新乡医改调查:冲动的资本?


编者按

      医改始于2000年。这一年,国家体改办等8部委出台了<关于城镇医药卫生工作体制改革的指导意见>,卫生部等4部委推出<关于城镇医疗机构分类管理的实施意见>,把医疗机构分为营利性与非营利性,实行医改市场化。

      在此背景下,地方出现了各具特色的医改实验。从改制国有企业附属的企业医院开始,实验的范围一直蔓延到公立医院。无论是整体"卖了"的江苏宿迁、山东菏泽模式,还是"管办分离"的无锡模式,这些模式,一定程度上都面临着和现有医疗体制的冲撞和摩擦。而河南新乡,则创造了资本介入作为纽带,全面实现医疗市场化的另一种尝试。2年来,"新乡医改"所展现的困境显示,医院改革涉及层面复杂,如何理清公立医院定位,如何界定资本利益,谁来承担公共医疗服务职能等一系列问题,正是对医疗市场化之路的挑战,亦需我们对市场化之路进行反思。而新乡医改的困境也再次证明,没有明确的全国整体医改思路与方案,地方医院改革方向不明,也只能走进死胡同。

      建筑面积3.5万平方米,高21层的新乡市中心医院外科大楼,在大都市并不稀罕,但在河南中部城市新乡,成了一个新的标志性建筑。

      10月28日傍晚,谢振斌在这座刚建成大楼里忙碌着,尽管一层大厅窗户上的装修灰尘还未及时打扫干净。作为在新乡从医24年的肿瘤外科专家,现任新乡市中心医院院长的谢振斌,一直梦想在新乡建起一座设施{yl}的外科大楼。这个梦想在2004年那场震动医疗界的"新乡医改"中似乎离现实更近了一些。

      2004年4月,包括新乡中心医院的新乡市5家国有医院集体改制,被华源集团的下属公司整体接收。华源1亿多元的注册金,成为修建中心医院外科大楼的承诺资本。

      2年后,楼盖起来了,但"华源没有投入现金,只做了担保,我们从银行贷到了8000万"。谢振斌无奈地表示,"还贷将会是今后的重心。

      除了没能如约投入建楼,改制时华源许下的许多承诺均未到位,这让新乡相关方感到失望。而华源裹足不前的重要原因是,资本参与公立医院如何获利?医院是否是"投资陷阱"?

      医改"新乡模式"

      2004年4月18日,中国华源集团进驻医疗市场,收购医院的战略终于有了重大突破。华源集团以有偿方式整体接收新乡市中心医院、市第二医院、市第三医院、市妇幼保健医院、市中医医院。新乡市政府和华源集团以合作方式组建"华源中原医院管理公司",华源以注册资金1.05亿人民币,成为控股70%的{dy}大股东。而新乡市则以折价4500万元的5家医院的净资产投入,占其总股本的30%。当时,华源对外界抛出了对5家医院进行集团化管理的方案。如统一规划、重新定位各医院功能,在人力资源、药品、器械耗材、物品配送保障等方面实行统一管理。并要在新乡市新建一座占地约500亩的现代化、{yl}装备的医院。

      新乡医改一时间成为医改话题的聚焦点。

      对此,新乡中心医院院长谢振斌向本报记者分析原因时称:"在全国医改中,有好几种模式,如无锡、宿迁、赤峰等,其实都属于'小打小闹'。而新乡医改模式引人注意是,覆盖700多万人口的80%的医疗市场被一家企业控制了。特别是其中包括有上千家床位的三甲医院(新乡中心医院),并进行企业化收购和管理,这在全国是{dywe}的。"

      谢振斌归纳"新乡模式"的关键点是,政府不退出。尽管是社会资金{jd1}控股医院,并且负责经营,但社会属性不变。在改制协议书上写到"三个不变",即医院非营利性质不变,事业单位身份不变,职工社会身份不变。华源中原医院管理公司不能从医院赢利中分红,医院赢利只能用于医院改造和再发展。

      华源为什么选中新乡作为涉足医疗产业的突破口?

      以纺织起家的华源最近几年不断调整其产业结构,最终定位于以医药产业为核心的"大生命产业"。尤其是在2003年,华源战略调整时明确提出要做"大生命"产业的医疗健康产业,即涉足医院,同时,在中国华源生命产业有限公司内成立了医疗健康事业部,专门负责医院收购事宜。

      此后,华源马不停蹄地在北京、重庆、上海接触大医院,但均未有建树。"为此,华源把目标转向了中小城市。"华源一位人士向记者透露。

      华源选中了河南,但华源仍然无法从郑州打开缺口,{zh1}选择了新乡,通过新乡医院收购,未来欲覆盖"京冀鲁豫"。这从和新乡市政府成立的公司,即"华源中原医院管理公司"名称上就可以看出。

      同时,就河南省内的地市级医院而言,新乡中心医院是龙头。中心医院前身是平原省人民医院,后来成为河南省第三人民医院,也是目前新乡市{wy}的一家三甲级医院。

      效益不错的新乡中心医院为何接过华源抛来的"橄榄枝"?谢振斌的解释是三个原因,一是解决医院发展筹资问题;二是华源药品直接进入医院减少了流通,降低药品成本;三是市政府极力推动。

      合作僵局

      然而,看似一场双赢的实验,却并未如愿地开花结果。2年来在新乡市政府、五家医院、华源之间的关系胶着。

      按照改制协议,华源与新乡市政府合资成立"华源中原医院管理公司",华源注资1.05亿。谢振斌透露,华源投资主要为中心医院修建外科楼,约定于2004年6月8日破土动工。外科楼基建加医疗设备,总投资约2亿。"但华源没有资金到位,只是为医院做了个担保,由医院向银行融资了8000万。"谢还说,华源入主前期共对中心医院投入了700多万,但后来又"借"走了800多万。

      华源1亿多资金没有按约定投入。传言说,华源投入中原医院管理公司的1亿多注册资金,是来自新乡市本地银行的xx,很快重新回到银行,自然无法投入基建。此事在当地曾掀起轩然大波,后来却不了了之,没了下文。无论如何,华源钱未到账使新乡市政府和医院产生了普遍的不满和失望。

      但令谢振斌稍为宽慰的是,尽管没有直接现金投入,华源还是把相关企业生产的医疗设备直接"放进了"外科楼。

      "这些折价大约为2000多万设备,华源同意医院以分期付款的方式偿还。"一位接近华源的当地人士称。不过,基建投资和设备基本上都是通过融资获得,以后的偿本付息对医院是个不小的负担。似乎背离了新乡市政府和医院引来华源的初衷。

      "外科楼只增加了300个床位,以此门诊量是否能承担起将来运营费用和还贷银行?"中心医院一位医生表示担心。他们还抱怨华源对中层管理人员和业务技术骨干培训的承诺,至今也没能xx。

      新乡市政府有关部门也对目前局面颇为xx。"现在合作当中,比较xx的是职工的养老保险。按协议规定,华源要交的养老保险是6032万,分5年交清,现在到位的只有2500多万。"新乡市社保局人士称,今年该缴1000万养老保险金,交费通知单已经对华源下发了几次,均未果。"这样会直接影响今明两年医院退休人员养老金的发放。"

      {zd0}的问题,则来自于为华源新建医院征来的350亩地。这片位于新乡市东郊新区的350亩建设用地,空旷无物,长满的只是野草。

      据知情人士透露,当初改制协议中规定,由华源公司按照新乡市政府新区建设计划,在新区建设一所三级甲等综合性医院,建成面向xx市场的医院,两年内完成一期工程,初步达到接诊能力,5年全面完成建设。

      新乡为此协定兴奋了一阵子。政府动作很快,花了约7000万征地费用,把350亩"生地"转化为"熟地",只等"设备{yl}的三甲医院"建设破土动工。

      但新医院一直没有建设。

      对于裹足不进的原因,华源亦有说法。据华源中原医院管理公司内部人士透露,原因首先在于该公司至今未取得5家医院的土地权、财权,各医院都是独立的法人单位,在资产权力不到位的前提下,华源也不敢再投入。其次,华源管理方案推行阻力太大也是其放慢脚步的重要因素。

      华源试图对5家医院的功能重新定位。中心医院作为集团核心医院,成为大综合、大专科,发挥其现有的肿瘤、心血管内科、神经内外科的专业优势;第二医院一直以骨科和xx科见长,走小综合、大专科之路;妇幼保健院将集团各院的妇科集中于此,成为妇科中心;中医医院除了保持中医特色外,成为集团康复中心;第三医院则成为社区服务医院。

      这套涉及各医院间科室调整、利益重新分配的整合方案,刚拿出讨论稿,就在5家医科室主任的联合抗议中"流产"了。

      更重要的因素是,2005年以来,"市场化不是医改方向"的呼声愈来愈强烈,医改方向不明确,使华源更加放慢了投资的脚步。

      对于这场政府牵线、资本介入的医院重组改革,新乡五家医院反对亦有他们的理由。

      "既然5家医院仍是非营利、事业性质不变,为什么政府取消了给医院的差额补助?"市二医院一位管理人员反问。据这位人士介绍,市政府给5家医院每年财政差额补助共约200多万,2004年改制后,政府彻底取消了这笔投入。

      "华源不投钱,政府又'断钱',医院就无法进行长远发展规划。"谢振斌也显得颇为无奈。

      华源的重组改革也改变了很多的利益格局。虽然改制协议中规定,在国家相关政策出台之前,职工身份不变。"当时说是3年,明年已经马上满3年了。我们身份到底是企业人还是事业人?"这让多年享有事业单位待遇的普通员工充满担心。特别是40多岁的医务骨干,有些已经开始转向附近xx所属的371医院。

      "如果置换身份,华源得拿出更多的钱交社保呀。"市二医院一位医生表示。

      华源的重组方案涉及五家医院,如何在五家医院之间一碗水端平,以及如何获得医院对华源管理身份的认同,更折射出目前阶段资本介入医院的诸多难题。

      新乡市中心医院是当地规模{zd0},效益{zh0}的医院。2004年业务总收入达1.7亿,超过了其他七家市属医院的业务收入总和。由于其余四家医院效益比较差,华源就将中心医院的营利补贴给了这些医院,而没有动用自己的资金予以扶持。

      "我们的利润凭什么分给其他医院?"中心医院一位科室主任颇为不满,"我一个科室一年门诊量收入就有500多万,比其他一个医院总体相加都多。为什么我的工资要低于其他医院管理层的工资水平。"

      另一方面,华源非医院起家,入主管理,呈现出来的资本面目,获得标称技术立业的医院认同,个中困难重重。

      "华源(华源中原医院管理公司)员工有40多人,比新乡市卫生局人都多,凭什么靠我们养着?"采访之中,医院员工之中随处蔓延着这种不满和轻屑,尽管很多医院员工并不能确定华源员工xx人数。

      资本"意图"

      面对由于华源资金未到位而引起的来自市政府和医院的颇多怨言,华源一方显得颇为尴尬。合作之初,华源曾信誓旦旦说资金不是问题,但为何如今却陷入如此窘境呢?

      按照当初改制协议,医院非营利性质不变,华源中原医院管理公司不能从医院赢利中分红,那么华源为什么当初愿意投资公立医院呢?

      "华源投资的主要目的在于卖药。当时谈判时,华源没有否认这个初衷。"谢振斌回忆说。由于目前80%以上的药品通过医院渠道销售,因此,对于医药企业而言,掌握医院就等于掌握了药品消费的终端。

      中国华源集团成立于1992年,是直属国务院国资委监管的重要骨干企业之一,最初是一家总资产1.4亿元的纺织企业。成立以来,华源集团总共进行了大大小小近90余起并购,从原来单纯的纺织企业,逐步涉足医药,并逐步成为医药、医疗器械制造和流通行业的xxxx。

      2002年8月,华源以11亿收购了中国{zd0}的医药企业——上海医药集团的40%股权,双方在医药领域的销售额加起来近200亿。

      在医疗器械销售方面,华源也占据了把头位置。如X线诊断设备的市场占有率为30%,基础器械市场占有率50%,专科手术器械市场占有率25%,骨科器械市场占有率20%。目前,用于肿瘤xx的伽xx设备也进入人体试验阶段。

      在医药、医疗器械制造和流通行业站稳脚跟后,华源把目标投向了消费终端即医院。2003年6月,华源集团注册成立中国华源生命产业有限公司,该公司核心任务是,"积极探索建立连锁医院集团,创建全国性医疗服务网络"。

      打通药品制造、流通和终端消费,设备药品采购统一带来的巨大利润空间,成为华源频频意欲收购医院的强大动力。"希望通过新乡模式和资本运作,整合全国上百家医院。形成医药产业链,把药、设备直接卖进医院。"一位接近华源高层的人士分析道,"在上游——药品销售中,就已把钱赚去了。"

      除了打通药品和医疗器械消费终端的目的外,通过企业化绩效管理和内部治理结构调整改善医院经营状况,并相应收取管理费用。"本来设想,5家医院管理费用大概能达到约1000万。"这位华源内部人士向记者透露。

      同时,通过整合5家医院后勤服务,资本在不经意间也找到了获利的空间。为此,华源中原医院管理公司成立了统一的药械配送中心、基建维修中心、洗涤中心。

      资本是逐利的。在保证医院非营利性即"不分红"的承诺下,华源似乎找到了资本游弋于医疗领域的赢利链条。然而,现实并没有想象中的那般美好,华源只在"有限空间"里得到回报。

      首先是设备药品采购统一。华源当初设想通过统一采购,新乡5家医院日常所用药品直接由华源集团所产药品提供。但这一美愿违反了国家药品集中招标采购政策,未能通过新乡市卫生局等相关职能部门的同意。

      "我们采用了一个迂回办法——跟标。"华源中原管理公司内部人士向记者透露,所谓"跟标",即5家医院药品和设备采购仍遵循国家集体招标和采购政策,但要统一"让利9%"给华源后,再由华源集中配送。"通过此办法,华源公司每月可获利65万元。这些钱也只能勉强维持公司运转。"

      但记者从中心医院一位知情人处获悉,华源此项收入颇为诱人。"新乡中心医院年收入达1.9亿,其中药品收入占到45%。按让利9%估算,华源仅从中心医院每年能抽走约1000万。"但如今这笔收入因为涉嫌商业贿赂,正在受到河南省政府一方的调查。

      其次,整合医院后勤服务,也使华源回报栏里多了一项。据悉,目前华源中原医院管理公司洗涤中心已经开始运作。5家医院餐饮服务集中统一管理的步伐也在加快。

      除此外,华源其他赢利设想均未如愿实现。当华源设想的赢利模式未如所愿时,其对合作的兴趣就大为减少了,也就没有了追加投资的动力。

      前途未卜

      华源作为合作协议中的投资主体,并未对新乡市五家医院给予实质投资,即使以设备抵资,却又是要医院方最终偿还。虽然因此华源并未获取这五家医院的{jd1}控股权,但却一定程度了控制和垄断了医院的采购渠道和后勤服务。

      "华源凭什么呢?"在华源中原医院管理公司任职的一位前医院职工也搞不清楚,按照单纯的股份制的市场原则来判断,这应该是不可能的。但这样的悖论在这个"不伦不类"的市场化改革中却真实地存在着。

      也许,正因为没有朝理想的方向进展,华源投入1亿等诸多承诺,未能按时到位。与当初高歌猛进的姿态相比,华源2年来在新乡的战略也显出犹豫徘徊。合作是否继续进行?这个命题都将摆在新乡政府、医院、华源面前。而华源遭遇重组,也使新乡医改的前景更加不明朗。

      现状使处于改革中心的5家医院的管理层无所适从,而普通职工则在猜测中表达着不满。

      "医院的发展规划无法正常开展。"谢振斌向记者指着医院门口竖立的建设规划图说,"按规划,今年应该启动门诊楼建设,但因为华源资金不到位,至今没有动工。"

      在医院焦虑的同时,华源方也并不轻松。5家医院是"潜力股"还是"投资陷阱",及如何赢利,这些问题都一直在考验着华源管理层。

      首先,华源目前赖以获利的药品采购模式将夭折。据华源一位中层管理人员透露,华源对5家医院药品集中采购抽出"9%"的利,已被确立为河南省反商业贿赂重点查办的案例。"将来公司靠什么运作?"他对此有些担忧。

      据该人士称,目前后勤运营几乎是没有利润的,还属于内部核算。没有单独作为公司运行,因为税收受不了。其次,"公司(华源医院管理公司)在管理上比较混乱,2年内换了3位老总。"他认为华源集团频繁换人的原因,是因为一直没能在医院找到有效的赢利模式。"公司经营困难,每个月都数着日子过的。"

      相比华源的赢利难题,新乡政府也要解决一个难题——如何处置透过市委办公楼窗户就能看到的、长满荒草的350亩空地?新乡市政府有关负责人今年4月,亲自去华源上海总部协调此事,但至今新乡政府有关部门没有公布具体解决方案。

      这场试验走向何方?华源继续和新乡合作或移交华润接手,还是解除协议,政府收回医院?一切还是未知数。

      "继续做下去。"华源中原医院管理公司总经理刘玉亮向记者表示,重组中的华源集团高层目前并未有停止合作的意向。刘坚信医院引入企业管理是未来医院改革的一种趋势或模式。

      新乡医改现状已引起医改研究者和决策层的xx。2006年9月18日下午,国家发改委副主任张茅带领国家医疗卫生体制改革调研小组到新乡市调研。{zh1}并没有下定论,只说:"希望新乡、华源继续探索。"

      就在记者离开新乡当晚,新乡市市长李庆贵视察中心医院外科楼后,再次向医院职工承诺:"五家医院保持非营利性不变、事业单位性质不变、职工身份不变。"

      外科大楼矗立在夜空,楼顶的霓虹大字"新乡市中心医院"熠熠闪烁,但并没有依并购后的惯例在前面冠上"华源"两字……

      ·记者手记·

      当资本"绑架"公益

      医改"新乡模式"再次证明:让具有逐利本能的企业参与到"公益事业"中来,围绕医疗事业进行的改革就成了一个颇为复杂和令人困惑的事情。

      很多人反对医改走市场化的道路,但医院的运作却不可能离开市场。药品、设备都要从市场中来,市场的作用就是可以使这些医用产品的价格降下来。

      所以说,大部分人反对的应该是"股份制"医改。"股份制"是个炫目的金冠,但戴在"公益事业"的头上,却让人嗅出了"铜臭"的味道。股东衡量一个企业是否值得投资的最基本标准就是能否为其带来{zd0}的回报。一个本来承载"公共利益"的载体,再被加上"股东利益",是不是会成为难以承受之重?因这两个利益的冲突而引起的纷争我们已见得不少。

      如果华源的投资到位的话,那么将拥有中原医院管理公司的70%股份。但五家医院的性质又是非营利的。非营利性质的医院,作为一个经营主体,当然也可以赢利。但赢利只能投入到再发展,而不能按股份进行分红。那就意味着华源并不能够依股本参与分红。这实在是一个悖论,任何一个法律专家都难以xx。

      实际上华源眼中的赢利来源是药品、设备的统一采购和医院的后勤服务。而且华源也基本做到了垄断了新乡市五家医院的采购渠道。但这恰恰就违背了市场原则。渠道的垄断,能带来竞争的价格吗?

      由于资金链断裂而不得不资产重组的华源,最近又丑闻不断,安徽欣弗医药案,会计记账xx等接踵而来。华源的一系列问题,暴露了企业作为一个逐利的主体,本身就因有罔顾"社会责任"的谋利动机,而应该接受政府管理部门的管理与监督。而政府又怎么能放心将"公益事业"交到以赢利为首要目标的"华源"们的手中?

      资本消涨,商海浮沉。华源遭遇资本崩盘,我们并不吃惊。但当资本"绑架"了公益,公益是否还是救世的诺亚方舟?公益是否要随着资本的触礁而一起沉没?

      幸运的是,即使华源的投资没有到位,也并没有影响到新乡市中心医院外科大楼的建成。医院作为一个独立的经营主体,即使是非营利性质的,在社会上独立融资的能力仍是很强的。这个案子也证明了这一点。医院筹资是否一定要搞产权改革,搞"股份制",值得商榷。

      "新乡模式"带来的种种复杂问题,不禁让人们扪心自问:这件事情原来是这么复杂的吗?我们能不能回到简单?

      (文/陈中)