胫骨平台骨折临床路径
(2009年版)
一、胫骨平台骨折临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
{dy}诊断为胫骨平台骨折(ICD-10:S82.10)
行切开复位内固定术(ICD-9-CM-3:79.36)
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《外科学(下册)》(8年制和7年制教材临床医学专用,人民卫生出版社)
1.病史:外伤史。
2.体检有明确体征:患侧膝关节肿胀、疼痛、活动受限。
3.辅助检查:膝关节X线片显示胫骨平台骨折。
(三)xx方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《外科学(下册)》(8年制和7年制教材临床医学专用,人民卫生出版社)
1.明显移位的关节内骨折。
2.无手术禁忌证。
(四)标准住院日为10-28天(部分病人患侧膝关节严重肿胀,需要等待2周方能手术)。
(五)进入路径标准。
1.{dy}诊断必须符合ICD-10:S82.10胫骨平台骨折疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响{dy}诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
3.闭合性胫骨平台骨折。
4.除外病理性骨折。
(六)术前准备0-14天。
1.必须的检查项目:
(1)血常规、尿常规;
(2)肝肾功能、电解质、血糖;
(3)凝血功能;
(4)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(5)膝关节正侧位X线片;
(6)胸片、心电图。
2.根据患者病情可选择:
(1)膝关节三维重建CT,膝关节MRI;
(2)超声心动图、血气分析和肺功能(高龄或既往有心、肺病史者);
(3)有相关疾病者必要时请相关科室会诊。
(七)选择用药。
xxxx:按照《xxxx临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。
(八)手术日为入院第0-14天(急诊手术为入院0天)。
1.xx方式:神经阻滞xx、椎管内xx或全麻。
2.手术方式:切开复位内固定术。
3.手术内植物: 接骨板、螺钉,必要时植骨 。
4.输血:视术中出血情况而定。
(九)术后住院恢复5-14天。
1.必须复查的检查项目:血常规、膝关节正侧位片。
2.必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质、D-Dimer、双下肢深静脉彩超/CTPA。
3.术后处理:
(1)xxxx:按照《xxxx临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行;
(2)术后镇痛:参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》;
(3)术后康复:以主动锻炼为主,被动锻炼为辅。
(十)出院标准。
1.体温正常,常规化验指标无明显异常。
2.伤口愈合良好:引流管拔除,伤口无感染征象(或可在门诊处理的伤口情况),无皮瓣坏死。
3.术后X线片证实复位固定满意。
4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
(十一)变异及原因分析。
1.围手术期并发症:骨筋膜室综合征、深静脉血栓形成、伤口感染等造成住院日延长和费用增加。
2.内科合并症:老年患者常合并基础疾病,如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等,骨折手术可能导致这些疾病加重而需要进一步xx,从而延长xx时间,并增加住院费用。
3.内植物的选择:由于骨折类型不同,使用不同的内固定材料,可能导致住院费用存在差异。
二、胫骨平台骨折临床路径表单
适用对象:{dy}诊断为胫骨平台骨折(ICD-10:S82.10)
行切开复位内固定术(ICD-9-CM-3:79.36)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日10-28天
时间 |
住院第0-1天 |
住院第0-13天 (术前日) |
主 要 诊 疗 工 作 |
□ 询问病史及体格检查 □ 上级医师查房 □ 初步诊断和xx方案 □ 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 □ 开检查、化验单 □ 临时患肢石膏/牵引固定 □ 完成必要的相关科室会诊 |
□ 上级医师查房,术前评估和决定手术方案 □ 完成上级医师查房记录等病历书写 □ 向患者及/或家属交待围术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书(患者本人不能签字时) □ xx医师查房并向患者及/或家属交待xx注意事项并签署xx知情同意书 □ 完成各项术前准备 |
重
点
医
嘱 |
长期医嘱: □ 骨科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患肢石膏/牵引固定 □ 患者既往基础内科疾病用药 临时医嘱: □ 血、尿常规;凝血功能;感染性疾病筛查;肝肾功能、电解质、血糖 □ 胸片、心电图 □ 膝关节正侧位X线片 □ 患侧膝关节CT/三维重建检查、膝关节MRI、超声心动(视患者情况而定) □ 镇痛等对症处理 |
长期医嘱: □ 患肢石膏/牵引固定 临时医嘱: □ 术前医嘱:拟明日在◎神经阻滞xx◎椎管内xx◎全麻下行切开复位内固定/植骨术 □ 术前禁食水 □ 术前xxx皮试 □ 术前留置导尿管 □ 术区备皮 □ 术前灌肠 □ 配血 □ 其他特殊医嘱 |
主要护理 工作 |
□ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □ 防止皮肤压疮护理 □ 观察患者病情变化 □ 心理和生活护理 |
□ 做好备皮等术前准备 □ 提醒患者术前禁食水 □ 术前心理护理 |
病情变异 记录 |
□无 □有,原因: 1. 2. |
□无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 |
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医师 签名 |
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日期 |
住院第0-14天 (手术日) |
住院第1-15天 (术后第1日) |
住院第2-16天 (术后第2日) |
主 要 诊 疗 工 作 |
□ 手术 □ 向患者及或家属交代手术过程概况及术后注意事项 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程 □ 上级医师查房 □ xx医师查房 □ 观察有无术后并发症并做相应处理
|
□ 上级医师查房 □ 完成常规病程记录 □ 观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理
|
□ 上级医师查房 □ 完成病程记录 □ 拔除引流管,伤口换药 □ 指导患者功能锻炼 |
重
点
医
嘱 |
长期医嘱: □ 骨科护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 患肢抬高、制动 □ 留置引流管并记引流量 □ xxx □ 其他特殊医嘱 临时医嘱: □ 今日在◎神经阻滞xx◎椎管内xx◎全麻下行切开复位内固定术 □ 心电监护、吸氧6小时 □ 补液 □ 止吐、镇痛等对症处理 □ 伤口换药(必要时) |
长期医嘱: □ 骨科护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 患肢抬高、制动 □ 留置引流管并记引流量 □ xxx □ 其他特殊医嘱 临时医嘱: □ 伤口换药 □ 镇痛等对症处理 |
长期医嘱: □ 骨科护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 患肢抬高、制动 □ xxx □ 其他特殊医嘱 临时医嘱: □ 复查血常规(必要时) □ 换药,拔引流管 □ 镇痛等对症处理 |
主要 护理 工作 |
□ 观察患者病情变化并及时报告医生 □ 术后心理与生活护理
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□ 观察患者病情并做好引流量等相关记录 □ 术后心理与生活护理 □ 指导患者术后功能锻炼 |
□ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 □ 指导患者术后功能锻炼 |
病情 变异 记录 |
□ 无 □有,原因: 1. 2. |
□ 无 □有,原因: 1. 2. |
□ 无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 |
. |
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医师 签名 |
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日期 |
住院第3-17天 (术后第3日) |
住院第4-18天 (术后第4日) |
术后第5-28日 (术后第5-14日) |
主 要 诊 疗 工 作 |
□ 上级医师查房 □ 完成病程记录 □ 伤口换药(必要时) □ 指导患者功能锻炼 |
□ 上级医师查房 □ 完成病程记录 □ 伤口换药(必要时) □ 指导患者功能锻炼 □ 摄患侧膝关节正侧位片 |
□ 上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况,明确是否出院 □ 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历资料 □ 向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项,如:复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等 |
重
点
医
嘱 |
长期医嘱: □ 骨科护理常规 □ 一/二级护理 □ 饮食 □ 患肢抬高、制动 □ xxx □ 下肢功能锻炼 临时医嘱: □ 伤口换药(必要时) □ 镇痛等对症处理 |
长期医嘱: □ 骨科护理常规 □ 一/二级护理 □ 饮食 □ 患肢抬高、制动 □ 如体温正常,伤口情况良好,无明显xx时可以停止xxxxx □ 下肢功能锻炼 临时医嘱: □ 复查血尿常规、肝肾功能、电解质(必要时) □ 伤口换药(必要时) □ 镇痛等对症处理 |
出院医嘱: □ 出院带药 □ 嘱 日后拆线换药(根据出院时间决定) □ 一月后门诊复查 □ 如有不适,随时来诊 |
主要 护理 工作 |
□ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 □ 指导患者功能锻炼 |
□ 观察患者病情变化 □ 指导患者功能锻炼 □ 心理和生活护理 |
□ 指导患者办理出院手续 □ 出院宣教 |
病情 变异 记录 |
□无 □有,原因: 1. 2. |
□无 □有,原因: 1. 2. |
□无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 |
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医师 签名 |
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