ＲＡxx的最终目标是防止和控制关节破坏，阻止功能丧失及减少疼痛。图１总结了ＲＡxx的途径。xx开始时要向病人进行有关疾病的教育，为控制症状，可适当选用非类固醇类xx药 ＮＳＡＩＤｓ 、关节注射糖皮质xx、并用或单用小剂量泼尼松。大多数新近诊断为ＲＡ的病人应该在明确诊断３个月内开始改善病情的抗风湿xx ＤＭＡＲＤｓ xx。ＲＡ常用的ＤＭＡＲＤｓ见表２。

     因为ＤＭＡＲＤｓ作用主要是改善病情，而并非xxＲＡ，所以ＲＡ的xx将是一个不断反复的过程。患者应该定期随诊，评估疾病活动情况以及xx效果。在使用ＤＭＡＲＤｓxx期间出现病情反复发作、不可接受的疾病活动 如在接受{zd0}强度的xx方案３个月后病情仍进行性发展 、或关节进行性的破坏，则须考虑对原xx方案进行调整。如果病情活动xx于一个或少数几个关节，局部注射糖皮质xx可能有效。对于病情严重的患者，须尽早全身使用糖皮质xx，或可在短期内加大剂量。终末期关节破坏导致的难以忍受的关节疼痛或由于关节解剖结构显著改变而导致的功能受限，可行外科整形手术xx。

     经过足疗程单独或联合使用ＤＭＡＲＤｓxx后病情仍在进展，提示病情顽固。ＲＡ最终xx目标是达到病情xx缓解，xx缓解的定义如下：①炎症性xxx消失 并非机械性xxx ；②无晨僵；③无疲劳；④关节检查中未发现滑膜炎；⑤影像学资料不提示骨关节进行性破坏；⑥血沉 ＥＳＲ 及Ｃ－反应蛋白 ＣＲＰ 水平正常。如病情不能xx缓解，则应控制疾病的活动性尽可能地减轻患者的关节疼痛、维持从事日常活动的能力和改善生活质量。缓解疼痛的xx中要避免xx性止痛xx的依赖。

     ＲＡ患者的初始评估

     ＲＡ患者的初始评估应记录疾病活动的症状、功能状态、疾病活动的客观证据 如由触痛及肿胀关节计数评定的滑膜炎、ＥＳＲ及ＣＲＰ水平 、机械性关节损害 如：运动功能丧失、骨摩擦音、关节不固定、关节对线不良以及关节畸形 、关节外疾病的表现以及影像学破坏的表现 表１ 。医师和病人对于疾病活动情况的整体评估采用视觉模拟量表对病人的疼痛、功能或生活质量进行评估，这些参数在疾病的xx过程中非常有意义。这些基础资料在很大程度上方便了疾病进展和xx效果的评估。基础实验室评估 表１ 包括全血细胞计数、类风湿因子 ＲＦ 、ＥＳＲ和ＣＲＰ的测定，以及双手、双足及其它受累关节的影像学基础资料。

     xx方案的选择有赖于对预后进行的评估。以下情况提示预后不佳：发病年龄早、高滴度ＲＦ、ＥＳＲ增高、肿胀关节数＞２０个。此外，ＲＡ的关节外表现，如类风湿结节、干燥综合征、表层巩膜炎和巩膜炎、间质性肺疾病、心包受累、系统性血管炎，以及Ｆｅｌｔｙ’ｓ综合征，都提示预后不良。

     ＲＡ疾病活动性评估

     医师应对每一个随诊的ＲＡ患者进行病情活动性评估 表３ 。炎性关节疾病的症状包括晨僵时间和疲劳时间的延长、关节检查发现活动性滑膜炎提示病情活动，应考虑更换xx方案。需定期监测ＥＳＲ和ＣＲＰ水平，检查关节功能状态，以及进行受累关节的影像学检查。关节功能状态的评定可通过问卷的形式进行，如关节炎影响健康程度问卷 ＡＩＭＳ 和健康状况评估问卷 ＨＡＱ 。

     ＡＣＲ制定了ＲＡ的病情改善及临床缓解的标准。这些标准已应用于临床试验的预后评估，但尚未广泛应用于临床xx。临床改善２０％的ＡＣＲ标准 ＡＣＲ２０ 要求肿胀及触痛关节计数改善达２０％，且下列５个参数中有３个改善达２０％：病人的整体评估、医师的整体评估、病人对疼痛程度评估、功能丧失的程度、急性期反应物的水平。这些标准被扩展用于５０％及７０％ ＡＣＲ５０，ＡＣＲ７０标准 临床改善评估。也有应用包括Ｐａｕｌｕｓ标准在内的其他标准进行临床评估。最近，影像学的进展 如Ｓｈａｒｐ评分 也被用于评估预后。

     ＲＡ的xx

     一、 ＲＡ的非xxxx

     非xxxx是指对患者进行健康教育，使患者积极参与制订xx方案。指导其如何保护关节、如何保持体能、如何进行适度的关节运动以及增力训练等。

     二、 ＲＡ的xxxx

     xxＲＡ的xx通常包括ＮＳＡＩＤｓ、ＤＭＡＲＤｓ和（或）糖皮质xx，使用剂量及作用时间见表２。

     １． ＮＳＡＩＤｓ是xxＲＡ的基本xx，这类xx虽具有止痛和xx的特性从而可减轻关节疼痛和肿胀，但不能改变疾病进程或阻止关节破坏，因此不能单独用于ＲＡ的xx。

     ＮＳＡＩＤｓ通过抑制剂环氧化物酶的异构体，即ＣＯＸ－１和（／或）ＣＯＸ－２来抑制前列腺素的产生。有资料表明选择性的ＣＯＸ－２抑制剂同非选择性的ＮＳＡＩＤｓ相比，能显著地降低严重胃肠道不良反应的发生率，但其疗效并不比非选择性的ＮＳＡＩＤｓ高，且费用高于传统ＮＳＡＩＤｓ。

     同样使用ＮＳＡＩＤｓxx，ＲＡ患者发生严重并发症的几率是骨关节炎患者的两倍。 导致ＮＳＡＩＤｓ相关胃十二指肠溃疡的危险因素有高龄 ＞７５岁 、溃疡史、合并使用类固醇xx或抗凝药、ＮＳＡＩＤｓ剂量过大、联合使用多种ＮＳＡＩＤｓ，或者有严重的潜在疾病。对具有发生严重胃肠不良反应危险因素的患者，在使用ＮＳＡＩＤｓ时可考虑采取以下方法：使用小剂量泼尼松代替ＮＳＡＩＤｓ、用去乙酰基的水杨酸xx、用高选择性的ＣＯＸ－２抑制剂，或使用ＮＳＡＩＤｓ与胃黏膜保护药的联合制剂。但并不推荐常规应用Ｈ２受体拮抗剂防止xxxx或ＮＳＡＩＤｓ导致的胃肠疾患。临床试验表明，使用选择性ＣＯＸ－２组病人的胃肠事件显著降低，但有出现心血管事件的危险性。为降低心血管事件发生的危险，在使用选择性ＣＯＸ－２抑制剂时，应同时加服抗血小板聚集xx如小剂量阿司匹林。

     ２． ＤＭＡＲＤｓ 所有的ＲＡ患者都应考虑接受ＤＭＡＲＤｓxx。任何确诊为ＲＡ 的患者，如果具有进行性的关节疼痛、明显的晨僵或疲劳、活动性滑膜炎、ＥＳＲ和ＣＲＰ持续高水平、或影像学表现关节损害，不论使用ＮＳＡＩＤｓ是否能充分缓解症状，都应在确诊后３个月之内开始ＤＭＡＲＤｓxx。对于任何存在持续性滑膜炎以及关节破坏而未xx的患者，都应即刻开始ＤＭＡＲＤｓxx以防止和减缓进一步破坏。

     常用于ＲＡ的ＤＭＡＲＤｓ包括羟基氯喹 ＨＣＱ 、柳氮磺胺吡啶 ＳＳＺ 、甲氨蝶呤 ＭＴＸ 、来氟米特、ｅｔａｎｅｒｃｅｐｔ和ｉｎｆｌｉｘｉｍａｂ 详见表２ 。较少使用的ＤＭＡＲＤｓ有硫唑嘌呤 ＡＺＡ 、Ｄ－青霉胺 Ｄ－Ｐｅｎ 、金盐，美满霉素以及环孢霉素。基于对xx的安全性、方便性以及费用的考虑，许多风湿病医师{sx}ＨＣＱ和ＳＳＺ，但对于病情明显活动或提示预后不良的患者，推荐使用ＭＴＸ或联合用药。对于使用ＭＴＸ有相对禁忌以及由于疗效不佳 其剂量已达２５ ｍｇ／周 或不能耐受的ＲＡ患者，推荐使用生物制剂或其他ＤＭＡＲＤｓ，可单独或联合使用。育龄妇女使用ＤＭＡＲＤｓ时必须采取有效的避孕措施，计划怀孕期间或哺乳时须调整xx方案。

     １ ＨＣＱ和ＳＳＺ 研究证实ＨＣＱ和ＳＳＺ能有效改善症状，尤其对于早期、病情较轻的患者。ＨＣＱ不能减缓影像学方面的破坏，但早期使用可显著影响患者的长期预后。ＨＣＱ通常耐受良好，不需要定期进行实验室监测，但患者需要定期进行眼科检查以早期发现可逆的视网膜损害，超过６ ｍｇ／ｋｇ的剂量将增加视网膜的损害。ＨＣＱ起效时间通常是１～６个月。

     ＳＳＺ起效比ＨＣＱ更快，有时可在开始xx１个月后即起效， 并可减缓ＲＡ的影像学进展的速度。ＳＳＺ通常耐受性良好，但有较多的副作用，包括恶心、腹部不适、偶见白细胞减少。若xx４个月仍未见效，应考虑换药。

     ２ ＭＴＸ 许多风湿病专家选择ＭＴＸ作为ＲＡ的ＤＭＡＲＤ初始xx。随机临床试验已明确了ＭＴＸxxＲＡ的有效性，尤其是对那些病情较重的患者。ＭＴＸ被用作评价新的ＤＭＡＲＤｓ疗效的参照标准。有超过５０％的患者连续服用ＭＴＸ超过３年，这比其他任何ＤＭＡＲＤ的使用时间都长。ＲＡ患者停用ＭＴＸxx更多地是因为副作用而非疗效不佳。服用叶酸或合并使用四氢叶酸xx可以降低口腔炎、呕吐、腹泻以及脱发等不良反应，而不会明显降低ＭＴＸ的疗效。肝酶升高是ＭＴＸ最常见的不良反应，必须监测肝功能。其他少见的不良反应包括肺毒性、潜在的致畸作用等。使用ＭＴＸ的相对禁忌证包括已经存在的肝病、肾损伤、严重的肺部疾患以及酗酒。

     ３ 来氟米特 几项随机对照试验表明，来氟米特可以替代ＭＴＸ作为单剂xx的xx，尤其是对那些不能耐受ＭＴＸ或使用ＭＴＸ疗效不明显的患者。来氟米特控制病情活动及取得影像学改善的效果等同于相应剂量的ＭＴＸ。如果全剂量的ＭＴＸ疗效不满意，联合使用来氟米特可增强疗效。５％使用来氟米特和６０％以上联合使用ＭＴＸ和来氟米特的患者可出现肝酶升高。由于肠肝循环在来氟米特的代谢中起重要作用，故其半衰期很长。如不以消胆胺树脂作为清洗方案，该药的xx期将长达两年。来氟米特有潜在的致畸作用，故服用来氟米特而又准备怀孕的妇女必须停药并在试图怀孕之前进行考来烯胺消胆胺清洗。梗阻性胆道疾病、肝病、病毒性肝炎、严重免疫缺陷、妊娠和正在服用利福平 可增加来氟米特的血清浓度 的患者都应禁用来氟米特。

     ４ 环孢素 环孢素单剂xx有效，其短期疗效类似于Ｄ－Ｐｅｎ。但环孢素的毒副作用限制了它的使用，尤其是高血压和剂量依赖性的肾功能损害。许多xx能增加环孢素的血清水平从而增加其肾毒性。因此，环孢素主要限于xx难治性ＲＡ。

     ５ 四环素类 最近通过随机、双盲、安慰剂对照试验证实米诺环素能改善ＲＡ的临床指标。且其中一项试验证实其能改善ＲＡ的长期预后，并能减轻ＨＬＡ－ＤＲ４阳性组ＲＡ患者的影像学进展。米诺环素xxＲＡ的确切作用有待于进一步研究。

     ６ 其他ＤＭＡＲＤｓ 嘌呤类似物ＡＺＡ、Ｄ－Ｐｅｎ、金制剂等也能控制ＲＡ病情，但因使用不便，或因毒副作用而在临床上较少使用。

     ＤＭＡＲＤＳ联合xx 简单使用一种ＤＭＡＲＤｓ常不能满意地控制临床症状并阻止病情进展，因此人们越来越多地选用ＤＭＡＲＤｓ联合xx。对于如何开始联合xx仍存在争议，一种意见是对病情持续活动而单剂xx无效的患者采用连续的“上台阶”方案；另一种意见是疾病早期即开始联合xx，在病情取得满意控制后开始减药的“下台阶”方案。早期开放试验显示多种ＤＭＡＲＤｓ联合xx的结果前景喜人，但也有报道xx间协同作用无增加而副作用增加以及由于联合xx中单一xx的剂量小于其{zj0}xx剂量，故联合xx作用并不优于单独使用一种ＤＭＡＲＤ。

     环孢素和ＭＴＸ联合应用较单用ＭＴＸ有效，但长期随诊发现此方案有高血压和肌酐水平升高的副作用。一项随机对照临床试验显示ＭＴＸ、ＨＣＱ和ＳＳＺ三联xx，其疗效显著高于单用ＭＴＸ和ＨＣＱ与ＳＳＺ联用，且副作用并不增加。

     最近一项随机对照试验采用“下台阶”方案，比较单用ＳＳＺ和ＳＳＺ＋ＭＴＸ＋泼尼松三联方案，其中泼尼松大剂量短期使用，６个月内逐渐减量。结果显示，与单用ＳＳＺ的患者相比，接受三联xx方案的患者因xx毒性和无效而退出的人数较少，疾病活动评分降低，影像学进展缓慢。

     ３．生物制剂 抗肿瘤坏死因子αxx Ａｎｔｉ－ＴＮＦ α

     当前，选择性细胞因子阻滞剂一类的基因工程制剂是ＲＡxx方面的重大进展。研究表明临床疗效{zh0}的抗细胞因子制剂是ＴＮＦ－α的拮抗剂。目前有两种抗ＴＮＦ－αxx在美国上市：可溶性的ＴＮＦ－Ｆｃ融合蛋白 ｅｔａｎｅｒｃｅｐｔ 和人鼠嵌合的抗ＴＮＦ单克隆抗体 ｉｎｆｌｉｘｉｍａｂ 。

     随机、双盲、安慰剂对照试验已证实，ｅｔａｎｅｒｃｅｐｔ和ｉｎｆｌｉｘｉｍａｂxxＲＡ患者能达到ＡＣＲ２０、ＡＣＲ５０和ＡＣＲ７０改善标准。早期ＲＡ患者和那些病情活动而使用ＤＭＡＲＤｓxx无效患者对ｅｔａｎｅｒｃｅｐｔ有效。使用足量ＭＴＸ不能控制的进行性活动性的ＲＡ患者，ｅｔａｎｅｒｃｅｐｔ和ｉｎｆｌｉｘｉｍａｂ联合使用有效，目前推荐单独使用ｉｎｆｌｉｘｉｍａｂ或其与ＭＴＸ联合xx。

     尽管随机临床试验资料未显示两种ＴＮＦ－α拮抗剂会增加严重感染或恶性肿瘤等不良事件的发生率，但这类制剂的近期和远期安全性仍应继续观察。ｅｔａｎｅｒｃｅｐｔ和ｉｎｆｌｉｘｉｍａｂ上市后使用情况显示，因这两种xxxx而住院和死亡的病例都源于严重感染。因此，对于存在任何感染易感因素，或有结核病史者都应慎用ＴＮＦ－α拮抗剂；存在严重的慢性感染者应避免使用，而所有患者在合并急性感染期间都应停用ＴＮＦ－α拮抗剂。

     除缺乏远期的安全性资料外，胃肠外给药、xx费用昂贵也是ＴＮＦ－α拮抗剂的不足之处。并非所有的ＲＡ患者都对ＴＮＦ－α拮抗剂有效，而且停药后病情会反复。

     ４．糖皮质xx 糖皮质xx小剂量口服以及局部注射对于缓解ＲＡ患者的病情活动非常有效。即使病人接受一种或多种ＤＭＡＲＤｓxx，活动性ＲＡ患者的致残性滑膜炎可在停用糖皮质xx后复发，因此许多患者对糖皮质xx有功能性依赖并须长期服用。新近的研究证据表明小剂量的糖皮质xx能减缓关节破坏的进度，停用后关节破坏加重，因此糖皮质xx具有缓解病情的潜能。然而，考虑全身使用小剂量糖皮质xx时必须时刻权衡利弊。长期口服小剂量糖皮质xx的副作用包括骨质疏松、高血压、体重增加、体液潴留、血糖升高、白内障、皮肤脆性增加以及潜在的过早动脉硬化。为长期控制疾病，糖皮质xx用量应保持在最小有效剂量，对大多数ＲＡ患者来说，泼尼松用量应≤１０ ｍｇ／ｄ。

     ＲＡ患者具有糖皮质xxxx以外的易患骨质疏松的危险因素。服用低至５ ｍｇ／ｄ的糖皮质xx仍有增加骨质疏松的危险，因此服用糖皮质xx期间应该定期测量骨密度以评估骨量丢失情况。接受糖皮质xxxx的患者应给予钙 １５００ ｍｇ／ｄ，包括饮食和xx提供 和ＶｉｔＤ ４００～８００ ＩＵ／ｄ xx。抗骨吸xx，尤其是双膦酸盐制剂，可以阻止骨丢失，可在开始糖皮质xxxx时使用。

     关节或关节周围组织注射糖皮质xxxx安全有效。这一方法在疾病早期使用有时有显著疗效，但常较短暂。病情复燃时如xx于一个或几个关节，可针对病变关节注射xx而无需对xx方案做大的更改。但并非所有的关节复燃都是由ＲＡ本身引起的，在局部注射糖皮质xx前必须除外感染和晶体性关节炎。一般情况下，同一关节在３个月内勿重复注射。同一关节需重复注射或需多关节注射时，提示必须对整体xx方案的强度进行重新评估。

     三、ＲＡ的手术xx

     对于疼痛无法耐受、关节活动范围受限以及因关节结构破坏导致的功能受限可以考虑手术xx。ＲＡ的外科xx包括腕管松解术、滑膜切除术、趾指切除术、关节成形术以及关节融合。新的假肢材料和固定关节假肢的黏合剂在很大程度上阻止了无菌性松动、延长了整个关节假肢的使用寿命。术前功能评估是术后功能恢复程度的重要决定因素。

     结 语

     ＲＡ是一种常见的慢性进行性致残性多关节炎，常带来沉重的经济负担。只有早期诊断早期给予ＤＭＡＲＤｓ才可能成功地减少关节破坏和功能丧失。xx的目标是阻止病情发展和达到缓解。虽然病情缓解不易，但患者可通过非xxxx、xxxx以及必要的外科手术干预而受益。基本的xx措施包括对疾病活动性进行系统的定期评估、病人的宣教、康复xx、尽早使用ＤＭＡＲＤｓ、必要的局部或口服小剂量糖皮质xx、尽量减少对关节功能的影响、对xx方案强度的评估以及一般的健康支持。