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关于进一步完善基本医疗保险基金管理的实施意见

甬劳社医〔2010〕56号

进一步加大扩面力度，努力实现人人享有基本医疗保障。以城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和外来务工人员参加城镇职工医保为重点，扩大城镇职工医保覆盖面，2010年起稳定在90%以上。以学生为重点，扩大城镇居民医保覆盖面，2010年起稳定在90%以上。同时，要进一步加大基本医疗保险基金征缴和稽核力度，确保基金应缴尽缴，应收尽收。逐步提高城镇居民医保筹资标准。2010年，各级财政对城镇居民医保补助提高到人均230元以上，同时适当提高个人筹资水平。为推进基本医疗保障制度建设，提高基本医疗保障水平提供有力保障。

健全基本医疗保险制度，着力提高医疗保障待遇。各地应根据本地区基金运行情况，精心测算，以大病保障为重点，进一步完善门诊统筹制度，稳步提高保障水平。2010年，按《意见》要求提高基本医疗保险{zg}支付限额，将基本医疗保险统筹基金的{zg}支付限额城镇职工医保提高到不低于30万，城镇居民医保提高到15万。基本医疗保险对政策范围内的住院和门诊大病费用报销比例城镇职工医保稳定在81-83%之间，城镇居民医保2010年达到59%，2011年达到60%。

（二）建立基金运行分析和风险预警制度。城镇职工和城镇居民基本医疗保险统筹基金当期结余率原则上控制在15％左右。除一次性预缴基本医疗保险费外，城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余应控制在适当水平；统筹基金结余过多的地区，要通过调整统筹基金使用结构、提高医疗保障水平和调整缴费费率等途径，降低基金结余率。统筹基金出现当期收不抵支或累计结余不足的地区，要认真分析原因，通过改进结算方式、加强支出管理或者适度提高筹资标准等方法，控制费用支出增长，确保基金收支平衡，略有结余。

（四）进一步加强基本医疗保险基金监管。要不断完善基本医疗保险基金监督管理制度，xx基金安全隐患，确保基金安全，要落实基金安全责任制，发生基金安全问题的，一经发现，要按国家和省有关规定严肃查处。要完善基本医疗保险基金管理内控制度，规范业务运行、基金财务等操作规程，形成完善的内控机制；建立完善基本医疗保险基金内部审计制度，及时整改审计发现的问题；进一步完善信息披露制度，提高基本医疗保险基金收支情况和参保人员医疗保险待遇享受情况的透明度。

（五）加大对医疗服务行为的监控力度。各地基本医疗保险经办机构要把相关部门制定的出入院标准、临床诊疗规范、临床用药指南和xx管理等纳入协议管理范围，建立完善对定点医疗机构服务质量的考评体系；要不断加强医疗保险信息系统建设，改进医疗保障服务，逐步推进市内就医医保“一卡通”，实现医保经办机构与定点医疗机构联网直接结算；逐步统一信息标准和交换平台，实现数据共享，提高信息化管理水平。逐步实现对医疗服务行为的全程实时监控，特别是重点医疗服务项目和重点药品使用情况的监测，减少、杜绝不合理医疗费用和医疗欺诈行为的发生。

按照国家、省相关要求研究探索医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商通过协商谈判的方式，合理确定医药服务付费方式及标准，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用；完善按服务单元付费方式，探索实行按病种付费、总额预付等结算方式，强化医疗保险对医疗服务的激励约束机制，充分调动医疗机构和医生控制医疗服务成本的主动性和积极性，控制医疗费用的不合理增长。进一步优化医疗费用结算程序，缩短医疗费用结算时间，符合规定的医疗费用，要按照协议及时足额支付。医疗费用结算前，医疗保险经办机构可按照协议向医疗机构预拨一定比例的周转金。简化个人医疗费用报销结算程序，为参保人员提供更加方便快捷的人性化服务。

二○一○年四月二日

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