（七）心理性咳嗽（psychologic cough）

心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又有文献称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。小儿相对常见，在儿童1个月以上咳嗽病因中占3%～10%。典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。

心理性咳嗽的诊断系排他性诊断，只有排除其他可能的诊断后才能考虑此诊断。儿童主要xx方法是暗示疗法，可以短期应用止咳xx辅助xx。对年龄大的患者可辅以心理咨询或精神干预xx，适当应用抗焦虑xx。儿童患者应注意与抽动秽语综合征相鉴别。

（八）其他病因

肺间质纤维化、支气管异物、支气管微结石症、骨化性支气管病、纵隔肿瘤及左心功能不全等。

七、慢性咳嗽病因诊断程序

慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下几条原则：（1）重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史；（2）根据病史选择有关检查，由简单到复杂；（3）先检查常见病，后少见病；（4）诊断和xx应同步或顺序进行。如不具备检查条件时，可根据临床特征进行诊断性xx，并根据xx反应确定咳嗽病因，xx无效时再选择有关检查。xx部分有效，但未xx缓解时，应除外复合病因。

慢性咳嗽病因诊断流程图见附件4，具体步骤如下：

1、询问病史和查体：通过病史询问缩小诊断范围。有时病史可直接提示相应病因，如吸烟史、暴露于环境刺激因素或正在服用ACEI类xx。有特殊职业接触史应注意职业性咳嗽的可能。

2、X线胸片检查：建议将其作为慢性咳嗽患者的常规检查。X线胸片有明显病变者，可根据病变的形态、性质选择进一步检查。X线胸片无明显病变者，如有吸烟、环境刺激物暴露或服用ACEI，则戒烟、脱离刺激物接触或停药观察4周。若咳嗽仍未缓解或无上述诱发因素，则进入下一步诊断程序。

3、肺功能检查：首先进行通气功能检查，如果存在明确的阻塞性通气功能障碍（FEV170%正常预计值），则进行支气管舒张试验判断气道阻塞的可逆性；如果FEV170%正常预计值，可通过支气管激发试验检测是否存在气道高反应性。24h峰流速变异率测定有助于xx的诊断与鉴别。通气功能正常、支气管激发试验阴性，应进行诱导痰细胞学检查，以诊断EB。

4、病史存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按UACS/PNDSxx，联合使用{dy}代抗组胺药和减充血剂。对变应性鼻炎可鼻腔局部使用糖皮质xx。xx1～2周症状无改善者，可摄鼻窦CT或行鼻咽镜检查。

5、如上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行24h食管pH值监测。无条件进行pH值监测且高度怀疑者可进行经验性xx。

6、怀疑变应性咳嗽者，可行变应原皮试、血清IgE和咳嗽敏感性检测。

7、通过上述检查仍不能确诊，或试验xx后仍继续咳嗽者，应考虑做高分辨率CT、纤维支气管镜和心脏等方面检查，以除外支气管扩张症、肺间质病、支气管结核、支气管肿瘤、支气管异物及左心功能不全等少见的肺内及肺外疾病。

8、经相应xx后咳嗽缓解，病因诊断方能确立，部分患者可同时存在多种病因。如果xx后患者咳嗽症状仅部分缓解，应考虑是否同时合并其他病因。

八、常用镇咳与祛痰xx

轻度咳嗽不需进行镇咳xx。咳嗽可由多种原因所致，xx的关键在于病因xx，镇咳药只能起到短暂缓解症状的作用。但严重的咳嗽，如剧烈干咳或频繁咳嗽影响休息和睡眠时，则可适当给予镇咳xx。痰多患者禁用强力镇咳xx。

（一）镇咳xx

一般根据其药理作用机制将镇咳药分为中枢性和外周性两大类。

1、中枢性镇咳药：该类xx对延脑中枢具有抑制作用，根据其是否具有成瘾性和xx作用又可分为依赖性和非依赖性镇咳药。前者为xx类生物碱及其衍生物，具有十分明显的镇咳作用，由于具有成瘾性，仅在其他xx无效时短暂使用。后者多为人工合成的镇咳药，如喷托维林、右美沙芬等，临床应用十分广泛。疗效的判断可采用咳嗽积分和视觉模拟评分等方法（附件5）。（1）依赖性镇咳药：①可待因（codeine）：直接抑制延脑中枢，止咳作用强而迅速，同时亦具有镇痛和xx作用，可用于各种原因所致的剧烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳。口服或皮下注射，每次15～30mg，每天总量可为30～90mg。②福尔可定（pholcodine）：作用与可待因相似，但成瘾性较弱。口服每次5～10mg。（2）非依赖性镇咳药：①右美沙芬（dextromethorphan）：目前临床上应用最广的镇咳药，作用与可待因相似，但无镇痛和催眠作用，xx剂量对呼吸中枢无抑制作用，亦无成瘾性。多种非xx性复方镇咳xx均含有本品。口服每次15～30mg，每天3～4次。②喷托维林（pentoxyverine）：是国内使用较久的镇咳药，作用强度为可待因的1/3，同时具有抗惊厥和解痉作用。青光眼及心功能不全者应慎用。口服每次25mg，每天3次。③右啡烷（dextrophan）：为右美沙芬的代谢产物，患者的耐受性更好，今后可能取代右美沙芬而用于临床xx。

2、外周性镇咳药：也称为末梢镇咳药，通过抑制咳嗽反射弧中的感受器、传入神经及效应器中的某一环节而起到镇咳作用。这类xx包括局部xx药和黏膜防护剂。（1）那可丁（narcodine）：阿片所含的异哇琳类生物碱，作用与可待因相当，无依赖性，对呼吸中枢无抑制作用，适用于不同原因引起的咳嗽。口服每次15～30mg，每天3～4次。（2）苯丙哌林（benproperine）：非xx性镇咳药，作用为可待因的2～4倍。可抑制外周传入神经，亦可抑制咳嗽中枢。口服每次20～40mg，每天3次。（3）莫吉司坦（moguisteine）：外周性非xx性镇咳药，作用较强。口服每次100mg，每天3次。（4）苯佐那酯（benzonatate）：丁卡因衍生物，具有较强的局部xx作用，抑制咳嗽反射的传入神经。口服每次50～100mg，每天3次。

（二）祛痰xx

祛痰xx可提高咳嗽对气道分泌物的xx率。祛痰药的作用机制包括：增加分泌物的排出量；降低分泌物黏稠度；增加纤毛的xx功能人。祛痰xx种类繁多，但除个别xx外，尚需更多循证医学的证据。常见祛痰xx如下：

1、愈创酣睡朩酚甘油醚（guaifenesin）：美国FDA惟一批准的祛痰xx。可刺激胃黏膜，反射性引起气道分泌物增多，降低黏滞度，有一定的舒张支气管的作用，达到增加黏液排出的效果。常与抗组胺药、镇咳药、减充血剂配伍使用。

2、氨溴索（ambroxol）和溴已新（bromhexine）：两者均属于黏液溶解药，氨溴索是溴已新在体内的代谢产物，破坏类黏蛋白的酸性黏多糖结构，使分泌物黏滞度下降，还可促进纤毛运动和增强xxx在呼吸道的浓度。氨溴索用法为每次30mg，每天3次。溴已新用法为每次8～16mg，每天3次。

3、稀化黏素（myrtol）：桃金娘科树叶的标准提取物，属于挥发性植物油，能促进气道和鼻窦黏膜纤毛运动，可用于鼻窦炎、支气管扩张等疾病。用法为0.3～0.6g，每天3次。

4、乙酰半胱氨酸（N-acetycysteine）：可使黏液糖蛋白多肽链的硫键断裂，降低痰的黏滞度。用法为每次200mg，每天2～3次。

5、羧甲司坦（carbocistein）：可使黏蛋白的二硫键断裂，降低分泌物黏滞度。用法为每次0.5g，每天3次。厄多司坦（erdosteine）是其前体xx，口服经代谢产生3个含有游离巯基的代谢产物而发挥药理作用。口服每次300mg，每天2次。

6、其他：高渗盐水及甘露醇可提高气道黏液分泌的水合作用，改善黏液的生物流变学，从而促进黏液xx。联合应用支气管舒张剂可提高部分患者的咳嗽xx能力。

九、慢性咳嗽的经验性xx

病因导向的诊断流程是慢性咳嗽诊断xx的基础，可减少xx的盲目性，提高xx成功率。但病因诊断需要一定的设备和技术条件，对基层医院或经济条件有限的患者难于实施。因此，当客观条件有限时，经验性xx可以作为一种替代措施。

慢性咳嗽的经验性xx是指在病因诊断不确定的情况下，根据病情和可能的诊断给予相应煌xx措施，通过xx反应来确立或排除诊断。经验性xx主要应遵循以下几条原则：

1、首先针对慢性咳嗽的常见病因进行xx。国内外研究结果显示，慢性咳嗽的常见病因为CVA、UACS/PNDS、EB和GERC等。

2、根据病史推测可能的慢性咳嗽病因。如患者的主要表现为夜间刺激性咳嗽，则可先按CVAxx；咳嗽伴有明显反酸、嗳气、烧心者则考虑按GERCxx；如感冒后继发咳嗽迁延不愈，可按感染后咳嗽进行处理。咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻痒、频繁清喉、鼻后滴流感者，先按UACS/PNDS进行xx。

3、推荐使用覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验xx，如美敏伪麻溶液、复方甲氧那明等，这些制剂对UACS/PNDS、变应性咳嗽、感染后咳嗽等均有一定的xx作用。怀疑CVA及EB者，可先口服3～5dxxxx，症状缓解后改用糖皮质xx或联合β2-受体激动剂xx。

4、咳嗽、咳脓痰或流脓鼻涕者可用xxxxx。多数慢性咳嗽病因与感染病因无关，经验xx时应避免滥用xxx。

5、UACS或PNDS、CVA、EB的经验性xx常为1～2周，GERC至少2～4周。口服糖皮质xx一般不超过1周。经验xx有效者，继续按相应咳嗽病因的标准化xx方案进行xx。

6、经验性xx无效者，应及时到有条件的医院进行相关检查明确病因。密切随访，避免漏诊早期支气管恶性肿瘤、结核和其他肺部疾病。

参与指南修订的专家（按拼音排序）：陈旻湖（中山大学{dy}附属医院消化内科）；陈萍（沈阳xx总医院呼吸内科）；陈荣昌［呼吸疾病xxxx实验室（广州医学院）、广州医学院{dy}附属医院广州呼吸疾病研究所］；赖克方［呼吸疾病xxxx实验室（广州医学院）、广州医学院{dy}附属医院广州呼吸疾病研究所］；林江涛（卫生部中日友好医院呼吸内科）；邱忠民（同济大学附属同济医院呼吸内科）；沈华浩（浙江大学医学院附属第二医院呼吸内科）；王长征（第三军医大学新桥医院呼吸内科）；王秋萍（南京xx南京总医院耳鼻咽喉-头颈外科）；许文兵（中国医学科学院北京协和医院呼吸内科）；殷凯生（南京医科大学{dy}附属医院呼吸科）；张罗（首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科、北京市耳鼻咽喉科研究所）；钟南山［呼吸疾病xxxx实验室（广州医学院）、广州医学院{dy}附属医院广州呼吸疾病研究所］；周新（上海交通大学附属{dy}人民医院呼吸科）

附件1　高渗盐水诱导痰检测方法

通过超声雾化吸入高渗盐水诱导患者咳出痰液，以检测患者的气道炎症程度和类型。常用梯度高渗盐水法。

试剂配制：3%、4%、5%高渗盐水，0.1%二硫苏糖醇（DTT）及HE染色液等。

仪器：超声雾化器、电子天平、水浴箱、振荡器、显微镜等。

操作方法：（1）诱导前10min让患者吸入沙丁胺醇400μg。（2）雾化前清水漱口、擤鼻。（3） 3%高渗盐水超声雾化吸入15min，用力咳痰至培养皿。（4）若患者无痰或痰量不足则换用4%高渗盐水继续雾化7min。（5）若患者无痰或痰量不足则换用5%高渗盐水继续雾化，7min后终止诱导程序。（6）痰液处理：痰液称重，加入4倍体积的0.1%的DTT充分混合，37℃水浴10min，离心沉淀细胞，计数细胞总数。沉渣涂片，苏木精-伊红（HE）染色，细胞分类计数。

注意事项：（1）重症xx患者不宜进行高渗盐水痰诱导。当FEV1＜70%正常预计值时，对患者进行自然咳痰或等渗盐水诱导处理。（2）诱导前必须准备好相关的抢救设备和xx，诱导过程中密切观察患者表现，必要时监测肺功能。

附件2　食管24h pH值监测方法

检测仪器：便携式24h食管pH值监测仪。

操作方法：（1）检查前将电极先后置于pH值7.00和pH值1.00的标准液中校正，以保证仪器工作的准确性和稳定性。（2）选择通气较好的一侧鼻腔，用2%利多卡因喷雾局部xx，利用pH值梯度法将导联下电极置于食管下括约肌上缘5cm处，导联上电极置于食管下括约肌上缘20cm处。