诊，应付出诊费（按物价部门核定价格半价收费）。

第七条 居民医疗保险基金不予支付的情形^[6]

  有以下情形之一的，其有关医疗费用，学校不予支付：

(一) 未经核准，在学校规定的定点医疗机构以外的医疗机构就医。

(二) 暮途穷xx、自残的（精神病除外）。

(三) 斗殴、酗酒、xx及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的。

(四) 明确已由他方承担医疗费赔偿责任的交通事故、意外事故、医疗事故或明确由工伤保险支付的医疗费用。

(五) 在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的。

(六) 国家、省、市规定的不予支付的其他情形。

第八条 本办法解释权归学校附属门诊部。

第九条 本办法自颁布之日起实施。

广 东 药 学 院

二○一○年三月二十六日

主题词：学生  参加广州市居民医保  医疗费用  管理办法

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广东药学院办公室                   2010年3月29日印

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（共印4份）

管理办法解释：

[1]：住院

需要住院的参保人→本市定点医疗机构办理住院登记（出示入院通知单、医保卡和身份证）→办理入院手续→住院xx→出院结算（符合出院标准的参保人持出院通知单、医保卡办理结账手续）→出院

一、结算规定

(一) 住院医疗费用中，个人应负担以下费用：

1、自费费用；

2、先自付费用（即医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内，规定由参保人先自付部分比例的费用）；

3、起付标准以下费用；

4、共付段自付费用；

5、超过重大疾病医疗补助{zg}支付限额部分的费用。

(二) 每次住院起付标准

(三) 共付段支付比例

(四) 统筹基金{zg}支付限额

一个社保年度内统筹基金累计支付的{zg}限额，为上年度本市职工年平均工资（2007年度为40187元）的4倍（即2008社保年度封顶线为160748元）。

(五) 重大疾病医疗补助

享受重大疾病医疗补助待遇无需申请。参保人员在一个社保年度内基本医疗保险统筹基金支付额累计超过{zg}支付限额（封顶线）后，所发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金按95%比例支付，指定慢性病门诊基本医疗费用由重大疾病医疗补助金按相应规定的标准支付，{zg}支付限额为15万元。

(六) 补充医疗保险支付标准

已参加补充医疗保险的参保人员在享受基本医疗保险住院和门诊特定项目待遇的基础上享受补充医疗保险待遇，一个社保年度内属于基本医疗保险统筹基金{zg}支付限额以下所对应的个人自付医疗费用（不含“三个目录”规定应由个人先支付部分费用），累计2000元以上部分由补充医疗保险金支付70％。

(七) 住院床位费每床日按以下标准结算

二、以下情形的异地就医费用可到广州市医疗保险服务管理中心（以下简称市医保中心）办理医疗费零星报销手续：

(一) 已办理异地就医手续，在异地选定医院发生的符合规定的基本医疗费用；

(二) 因工出差、公派学习以及享受探亲假期间因急性疾病在境内本统筹地区外当地基本医疗保险定点医疗机构发生的符合规定的基本医疗费用。

三、注意事项

(一) 参保人在办理入院手续时必须出示医保卡和身份证。

(二) 出院后只要因病情需要，符合入院标准就可入院xx而不需等待15天。

(三) 住院xx连续时间每超过90天的，须再支付一次起付标准费用。在专科医院连续住院xx精神病、结核病的，每超过180天的，须再支付一次起付标准费用。

(四) 住院xx后符合出院标准不按规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期之次日起，所发生费用须个人支付。

[2]：指定慢性病门诊就医及门诊特定项目xx

一、指定慢性病门诊就医

患糖尿病、高血压病、冠心病、帕金森病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、精神分裂症等7种指定慢性病的参保人，经指定定点医疗机构确诊后，可在具备xx资格的定点医疗机构门诊就医，属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费，由基本医疗保险统筹基金按本市社区卫生服务机构（在二、三级医疗机构本部设置的除外）80％、其他医疗机构60％的标准支付。每一种指定慢性病每月支付{zg}上限为100元，同一时间段最多可选择其中2种享受待遇。

二、门诊特定项目xx

(一) 已开展的门诊特定项目及审批

    * 未经审批的门特项目医疗费用，以及与所申请的门特项目不相关的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付。

* 家庭病床xx期间转住院的，从住院之日起原家庭病床有效期即终止。

(二) 结算规定

1、起付标准及共付段个人支付比例

2、其他结算规定与住院同。

[3]：医疗药品及服务诊疗范围

一、在广州医保管理网

（）的《医保目录查询》。共319页，15909条。

二、基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目有哪些
    (一) 根据广东省劳动和社会保障厅《关于印发<广东省城镇职工基本医疗诊疗项目管理暂行办法>的通知》（粤劳社〔2000〕304号）规定，基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目有：
    服务项目类
    1、挂号费、门诊诊金费(含普通门诊诊金费、急诊诊金费和专家门诊诊金费)、院外会诊费（院内会诊不收费）、各种特诊费、病历工本费、各项资料费等；
    2、出诊费、巡诊费、检查xx加急费、加班费、自请特别护士、家庭医疗保健服务、家庭病房床位费、优质优价费等特需医疗服务（如：点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、特殊病房费等）；
    3、就（转）诊交通费、救护车出诊费、担架员随救护车出诊费；
    4、空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、煤火费、电冰箱费及损坏公物赔偿费、自带风扇电费、洗头加电吹风费；
    5、陪护费、陪人床费、护工费、洗理费、门诊煎药费、尿布费；
    6、膳食费（含营养餐、药膳）；
    7、书刊报纸费、文娱活动费以及其它特需生活服务费用；
    8、各种与诊疗无直接关系的费用（如脸盆费、口盅费、餐具、牙具费、日常清洁卫生费、卫生塑料袋费、拖鞋费、卫生纸费、排尿排便器具费、排污费、押瓶费等）。   
    (二) 非疾病xx项目类
    1、各种美容、xx项目以及非功能性整容、矫形手术等（如：重睑术、隆乳术、斜视矫正术、矫治口吃、xx雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容去疤、激光美容平疣、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙xx等）；
    2、各种xx、增胖、增高项目的一切费用；
    3、各种健康体检，如婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用；
    4、出国出境工作、探亲、考察、进修、讲学期间所发生的诊疗项目（含药品）费用；
    5、各种预防保健性诊疗项目（如：各种疫苗、预防接种、疾病普查普治、跟踪随访费等）；
    6、各种医疗咨询、医疗鉴定（如：心理咨询、健康咨询、性咨询、婚育咨询、疾病预测费、医疗事故鉴定、精神病法医学鉴定、各种验伤和伤残等级鉴定、劳动能力鉴定以及孕妇做的xxxx鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等）；
    7、属保健性的全身xx费用；
    8、各种保健性营养费、使用日常生活和娱乐物品进行的康复性xx及其用品费用。
    (三) 诊疗设备及医用材料类
    1、应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光xx仪、人体信息诊断仪器等检查、xx费用；
    2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；
    3、各种自用的保健、xx、检查和xx器械（如：按摩器、轮椅、拐杖、各种家用检测xx仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、子宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等费用）；
    4、省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
    (四) xx项目类
    1、各类器官或组织移植的器官源或组织源（xx病人皮肤移植除外）；
    2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；
    3、近视眼矫形术；
    4、气功疗法、音乐疗法、平衡医学疗法、保健性的营养疗法、心理xx、磁疗等xx项目。
    (五) 其他
    1、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如男性不育、女性不孕检查、xx费、鉴定性病检查、xx费，违反计划生育的一切医疗费用）；
    2、各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用；
    3、住院期间加收的其它各类别保险费（如：安装心脏起搏器等各种人造器官植入手术的保险费）、各种滞纳金等。

三、基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目有哪些
    根据广东省劳动和社会保障厅《关于印发<广东省城镇职工基本医疗诊疗项目管理暂行办法>的通知》（粤劳社〔2000〕304号）规定，基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目有：
    (一) 诊疗设备及医用材料类
    1、X-射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射装置（γ-刀）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、直线加速器等大型医疗设备的检查、xx项目。属检查项目的自付30%，属xx项目的自付20%。
    2、体外震波碎石与高压氧仓xx、射频xx等项目个人先自付20%。
    3、安装各种人造器官和体内置放材料（如：心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工股骨头、人工心脏瓣膜、血管支架等），个人自付50%。
    4、省、市物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料自付30%。
    (二) xx项目类
    1、血液透析、腹膜透析自付10%。
    2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植自付30%。
    3、心脏搭桥术、心导管球囊扩张术、心支架成形术、引流术、心脏激光打孔、冠脉造影、心脏电生理射频消融术、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子xx以及各种介入xx项目自付20%。
    属于《基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目》内的诊疗项目，先由参保人按规定比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付。

[4]：什么是医保定点医疗机构及医保定点医疗机构名单

一、什么是医保定点医疗机构
      我市医保定点医疗机构是指经市劳动保障行政部门认定的，并与市医保中心签订医疗服务协议，为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。凡属医保定点医疗机构，在其显著位置均挂有统一的医保定点标牌。

二、医保定点医疗机构名单

在广州医保管理网（）的《办事指南》：关于确定2009－2011社保年度广州市社会保险定点医疗机构资格的通告。

[5]：根据广东省物价局收费标准制定的诊疗收费项目:

急诊费:  学生:3元    教师:6元

出诊费：15元/人次

[6]：哪些医疗费用基本医疗保险基金不予支付
    根据《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》（广州市人民政府令第17号）规定，基本医疗保险基金不予支付的情形有：
    (一) xx、自残的（精神病除外）；
    (二) 斗殴、酗酒、xx及其他违法乱纪所致伤病的；
    (三) 交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的；
    (四) 未经批准在非定点医院就医或者在非定点零售药店配药的；
    (五) 在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行xx的；

(六) 工伤及生育的；

(七) 按有关规定不予支付的其他情形。