肝细胞损害

血清转氨酶主要有丙氨酸转氨酶(ALT)和门冬氨酸转氨酶(AST)。肝富含这两种酶，只要有1%的肝细胞破坏，其所释放的转氨酶即足以使血清中转氨酶水平升1倍；在肝内，转氨酶主要含于肝细胞内，胞内/外酶活性为5000/1。肝细胞变性坏死时，肝内酶释放入血，引起血清中转氨酶活力升高。

迄今，血清转氨酶测定仍被认为是反映肝细胞损害的标准试验。但在判断结果时，应注意下列事项：①各种肝病均可引起血清转氨酶升高，但大于正常10倍的血清转氨酶主要见于急性病毒性或xx性肝炎、休克时肝缺氧和急性右心衰竭时肝淤血；②在急性肝病时，血清转氨酶水平与肝损害程度不成比例。现认为，肝病时转氨酶升高除由于酶从坏死的肝细胞释放外，尚由于残存的肝细胞过度生成转氨酶。典型肝炎时，肝损害以肝细胞变性为主，大量未坏死的肝细胞过量生成转氨酶，导致血清中酶水平显著升高，而重症肝炎时，肝细胞坏死殆尽，无能力生成转氨酶，以致血清中酶水平无显著升高。③慢性肝病时，转氨酶水平反映了疾病的活动性。如果转氨酶，高于正常10倍伴球蛋白升高1倍，且持续8wk以上，几乎可肯定为慢性活动性肝病；④胆系疾病时转氨酶也升高，一般不超过正常的8倍。少数胆总管结石患者，转氨酶可高达正常10倍以上，但24-48h后即大幅度下降或降至正常范围；⑤酒精性肝病时转氨酶轻度升高，此可能与酒精耗竭了作为ALT辅酶的吡哆醛有关。

为了提高血清转氨酶测定的诊断和鉴别诊断价值，可进一步测定①AST/ALT比值。在肝细胞内ALT主要分布于细胞浆水溶相中，而AST主要分布于线粒体，少数分布于水溶相。当肝细胞变性、细胞膜通透性增加时，从细胞内逸出的主要是ALT，而当肝细胞严重病变、坏死时，线粒体内AST便释放出血。轻型肝炎时AS/ALT比例下降，重症肝炎时比值上升，因此测定该比值可作为判断肝损害严重度的指标。但肝硬化和肝癌时此值也上升，原因不明。②测定AST同工酶。线粒体AST(ASTm)明显升高反映肝损害严重。

病毒性肝炎可分为甲型、乙型 、丙型、丁型、戊型、庚型六种病毒性肝炎。从病原学角度来看，六型肝炎均应为独立的疾病，但其临床表现相似，故目前仍保留病毒性肝炎这一名称。病毒性肝炎主要是经口、输血及注射途径传染。其主要病理改变为肝脏弥漫性肝细胞变性，肝细胞肿胀嗜酸性变以至坏死，中医认为本病多系湿热所致。病属“湿热”“黄疸”及“胁痛”的范畴。此病是一类传染性强、传播途径复杂、传播范围广泛的病毒性传染病，据笔者近十年的xxxx仅乙肝病毒携带者就达到11.7%，且无{tx}疗法。绝大部分患者是终生病毒携带者，给患者生活和社会带来巨大影响。

此病目前还无可靠的{tx}xx方法，只能靠综合疗法，以休息、营养和xxxx相配合，同时避免饮酒、劳累和使用损害肝脏的xx，对于重型肝炎多加强对症xx，使患者渡过危险期，再用综合疗法xx以使肝脏能有机会进行修补再生。

肝硬化是各种原因种病因长期反复损伤肝细胞，导致肝细胞变性坏死的一种慢进性、弥漫性的肝脏病变。
　　
　　在我国肝硬化较多见，大多数为肝炎后肝硬化，少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。早期由于肝脏功能代偿功能较强可无明显症状，后期则由于肝脏自身的损害和累计多重器官、其中以肝功能损害和门脉高压为主要核心表现，并常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染、脾功能亢进、肝腹水、癌变等严重并发症。如肝硬化早期经过积极防治，可以逆转或不再进展，但晚期将严重影响患者生活质量，甚至危及生命，因此肝硬化的防治非常重要，肝硬化的早期症状，早期肝硬化的xx。
　　
　　【肝硬化的症状表现】
　　
　　肝硬化的起病与病程发展一般均较缓慢
　　
　　按病理形态分类可分为小结节性肝硬化、大结节性肝硬化、混合性肝硬化、不xx分隔性肝硬化。
　　
　　按病因分类可分为病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、代谢性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、肝静脉回流受阻性肝硬化、自身免疫性肝硬化、毒物和xx性肝硬化、隐原性肝硬化、先天梅毒性肝硬化、营养不良性肝硬化。
　　
　　根据临床表现可分为肝功能代偿与失代偿期，但两期分界并不明显或有重叠现象。
　　
　　一、肝功能代偿期症状较轻，常缺乏特异性。以疲倦乏力、食欲减退、及xxxx为主，同时可有恶心、厌油、腹部胀气、上腹不适、隐痛、及腹泻；
　　
　　二、肝功能失代偿期症状显着，主要表现为肝功能减退和门脉高压的一些病理表现。如消瘦乏力、精神不振，重症者皮肤干枯、粗糙、面色灰暗或黝黑、常有贫血、舌炎、口角炎、夜盲、多发性神经炎、及浮肿等，消化道出血倾向、内分泌失调等。
　　
　　【肝硬化的病因】
　　
　　引起肝硬化的病因很多，其中主要是病毒性肝炎所致，如乙肝、丙肝等。同时还有酒精肝、脂肪肝、胆汁淤积、xx、营养等方面的因素长期损害所致。
　　
　　（1）肝炎病毒：最常见的是乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒及丁型肝炎病毒的感染。乙型肝炎病毒感染者有部分人发生慢性肝炎，而慢性乙型肝炎又有少部分发展为肝硬化。急性丙型肝炎约一半发展为慢性肝炎，其中10%～30%会发生肝硬化。丁型肝炎病毒依赖乙型肝炎病毒方能发生肝炎，有部分患者发展为肝硬化。
　　
　　（2）酒精因素：长期大量饮酒导致肝细胞损害，发生脂肪变性、坏死、肝脏纤维化，严重者发生肝硬化。
　　
　　（3）胆汁淤积：长期慢性胆汁淤积，导致肝细胞炎症及胆小管反应，甚至出现坏死，形成胆汁性肝硬变。
　　
　　（4）淤血因素：长期反复的慢性心功能不全、缩窄性心包炎及肝静脉阻塞可引起肝脏淤血，使肝细胞缺氧而坏死、变性，终致肝硬化。其中由于心脏引起的肝硬化称心源性肝硬化。
　　
　　（5）xx性或化学毒物因素：长期服用某些xx，如双醋酚汀、辛可芬、甲基多巴等可导致xx性肝炎，{zh1}发展为肝硬化。长期接触某些化学毒物，如xxxx、砷、磷等可引起中毒性肝炎，发展为肝硬化。
　　
　　（6）代谢紊乱：铜代谢紊乱，见于肝豆状核变性。铁代谢紊乱，见于血友病、半乳糖血症、纤维性囊肿病、α-抗胰蛋白酶缺乏症、糖原贮积病、酪氨酸代谢紊乱症、遗传性出血性xxxx扩张症，以上情况与遗传代谢缺陷有关，均可导致肝硬化。
　　
　　（7）寄生虫感染：血吸虫感染在我国南方多见，可导致血吸虫病，进一步引起肝脏纤维化导致肝硬化。人体感染华枝睾吸虫后xx不及时可发生肝硬化。
　　
　　（8）先天梅毒性肝硬化：孕妇感染梅毒后经胎盘传染给胎儿所致。
　　
　　（9）其他因素：高度营养不良可致肝硬化，还有少部分肝硬化原因不明。
　　
　　【肝硬化的并发症】
　
　　肝硬化往往因并发症而死亡，上消化道出血为肝硬化最常见的并发症，而肝性脑病是肝硬化最常见的死亡原因。因此肝硬化的原则是：合理饮食营养、改善肝功能、抗肝纤维化xx、积极防治并发症。
　　
　　（1）肝性脑病。是最常见的死亡原因。除上述门体循环性脑病所述原因外，在肝脏严重受损时，加存在以下诱因，也易导致肝性脑病。①上消化道出血是最常见的诱因。 ②摄入过多的含氮物质，如饮食中蛋白质过多，口服胺盐、蛋氨酸等。③水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。④缺氧与感染。 ⑤低血糖。⑥xx。⑦催眠、xx剂及手术。
　　
　　（2）上消化道大量出血。上消化道出血为最常见的共发症，多突然发生，一般出血量较大，多在1000ml以上，很难自行止血。除呕鲜血及血块外，常伴有柏油便。其中门脉高压性因素有六种，以食管胃底曲张静脉破裂出血多见，其他出血原因如急性出血性糜烂性胃炎、贲门粘膜撕裂综合征等。
　　
　　（3）感染。肝炎肝硬化患者常有免疫缺陷，可有发热、恶心、呕吐与腹泻，严重者有休克。患者腹水迅速增长，腹部可有不同程度的压痛和腹膜刺激征，腹水多为渗出液，但因渗出的腹水常被原有的漏出性腹水所稀释，其性质可介于漏出与渗出液之间。肝硬化易并发各种感染如xxxx、肺炎、结核性腹膜炎、胆道感染、肠道感染、自发性腹膜炎及革兰氏阴性杆菌败血症等。
　　
　　（4）原发性肝癌。肝硬化和肝癌关系令人瞩目，推测其机理可能是乙型肝炎病毒引起肝细胞损害继而发生增生或不典型增生，从而对致癌物质（如黄曲霉素）敏感，在小剂量刺激下导致癌变。据资料分析，肝癌和肝硬化合并率为84.6%，显示肝癌与肝硬化关系密切。
　　
　　（5）肝肾综合征：肝硬化患者由于有效循环血容量不足等因素，可出现功能性肾衰，又称肝肾综合征。其特点为自发性少尿或无尿、稀释性低钠血症、低尿钠和氮质血症。肝硬化合并顽固性腹水且未获恰当xx时可出现肝肾综合征。其特征为少尿或无尿、氮质血症、低血钠或低尿钠、肾脏无器质性病变，故亦称功能性肾功能衰竭。此并发症预后极差。
　　
　　（6）门静脉血栓形成：血栓形成与门静脉梗阻时门静脉内血流缓慢，门静脉硬化，门静脉内膜炎等因素有关。如血栓缓慢形成，局限于肝外门静脉，且有机化，或侧支循环丰富，则可无明显临床症状，如突然产生xx梗阻，可出现剧烈xx、腹胀、便血、呕血、休克等。
　　
　　（7）呼吸系统损伤：近年来，一些学者把肝脏疾病所引起的各种肺部变化统称为肝肺综合征，其实质是肝病时发生肺脏血管扩张和动脉氧合作用异常，可引起低氧血症。
　　
　　【肝硬化的诊断和xx】
　　
　　肝硬化患者症状典型诊容易，但可以无典型的临床症状或处于隐匿性代偿期，确诊有一定困难。因此，诊断肝硬化是一综合性诊断。需通过肝功能检查，血象检查，食管钡透或内镜检查，B超检查，肝组织学检查。目前，肝硬化的xx以综合xx为主。肝硬化早期以保养为主，防止病情进一步加重；失代偿期除了保肝、恢复肝功能外，还要积极防治并发症。一般来说，xx原则如下：
　　
　　（1）饮食xx：肝硬化患者合理饮食及营养，有利于恢复肝细胞功能，稳定病情。应给予高蛋白，可以减轻体内蛋白质分解，促进肝脏蛋白质的合成，维持蛋白质代谢平衡。足够的热量与高维生素供应高，既保护肝脏，又增强机体抵抗力，减少蛋白质分解。每天蛋白1g/kg体重，及新鲜蔬菜水果等。一般主张食物热量供给的来源，按蛋白质20%、脂肪及碳水化合物各40%分配。肝功能减退，脂肪代谢障碍，要求低脂肪饮食，否则易形成脂肪肝。高维生素及微量元素丰富的饮食，可以满足机体需要。
　　
　　（2）病因xx：根据早期肝硬化的特殊病因给予xx。血吸虫病患者在疾病的早期采用吡喹酮进行较为彻底的杀虫xx，可使肝功能改善，脾脏缩小。动物实验证实经吡喹酮早期xx能逆转或中止血吸虫感染所致的肝纤维化。酒精性肝病及xx性肝病，应中止饮酒及停用中毒xx。
　　
　　（3）一般xxxx：根据病情的需要主要补充多种维生素。另外,护肝xx如肌苷为细胞xx剂，在体内提高ATP的水平，转变为多种核苷酸，参与能量代谢和蛋白质合成。用中药可达到xx化瘀、xx功效，如丹参、黄芪等。大多数作者认为早期肝硬化患者，盲目过多地用药反而会增加肝脏对xx代谢的负荷，同时未知的或已知的xx副作用均可加重对机体的损害，故对早期肝硬化患者不宜过多长期盲目用药。
　　
　　（4）改善肝功能和抗肝纤维化：肝功中的转氨酶及胆红素异常多揭示肝细胞损害，应按照肝炎的xx原则给予中西药结合xx。
　　
　　（5）积极防治并发症：肝硬化失代偿期并发症较多，可导致严重后果。对于食管胃底静脉曲张、腹水、肝性脑病、并发感染等并发症，根据病人的具体情况，选择行之有效的方法。
　　
　　【肝硬化的预防护理】－为“肝”铸就“防线”
　　
　　在我国最常见的病因是病毒性肝炎，主要是乙型病毒性肝炎，其次为丙型肝炎，所以预防本病首先要重视病毒性肝炎的防治。早期发现和隔离病人给予积极xx。注意饮食，合理营养，节制饮酒，加强劳动保健，避免各种慢性化学中毒也是预防的积极措施。对于有上述病因而疑有肝硬化者应及时进行全面体检及有关实验室检查，争取在代偿期得到合理积极xx，防止向失代偿期发展。定期体格检查，同时避免各种诱因，预防和xx可能出现的并发症。
　　
　　1.积极预防：肝硬化是由不同原因引起的肝脏实质性变性而逐渐发展的一个后果。要重视对各种原发病的防治，积极预防和xx慢性肝炎、血吸虫病、胃肠道感染，避免接触和应用对肝脏有毒的物质，减少致病因素。
　　
　　2.情绪稳定：肝脏与精神情志的关系非常密切。情绪不佳，精神抑郁，暴怒激动均可影响肝的机能，加速病变的发展。树立坚强意志，心情开朗，振作精神，xx思想负担，会有益于病情改善。
　　
　　3.动静结合：肝硬化代偿功能减退，并发腹水或感染时应{jd1}卧床休息。在代偿功能充沛、病情稳定期可做些轻松工作或适当活动，进行有益的体育锻炼，如散步、做保健操、太极拳、气功等。活动量以不感觉到疲劳为度。
　　
　　4.用药从简：盲目过多地滥用一般性xx，会加重肝脏负担，不利于肝脏恢复。对肝脏有害的xx如异烟肼、巴比妥类应慎用或忌用。
　　
　　5.戒烟忌酒：酒能助火动血，长期饮酒，尤其是烈性酒，可导致酒精性肝硬化。因此，饮酒可使肝硬化患者病情加重，并容易引起出血。长期吸烟不利于肝病的稳定和恢复，可加快肝硬化的进程，有促发肝癌的危险。
　　
　　6.饮食调护：以低脂肪、高蛋白、高维生素和易于消化饮食为宜。做到定时、定量、有节制。早期可多吃豆制品、水果、新鲜蔬菜，适当进食糖类、鸡蛋、鱼类、瘦肉；当肝功能显着减退并有肝昏迷先兆时，应对蛋白质摄入适当控制，提倡低盐饮食或忌盐饮食。食盐每日摄入量不超过1～1.5克，饮水量在2000毫升内，严重腹水时，食盐摄入量应控制在500毫克以内，水摄入量在1000毫升以内。应忌辛辣刺激之品和坚硬生冷食物，不宜进食过热食物以防并发出血。

常人的肝脏具有xx和排泄的功能，当肝脏有病时，xx、排泄功能减退。而xx进入身体后，都要经过肝脏加工处理后才能发挥作用，所以，xx和肝脏的关系非常密切。许多xx对肝脏有直接或间接的毒性损害，了解哪些xx需经肝脏xx，哪些xx毒性较大人不能服用，是非常重要的。

目前常用的xx中能引起肝损害的有以下几类。
　　
　　
　　①金属类xx 如锑、汞、砷等。
　　
　　
　　②xxxx药 如乙醚、氯仿、xx、冬眠灵、巴比妥类安眠药，以及苯妥英钠等抗xx药。
　　
　　
　　③解热镇痛药 如保太松、复方阿斯匹林、扑热息痛及xx痛等。
　　
　　
　　④xxxx 如磺胺类、呋喃类、四环素、氯霉素、红霉素、氨苄青霉素、先锋霉素等。
　　
　　
　　⑤抗结核药 如异菸肼、对氨水杨酸钠、利福平等。
　　
　　
　　⑥其他 如驱虫药、xx药、xx药(如双氢克尿塞、xx酸等)。

现实生活中对肝脏有威胁的因素有很多，如食品添加剂、农药、重金属、霉菌毒素、N-亚硝基化合物、xx、酒精、毒蕈毒素、核辐射等，这些都会给肝脏带来伤害。

以xx为例，会损害肝脏的xx很普遍，其中以四环素族xx素中金霉素的毒性最强，四环素次之，其他像土霉素、强力霉素等毒性较弱。肝功能不良者及新生儿要慎用新生霉素。各种磺胺类xx均可引起肝损害，长效制剂更为常见。异烟肼、利福平等抗结核药长期使用，氯仿、氟烷等xx剂的使用都会引起肝损害。氯丙嗪、睾丸酮是两种老资格的伤肝药，发现已久。水杨酸与解热镇痛药也具有对肝细胞的直接毒作用。可引起肝损害的xx还有很多，如甲基多巴、优降宁、某些抗肿瘤药等。因此，服用xx一定要遵医嘱，不要连续大量应用对肝脏有害的xx，用药同时要喝大量的水以减少对肝脏的伤害。

在食物霉菌毒素中，黄曲霉毒素是一种强烈的肝脏毒素，对肝脏有特殊的亲和性及很强的急性毒性甚至致癌性。1974年，印度两个邦200个村庄爆发了因黄曲霉毒素急性中毒引起的中毒性肝炎，因食用霉变的玉米，导致近400人出现发烧、呕吐、厌食、黄疸，腹水、浮肿甚至死亡，在尸检中可见到肝胆管增生。

另外，酒精对肝脏也具有明显的毒性作用，酗酒后可见肝细胞的急性变形，转氨酶上升。酒精造成脂肪肝、酒精性肝炎，过度者甚至会出现肝硬化。