饮食xx 饮食和营养xx是糖尿病xx的重要组成部分，也可以说是所有xx的基础[21， 22]。对饮食和营养不予以足够的重视，2型糖尿病就不可能得到理想的控制。不良的饮食结构和习惯还可能导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖等的出现或加重。 营养xx的原则 控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质。 营养xx的目标 ■ 获得并维持理想的血糖水平 ■ 减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压 ■ 提供均衡营养的膳食 ■ 维持合理体重：超重的患者体重减少的目标是体重在3-6个月期间减轻5%~10%。消瘦的患者应通过均衡的营养计划恢复理想体重，并长期维持理想体重 脂肪 ■ 膳食中由脂肪提供的热量不能超过饮食总热量的30% ■ 饱和脂肪酸的摄入量不要超过饮食总热量的10% ■ 避免或限制下列食物：肥肉，全脂食品，棕榈油，花生油及油炸食品，食物中胆固醇摄入量为<300mg/天 碳水化合物 ■ 膳食中碳水化合物所提供的热量应占总热量的55%-60% ■ 主要成分为复合碳水化合物，尤其是含高纤维的食物如蔬菜，豆类，全麦谷物，燕麦和水果 ■ 蔗糖提供的热量不超过总热量的10% ■ 可以摄入少量的食糖。作为健康食谱的一部分，无热量的甜味剂可以用来替代食糖 ■ 每日进三餐，碳水化合物均匀分配 蛋白质 ■ 蛋白质应提供饮食总热量的15%~20%，有微量白蛋白尿的患者每日摄入蛋白量应限制在0.8~1g/kg体重；有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量宜限制在0.8g/kg体重以下 ■ 富含优质蛋白的食品是鱼、海产品、瘦肉、鸡肉、低脂奶制品、坚果和豆类 饮酒 ■ 限制饮酒量，不超过1~2份标准量/日 （一份标准量为285ml啤酒，375ml生啤，100ml红酒或30ml白酒，约含10g酒精） ■ 酒精可诱发使用磺脲类或胰岛素xx的病人出现低血糖 盐 ■ 食盐摄入量限制在每天6g以内，尤其是高血压病人 ■ 限制摄入含盐量高的食物，例如加工食品，调味酱等。尽量选择含盐量低的食品 体力活动 体力活动在2型糖尿病的管理中占有重要的地位。运动增加胰岛素敏感性，可以改善血糖控制，有利于减轻体重[23]。糖尿病患者如果能坚持规律的运动12-14年可以显著降低死亡率[24， 25] ■ 运动频率和时间为每周至少150分钟 ■ 中等强度的体力活动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动 ■ 较强体力活动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、上坡骑车 ■ 每周{zh0}进行2次肌肉运动如举重训练，训练时阻力为轻或中度[26] ■ 运动项目要和病人的年龄、社会、经济、文化背景及体质相适应 ■ 养成健康的生活习惯，将有益的体力活动融入到日常生活中 ■ 活动量大或激烈活动时应建议糖尿病病人调整食物及xx，以免发生低血糖 戒烟 吸烟有害健康，尤其对有大血管病变高度危险的2型糖尿病患者。应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟，这是生活方式干预的重要内容之一。 口服降糖xx 高血糖的xxxx多基于2型糖尿病的两个主要异常病理生理改变——胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损［14， 27］。口服降糖xx根据作用机制的不同，可以分为促胰岛素分泌剂（磺脲类和格列奈类）和非促胰岛素分泌剂（双胍类、噻唑烷二酮类和α-糖苷酶抑制剂）。磺脲类xx和格列奈类xx直接刺激胰岛素分泌；噻唑烷二酮类xx可改善胰岛素抵抗；双胍类xx主要减少肝脏葡萄糖的输出；α-糖苷酶抑制剂主要延缓碳水化合物在肠道内的吸收［28-31］。 由于不同种类口服降糖药作用的环节不同，在临床上常常需要口服药联合xx。 饮食和运动是控制2型糖尿病高血糖的基本措施，如患者有典型的症状或有严重的高血糖，饮食和生活方式改变很难使血糖控制达标，应及时采用xxxx。 双胍类xx 目前临床上使用的双胍类xx主要是盐酸二甲双胍。双胍类xx主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出而降低血糖，许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐二甲双胍作为超重和肥胖2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药，有些指南还推荐为非肥胖2型糖尿病患者的一线用药。临床试验显示，二甲双胍可以使HbA1c下降1%-2%，UKPDS亚组试验显示可以减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率[32]。此外，双胍类xx还可以防止或延缓糖耐量异常向糖尿病的进展[33]。单独使用二甲双胍类xx不导致低血糖，并有使体重下降的趋势，但常常引起胃肠道不适等副作用，二甲双胍与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性。双胍类xx罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒。因此，双胍类xx禁用于肾功能不全（血肌酐水平男性>1.5mg/dL，女性>1.4mg/dL或肾小球滤过率<60ml/min/1.73m2）、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者。在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍。 磺脲类xx 磺脲类xx属于促胰岛素分泌剂，主要药理作用是刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平。临床试验显示，磺脲类xx可以使HbA1c降低1%-2%，是目前许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药。目前在我国上市的磺脲类xx主要为格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲。磺脲类xx如果使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者，磺脲类xx还可以导致体重增加。有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。患者依从性差时，建议服用每天一次的磺脲类xx。 噻唑烷二酮类xx 噻唑烷二酮类xx主要通过促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性。目前在我国上市的主要有马来酸罗格列酮和盐酸吡格列酮。临床试验显示，噻唑烷二酮类xx可以使HbA1c下降1%-1.5%，马来酸罗格列酮可防止或延缓IGT进展为糖尿病。噻唑烷二酮类xx是许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药之一。 体重增加和水肿是噻唑烷二酮类xx的常见副作用。这种副作用在与胰岛素联合使用时表现更加明显。由于存在体液潴留的不良反应，已经有潜在心衰危险的患者应用该xx可以导致心衰加重。噻唑烷二酮类xx单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加发生低血糖的风险。 在使用噻唑烷二酮类xx之前应检查肝功能并在使用过程中注意肝功能的监测。有活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限2.5倍的患者禁用本类xx。有关评价噻唑烷二酮类xx对心血管系统影响的临床试验正在进行中。近期研究提示此类xx可能增加女性患者骨折的风险[34]。 α-糖苷酶抑制剂 作用机制为抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，并通过对餐后糖负荷的改善而改善空腹血糖，适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。国内上市的α-糖苷酶抑制剂有阿卡波糖和伏格列波糖。α-糖苷酶抑制剂可使HbAlc下降0.5%~0.8%，不增加体重，并且有使体重下降的趋势，可与磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类或胰岛素合用。 α-糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应。服药时从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。单独服用本类xx通常不会发生低血糖；合用α-糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，xx时需使用葡萄糖，牛奶或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。 临床研究显示阿卡波糖可防止或延缓IGT进展为2型糖尿病，STOP-NIDDM次级终点分析显示可能降低糖耐量异常者发生心血管疾病的风险[35，36]。 格列奈类xx 为非磺脲类的胰岛素促泌剂，我国上市的有瑞格列奈和那格列奈。本类xx通过刺激胰岛素的早期分泌有效降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，可降低HbA1c 1.0%~1.5%。此类xx需在餐前即刻服用，可单独使用或与其它降糖xx联合应用（磺脲类除外）[37]。 格列奈类xx可引发低血糖，但低血糖的发生频率和程度较磺脲类xx轻[38]。 胰岛素xx 概述 胰岛素xx是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命，也必须使用胰岛素xx才能控制高血糖。2型糖尿病患者虽然不需要胰岛素来维持生命，但由于口服降糖药的失效和出现口服xx使用的禁忌症时，仍需要使用胰岛素控制高血糖，以减少糖尿病急、慢性并发症发生的危险。在某些时候，尤其是病程较长时，胰岛素xx可能会变成{zj0}的、甚至是必需的保持血糖控制的措施[14， 39-41]。 开始胰岛素xx后应该继续坚持生活方式干预，并加强对患者的宣教，鼓励和指导患者进行自我血糖监测，以便于胰岛素剂量调整和预防低血糖的发生。所有开始胰岛素xx的患者都应该接受低血糖危险因素、症状和自救措施的教育。 理想的胰岛素xx应该接近生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。理想的基础胰岛素的作用应该能覆盖全天24小时，无明显峰值，避免空腹和餐前低血糖。餐时胰岛素注射后能在进餐后30分钟左右达到峰值，从而通过抑制肝糖输出和促进葡萄糖的利用以降低餐后高血糖。此外，理想的餐时胰岛素还能在血糖下降到正常水平时其作用降至基础水平，避免下餐前出现低血糖。 胰岛素根据其来源和化学结构可分为动物胰岛素，人胰岛素和胰岛素类似物[42， 43]。胰岛素根据其作用特点可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素。临床试验证明，胰岛素类似物在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面优于动物胰岛素和人胰岛素[44， 45]。（详见附录2） 胰岛素的起始xx： ■ 1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素xx，而且需终生胰岛素替代xx ■ 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合xx的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服xx和胰岛素的联合xx。一般经过{zd0}剂量口服降糖药xx后糖基化血红蛋白（HbA1c）仍大于7.0%时，就应该启动胰岛素xx。口服降糖药可以保留。当仅使用基础胰岛素xx时，不必停用胰岛素促分泌剂[46] ■ 对新诊断的并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线xxxx ■ 在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素xx 胰岛素的起始xx中基础胰岛素的使用 ■ 基础胰岛素包括中效和长效胰岛素。一般情况下，基础胰岛素是口服xx失效时实施口服药和胰岛素联合xx的{sx}用药 ■ 使用方法：继续口服降糖xxxx，联合中效或长效胰岛素睡前注射。起始剂量为0.2 单位/公斤体重。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-4天调整一次，根据血糖的水平每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标 ■ 如白天血糖不达标，可改为每天多次注射 预混胰岛素的使用 ■ 在饮食、运动和口服降糖药xx的基础上，HbA1c较高的2型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始xx，但胰岛素促泌剂应停用[47， 48] ■ 1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素2-3次/天注射 ■ 使用方法：起始的胰岛素剂量一般为0.4-0.6 U/kg体重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标 多次胰岛素注射xx（胰岛素强化xx） ■ 在基础胰岛素和口服xx联合xx后餐后血糖控制欠佳或者需要进餐时间灵活的患者应该进行每日多次胰岛素注射（餐时+基础胰岛素）[49] ■ 在预混胰岛素xx的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者，需进行多次胰岛素注射 ■ 使用方法：根据空腹血糖和三餐后血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标 特殊情况下胰岛素的应用： ■ 初诊糖尿病患者的高血糖： 对于血糖较高的初发2型糖尿病患者，由于口服xx很难使血糖得到满意的控制，而高血糖毒性的迅速缓解可以部分减轻胰岛素抵抗和逆转β细胞功能，故新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化xx。方案可以选择各种胰岛素强化xx方案。如多次皮下注射、胰岛素泵注射等。应注意加强血糖的监测，及时调整胰岛素剂量，使各点血糖在最短时间接近正常，同时尽量减少低血糖的发生。 ■ 围手术期（见相关章节） ■ 感染（见相关章节） ■ 妊娠（见相关章节） 胰岛素注射装置 ■ 可以根据个人需要和经济状况选择使用胰岛素注射笔（胰岛素笔或者特充装置）、胰岛素注射器和胰岛素泵。 （一） 妊娠期糖尿病的筛查50 妊娠糖尿病（GDM）和糖尿病合并妊娠 在糖尿病诊断之后妊娠者为糖尿病合并妊娠；在妊娠期间首次发现的糖耐量受损或糖尿病称为妊娠糖尿病。妊娠期间高血糖的主要危害为增加新生儿畸形、巨大儿（增加母、婴在分娩时发生合并症与创伤的危险）和新生儿低血糖发生的危险性。一般来讲，糖尿病患者合并妊娠时血糖水平波动较大，血糖较难控制，绝大多数患者需要使用胰岛素控制血糖。相反，妊娠糖尿病患者的血糖波动相对较轻，血糖容易控制，多数患者可通过严格的饮食计划和运动使血糖得到满意控制，仅部分患者需要使用胰岛素控制血糖[27， 50]。 1. 有高度糖尿病危险的妊娠妇女：曾经有GDM肥胖（特别是腹型肥胖）或有糖尿病家族史者应尽早监测血糖，如果FPG≥7.0mmol/L（126mg/dL）及/或随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/dL）应在2周内重复测定 2. 所有妊娠妇女应在妊娠24～28周采取以下两种方法之一测定血糖： a）一步法：进行75克OGTT检测 b）两步法：先行50克OGTT，服糖后1小时血糖高于7.2mmol/L（130mg/dL）者进行75克OGTT 表8 2个以上时间点值高于上述标准可确定诊断 |
