北京大学第三医院
临床意义1. 心血管外科、矫形外科、移植外科、神经外科、肝胆外科及创伤急诊手术广泛开展,手术期间失血和输血问题突出. 全国每年用血量600—800吨 北京市每年采血60吨2. 我国乙肝病毒感染者1.2亿左右, 北京地区献血者中乙肝病毒感染者20% 我国输异体血后肝炎发生10—20% 个别地区和医院可高达60—70%
3. 很多病毒(巨细胞病毒、肝炎病毒、艾滋病病毒、雅克氏病毒)和疟疾、梅毒、黑热病等都可经输血途径传播 我国HIV感染者2002年6月统计为100万,每年将以10%速度上升
4. 施行出血较多的大型手术时,血液大量流失(500—2000ml以上),若不回收,造成很大浪费 以上四点,表明积极开展"自体血液回输技术"的社会意义和医疗价值都很大
异体输血并发症
急性或迟发的溶血反应(hemolytic reaction)同种异体免疫反应(alloimmuni reaction)过敏反应(allergic reaction)发热反应(febrile reaction)传染疾病:肝炎、艾滋病、梅毒、疟疾、黑热病等
自体血液回输 优点
避免同种异体血液输注的并发症解决特殊血型(如RH阴性)的供血和不接受异体输血宗教信仰者的供血解决血源短缺,保存血液资源
自体血液输注形式
术前血液储存 Preoperative blood donation急性等容量血液稀释 Acute normovolemic hemodilution术中和术后血液回收 Intraoperative and Postoperative blood recovery (blood salvage)
回收式自体输血
按回输时间分为:术中回收式自体输血 术后回收式自体输血 外伤回收式自体输血按处理方式可分为:非洗涤回收式自体输血洗涤回收式自体输血
自体血液回输的历史
Lock wood CD. 1917 American literature首次报告1931-1970 散在的报告 用于血胸患者1966年Symbas 做了系列的临床和实验 研究1966-1978年有400例以上创伤性血胸病 人实施了"自体血回输技术"
Dyer RH 1966在Am J Surg.首次报告使用器械操作于术中进行自体血回收和回输.Wilson JD 1969年报告,在经尿道前列腺切除的病人利用离心碗冲洗、分离、浓缩红细胞并进行自体回输.
{dy}台可用于术中血液回收和回输的设备是由Bentley Laboratories注册,它利用了De Bakey-type roller pump和心脏手术的一次性储血罐. 早期临床实验由Klebanoff G 在1970年完成.报告于Am.J Surg.120:351. 1970
美国xx杂志首次报告是1975年由Stehling LC. 报告,共计71例病人,手术平均获得4000ml再输入的血液.储血罐用3单位/毫升肝素的晶体液予充,病人全身抗凝系统未受影响.Anesthesiology 43:337.1975
自此,证实在选择性或急性腹部、胸部钝器伤、穿透伤病人和其它胸腹部手术病人,都可以应用此技术. 虽然仪器装置了xx气泡和气泡报警装置,但仍有气栓发生.
直至1974年由Haemonetics Corporation引入一种在回输前采集、洗涤、浓缩红细胞的系统:"Cell Saver" 二年后,有廉价的滤罐收集系统问世,此后,各种一次性血液收集和回输系统问世服务于术中和术后血液采集、洗涤、浓缩和回输,甚至发展到可在手术室采集富有血小板的血浆(Platelet-rich plasma PRP)
Cell Washing
处理后血的特性Characteristics of processed blood
HCT 依机器特性不同,在50-60%之间. 携氧特性和存活特性: 2,3二磷酸甘油酯 2,3-diphosphogly cerate 浓度常用于检测红细胞功能.Baele PL报告,处理血中其水平持续高于异体血.Transfus. Sci 15:455.1994
在心脏、脊柱和主动脉外科手术时,用51Cr标记回收血球,研究其生存情况.表明生存时间与输注的异体红细胞相当. 处理RBC的PH呈碱性,钾、钠水平正常.Br. J Surg 78:1472.1991
回收血中血浆Hb水平在心脏外科达400mg/dl,而在矫形外科则会更高,经充分洗涤后,可xx游离血红蛋白90%以上.Yawn DH Lab Med 25:626 1994
按照自体血液采集、洗涤、浓缩、回输系统设计的要求,大部分白血球、血小板、活性凝血因子、游离血红蛋白、细胞碎片和其它碎片,均在洗涤后排入废液袋中.但残留白细胞和血小板均可见于洗涤完的血中.其功能和意义则尚不能确定.Perttila J. Acta Anessh. Scand 39:445.1995
{dy}阶段:收集Collection phase 血液伴随抗凝剂吸引进入储血罐,真空吸引不能超过150mmHg.以免红细胞在吸取过程中遭遇过强的剪切力变形破坏,使游离血红蛋白水平上升,产生溶血和影响回收率.
第二阶段:清洗 Washing phase 收集的血液泵入——处理血液的容器内,经旋转、离心,细胞(红血球、白血球、血小板)和其它手术碎片(骨片、其它比重大于水的物体)离心浓缩于处理容器内而较轻的物质(血浆、凝血因子、冲洗液、游离血红蛋白)则从处理容器中溢出排入废液袋中.
当容器中充满红细胞时,则开始清洗.细胞被盐水清洗处理,白细胞、血小板、游离血红蛋白等被反复稀释和排出,最终容器停止离心处理,红血球被泵入输血袋中.
"回收血综合征机理的初步探讨"一文研究结果表明:回收血内活化血小板和活化血小板粘附的白细胞含量(%)均高于体内血,细胞碎片含量(%)与体内血无差异.中山二院 宫利 钟亮 2002年
"颅脑手术术野回收血液质量的研究"一文表明1.HCT 50%± Plt.WBC明显↓、K+ Na+ Cl化物正常、游离Hb明显↓.2.负压吸引条件下,储血罐滤芯不能保证大于设计最小孔径的微粒不被滤过.3.洗涤后仍可见骨屑和 > 40um微粒,应用Pall40SQ微聚体滤器后,则未见> 40um微粒.天坛医院 梁辉 王保国
在回收而尚未洗涤处理的血中可检测出:肿瘤坏死因子α(Tumor necrosis factor),它是由于刺激单核细胞而产生的一种细胞素(Cytokine).血浆弹性蛋白酶(Plasma elastase)据研究它与ARDS发病机理有关.充分洗涤可xx上述两种物质.
常用于心外科分析残留肝素量的ACT(activated clotting time)检测并不能用于检测洗涤RBCs中的肝素残留情况是因为参与ACT检测的凝结旦白(coagulation proteins)和抗纤维旦白酶III(antithrombin III)均在洗涤过程中xx.洗涤处理后的RBCs不含明显临床意义的肝素.Louser P G.Anestheiology 87:719.1997
羊水(amniotic fluid)污染血中的组织因子可通过洗涤去除. 儿茶酚胺并不能在洗涤处理过程中移除,有报告见于嗜铬细胞瘤外科手术时,当输注回收血时可见明显的血压升高现象.Rice MJ Anesttosiology 67:1017.1987 Bernsein HH Anesth. Analg.85:831.1997
检测D—二聚体(D-dimer)水平可以作为凝血和纤维旦白溶解系统xx和存在血纤维旦白降解过程的指标,有研究报告表明未洗涤的回收血中D—二聚体水平增加85倍,但充分洗涤后的回输血中其水平正常.Lawrence-Brown MMD.Aust NZJ Surg 59:67.1999
并发症 Complications 应用血液回收处理系统可能存在的并发症包括: 空气和脂肪栓塞 肺功能障碍 凝血病 Coagulopathy 肾功能障碍 脓毒症 恶性肿瘤细胞播散
按照常规进行操作,气栓是非常罕见的,有报告在127000例血液回收过程中,致死性气栓(fatal air embolism)发生率为1:30000—-1:38000 所有发生病例都是操作者偏离常规,缺乏警惕和必要知识,并都发生于加压输注回收血液时. 因此,回收血在清洗后必先注入储血袋后方能输注,并应避免加压输注.Linden JV Anesthe.Analg 84:422.1997
虽然回收血,特别是收集于矫形骨科手术过程的血含有明显脂肪微粒,但经洗涤后输注,尚无文献报告本技术会伴随脂肪栓塞. 虽然输注血中可能含有白血球、血小板和其它组织碎片,但目前在成千上万的再输注病例中,亦尚未见肺功能不利影响的报告.
由于采集血液过程中负压吸引过高和使用吸引器等设备,均可能产生RBCS溶解.Kasper SM报告二例自体血回输后需行透析(dialysis)的肾功能不全报告,分析二例均系真空负压水平过高和回收血清洗不充分的影响所致.Kaspersm. Transfusion 37:829.1997
虽然实验研究表明当负压真空水平达300mmHg,使用时也缺乏过度溶血(excessive hemolysis)的证据,但是大部分xxxx使用时,{zd0}真空负压水平应控制在100-150mmHg.
有文献报告推荐使用可xx调节真空压力的吸引装置,可根据需要随时调整压力.另外,负压吸引时血液伴随有空气的吸引,较高负压更易引起溶血现象,在矫形外科手术尤其多见.作者推荐此时要充分洗涤,直至洗涤流出废液清亮为止.Gregoretti S Transfusion 36:57 1996
Murray DJ 报告二例在脊柱外科手术时回输处理血后发生DIC(disseminated intiavascular coagulation).经分析认为凝血病的发生可能与整个手术过程中使用负压吸引真空水平一直在300mmHg有关.
另外,洗涤后的回输血排除了凝固蛋白(coagulation proteins)和功能性血小板.因此,Horst HM强调输注洗涤后RBCS超过15个单位时,必须投用血小板和鲜冻血浆,以免病人发生凝血病.
中山医一院黄文起等在"原位肝移植术中血液保护"一文中表明在一组平均失血3152±1635ml病人中,回收血2662±1135ml,洗涤后得回输红细胞悬液1310±710ml.本组病人使用库血量明显减少.同时强调:大量输注回收血时,应注意补充血浆、凝血因子.2002
当采集的回输血来自污染创面或有可能被污染时,能否在洗涤后回输使用,一直存在某些争议,应细致予以评价. 活体研究表明,细胞洗涤可减少xx数量,但不能xx移除所有的xx.
Ozmen V 1992年报告表明一组创伤病人获得回输的血系来自于污染伤口,(血培养可能呈阳性)其伤口感染率与相同创伤而未应用自体血回输技术组病人相同.Ozmen V J trauma 32:36.1992
有人对心脏外科,肝移植外科和髋关节成型术手术时回收血进行xx学和内毒素分析研究,都有不同程度的阳性结果,但xx数目极少,以致对预防性应用xx素的病人无明显临床意义. Bland LA J.Thorac Cardiovasc Sura 103:582.1992 Wollinsky KH Acta Orthop Scand 68:225.1997
术中有肿瘤细胞存在时,从传统意义上来讲,是术中应用血液回输技术的相对禁忌症.应用人肿瘤细胞的实验研究表明,肿瘤细胞可残留在洗涤后的红细胞悬浮液中. 近期有报告认为应用第三代白细胞滤器(Third-generation leukocqte-reduction filter)可以移除肿瘤细胞.
因此,自体血回输技术能否应用于肿瘤外科目前尚存在争论,大部分医疗中心目前不使用该技术于肿瘤切除手术的患者. 某些医疗中心在膀胱肿瘤切除病例追踪研究发现,使用和不用该技术组远期复发率无差别.因此主张在根治性膀胱切除、肾切除、前列腺切除等手术中应用自体血回输技术.Edelman MJ urology 47:179.1991 Park KI J urol 157:1777.1997
泌尿外科自体血采集回输的另外一问题是血液受到尿液污染,但洗涤后浓缩红细胞悬浮液分析表明尿液成分可以xxxx. 泌尿外科手术病人计划使用自体血回输技术时,术前必须控制尿路xx感染.
应用局部止血剂,诸如凝血酶(thrombin)和微纤胶原蛋白(Avitene)的血液,不能回收洗涤后回输. 研究表明无论是白细胞滤器,还是20μm微聚体滤器仅能移除97% Avitene中形成血栓微粒(thrombogenic Particles)Orr MD Ann Thorac Surg 57:1007.1994
创面或伤口用不允许肠道外使用的xx素冲洗或应用双甲基丙烯酸树脂(methylmethacrylate)冲洗后,若需应用自体血回输技术,事先必须大量冲洗使用上述药品的伤口.
谢谢
