北京科技报    孙燕燕 王夕

　　能吃药不打针、能打针不输液的医疗常识目前似乎有些不好用了，询问病史、体格检查等常规程序也不流行了，取而代之的是，用‘{zh0}的’xx，接受‘{zg}端的’检查，进行‘{zxj}的’手术，当然，还有最昂贵的费用。

　　年近70岁的张春林坐在记者对面讲话时明显有些气喘，“现在我是家人的累赘，要不是当时装的那两个支架，我现在最多是心绞痛，也不会患上严重的心肌梗死。”

　　两年前的{yt}，张春林因劳力型心绞痛与老伴到北京某大型医院就诊。检查完，医生告诉他，病情非常危险，建议在冠状动脉内安装支架进行xx。张春林的女儿此时正在国外从事心血管病内科工作。本来，他想与女儿沟通后再确定xx方案，但鉴于医生说的“情况紧急”，他和老伴没有犹豫，决定立刻手术。很快，张春林就被医生推进了导管室，一个多小时手术完毕，他的体内多了两个支架。

　　本以为就此彻底痊愈的张春林却没有想到，仅仅一年零两个月后，他又因心脏问题急诊入院，而这次的心脏造影结果显示，两个支架堵塞导致急性心肌梗塞。

　　此时，张春林的女儿正好回国探亲，于是，他找出一年多前的造影手术光盘，给女儿看。女儿发现，当时他的冠状动脉某一段仅仅狭窄50%，是心绞痛中比较轻的一种，xxxx就能取得很好的效果，根本不用安装支架。听到这种情况，张春林很生气，本想通过法律让医院对他现在出现的病情负责，“但考虑到女儿以后还要回国发展，我想还是算了。她告诉我这是国内医院的‘潜规则’，我这么一闹，以后她就没法在这个行业立足了。”

　　冠心病的xx包括xx疗法、外科搭桥疗法和内科介入疗法三种传统方法，以及尚处于研究初期的基因xx等新型疗法。上世纪80年代，在以支架手术为主的冠心病介入技术进入中国之初，它曾被医生誉为心血管病xx史上的一场革命，被患者称为能够“起死回生”的技术。

　　中日友好医院全国中西医结合心血管病中心主任医师徐浩告诉《北京科技报》，简单说，心脏支架手术xx就是穿刺血管，将一根导管刺入血管中，把一截圆柱形的中空金属网管放到需要安放的部位，撑开被阻塞的血管，使血液重新流通。手术过程并不复杂，病人在局部xx下接受手术，一般几天后就能出院。

　　但是心脏支架手术并不能“一劳永逸”，医疗人员很快发现，支架的再狭窄几率在临床中较高，医学上称为内膜增殖。也就是说，支架使血管通了，使原来缺血的心肌获得血液供应，但支架内还会继续长出动脉粥样硬化斑块，使血管再度狭窄。

　　虽然{zx1}的有xx涂层的支架，即xx洗脱支架，可使支架内再狭窄发生率由原来的20%左右降低到10%以下，并且使细胞增殖速度变慢，但是再狭窄的问题并不能彻底解决。国外研究表明，从1984年到1999年，搭桥和介入xx稳定性心绞痛对死亡率下降的贡献仅为2%。因此，一些发达国家的医生在处理冠心病时的态度通常是，能够xxxx的{jd1}不安装支架，应该安装一个{jd1}不会安装两个，而且一个医院内不同的专家，不同医院的专家认识基本相同。

　　但是，在这一点，国内的医院并没有像发展技术一样与国外齐头并进，甚至出现背道而驰的情况。

　　卫生部医疗风险监测和预警专家组成员、北京市康盛律师事务所医疗事务部主任王和平告诉记者，现在心脏支架手术在国内非常泛滥，他就曾接触过多起类似的纠纷。2010年，北京一家三级医院，给一位70岁的男性病人放了11个支架，手术后第二天，病人就死亡了，检查原因是冠状动脉狭窄，本来放支架是为了扩张血管，但是放太多，反而阻塞了血管。

　　2009年10月，北京某三级医院，在相关检查不全面，进行心脏造影检查的同时就给一名曹姓患者进行了支架手术。手术中很多支架无法通过病人的血管，但是医生并没采取补救措施，而是继续硬塞进去了8个支架。因为手术时间过长，导致病人心源性休克，住院后的第七天死亡。而成都一家心血管专科医院，给一位病人放了17个支架的“事迹”让很多业内人士听了都很惊讶。

　　中华医学会心血管分会主任委员、北京大学人民医院心脏中心主任胡大一也表示，放进不该放的支架，是终身性的、最严重的过度医疗之一，它给患者带来的精神压力、xx副作用、进行其他手术时的不便，不会随时间而消失。比如一部分患者放入支架后，会觉得心脏局部不舒服，一年后才能适应，并且安放后还要吃一年的氯吡格雷，终身服用阿司匹林对抗血栓，这两种xx会刺激胃肠道，还会带来出血风险。他自己就遇到过一些“回炉”患者，他们有些并不符合介入xx的适应症，却被置入一个甚至多个支架，由于术后未按时服药，出现血栓，导致更严重的心肌梗死。

　　2008年，中国接受冠心病介入xx的患者约18.8万人。卫生部相关负责人就曾对这个数字表示：“这的确说明冠心病介入技术得到普及推广，但我们并不知道，这些病例中究竟有多少不合乎规范。例如，对再狭窄危险不大而出血风险大的患者来说，对其使用xx洗脱支架是不合理也不安全的。xx洗脱支架的潜在问题需要进一步研究。它适用于大部分病人，但不适用于所有病人，但很多医院并没有在意这一点。”

　　至于为什么出现心脏支架的滥用，专家分析，不可否认的是，一些医院把它当作了经济增长点，医生也非常重视支架手术带来的利益。一枚支架，直径只有几毫米，重量不足万分之一克，国产的需2~3万元，进口的价格更要3万元以上，而术后的后续xx也是一笔花费。

　　王和平告诉记者，医疗器械进入医院的前后是一整条利益链，必须给医院还有实施手术的医生一定的回扣，回扣都是一对一的单线联系，厂家直接对某个医生，这是业内的潜规则。而且根据设备和供货商的不同，回扣的多少不一。目前国内的很多大医院中，每年进行多少支架手术都在攀比，因为放得越多，显示收益也越大，甚至很多医院每年都会给相关科室下达放支架的指标，要求当年放支架的病例要达到多少。

　　2002年，强生公司研发的xx洗脱支架——“心扉”（CYPHER）率先在欧洲上市，随后获准进入中国，当时的市场定价是3.6万元，其中经销商的利润空间可达50%。这种支架在国内的使用比例一度高达支架总使用数的98%。紧随心扉支架进入中国的，还有美国波士顿科学公司研制的紫杉醇支架（TAXUS），它选择直销方式，售价比心扉便宜一半仅1.8万元。然而，在其他国家市场占有率通常高达60%~70%的紫杉醇支架，在中国长达半年的时间里，销售量几乎为零。

　　此外，王和平也表示，学术上的要求也是造成支架泛滥的重要原因。目前我国规定，医生亲自进行的支架手术达到一定数量后，才能发表一篇学术论文，因为以小样本量为案例的论文，科研价值很小。发表论文又是和评职称挂钩的，比如必须在国家核心期刊发表3篇以上的论文才能评上高级职称，所以医生就需要大量的支架样本。

　　放进不该放的支架，是终身性的、最严重的过度医疗之一

　　现在心脏支架手术在国内非常泛滥

　　xxx滥用也是一种过度医疗

　　过度医疗暗藏“猫腻”

　　在国家对公立医院投入少、医疗过于市场化发展的条件下，医生就成为具有双重角色的人：一方面，是救死扶伤的天使；另一方面，是卖药、卖检查结果的生意人。

　　仅仅是泛滥的心脏支架手术并不能让人窥一斑以见全豹，它背后的“过度医疗”问题在很多人看来已经成为医患之间经济利益变得对立的{zh0}证明。

　　胡大一说，人们发现，能吃药不打针、能打针不输液的医疗常识目前似乎有些不好用了，询问病史、体格检查等常规程序也不很流行了，取而代之的是，用“{zh0}的”xx，接受“{zg}端的”检查，进行“{zxj}的”手术，当然，还有最昂贵的费用。

　　政协委员、广西医科大学肿瘤医院介入xx科主任医师马亦龙教授在今年的两会上就再次拿出了关于治理“过度医疗”问题的提案。他告诉记者，这些超过疾病实际需求的诊断和xx行为，包括过度检查、过度xx（包括xxxx、手术xx）、过度护理。

　　马亦龙说，过去曾经在医疗界流通的“金标准”，也就是什么样病情的病人应该遵从怎样的xx方法，现在几乎没有人遵守了。病人一进医院就要进行各种各样的检查，医生都比着开药。

　　《2009中国卫生统计年鉴》显示，综合医院门诊病人次均医药费用中，检查xx费从1990年的2.1元，渐升到2004年的35.1元、2008年的45.3元；出院病人人均医药费用中，检查xx费（含手术费）则从1990年的121.5元，攀升至2004年的1566.3元、2008年的1887元。在这背后，抛开物价增长的因素，很大一部分是过度医疗带来的“效果”。

　　“就拿xxx来说，现在国内的使用情况可以说是滥得不能再滥。”王和平说，在美国一些大型医院，进行心脏病手术都不需要使用xxx，因为他们认为，在无菌环境下实施手术本来就不应该用xxx，使用xxx在医生看来是一件丢脸的事情，说明自己的水平不够。但在国内，小小的门诊疝气手术，医生就会给病人开上几天的xxx。

　　据统计，中国住院患者xxx使用率高达80%，远远高于国际水平，xxx的滥用直接导致一些大医院中，患者体内金色葡萄球菌对青霉素耐药率高达90%，对头孢菌素耐药率约为30%～40%。

　　山东大学卫生管理与政策研究中心副教授孙强告诉记者，他和相关的科研人员曾在山东一个县做过调查，随机抽了几百份的门诊xx，这些xx单涉及感冒、发烧、拉肚子、腰酸背痛等常见病。调查人员发现，级别越低的医院，药品xx过度的程度越严重。例如，同样的病症，县级医院，一张xx上可能开出2个药品，到了村里就是一张xx4个药品。xx针剂使用率，在村卫生所的xx中则达到63%，这其中，有很多是不合理使用的。而国际上通用的办法是，由于注射安全和卫生条件等存在着隐患，不建议在门诊使用针剂。

　　孙强说，中国85%的药品是医院卖出去的，是以药养医，医院的收入主要来自药品，卖更多的药，挣更多的钱。一般大医院中，药品带来的收益能占到40%~50%，到了县乡级医院，药品收入则占到60%~70%。但这个数字只能说明医院级别越高，药品收入所占的比例越小，药品的使用是否合理，从这里是看不出来的。

　　“过度医疗除了药品，还有过度检查，特别表现在一些大型的设备，比如CT机的使用上。以前我们做结核病的研究时知道，很多诊断根据X光胸片，再结合痰检就可以确诊，但现在很多医院，CT的使用量已经远远高过X光，因为X光检查一次只要几十元，而CT检查动辄就要两三百元。”孙强说。

　　此外，耗材，如支架、缝合线等，医生通常都会推荐病人使用更为昂贵的品种，但这其中很多是没有必要的。比如手术使用的电刀，本来根据规定是可以重复使用的，但现在医院做手术时基本是一个病人一把电刀，这不仅使病人看病的成本增加，也造成了大量的浪费。同时，医疗资源作为公共资源，“过度医疗”所带来的问题也会造成资源的分配不公，使一些真正需要使用的人得不到好的xx。

　　“过度医疗”问题之所以产生，马亦龙表示，作为医院和医生也很无奈。以他所在的肿瘤医院来说，每年国家划拨的财政费用仅够医院给离退休职工发放工资，因此，医院想要购进新的设备，改善医疗条件等就只能想办法创收。同样，现在如果一个医生不拿回扣，不在开药做手术上“动脑筋”，知名医院的副教授也许一个月除去奖金只有2000元左右的收入。因此，在国家对公立医院投入少、医疗过于市场化发展的条件下，医生就成为具有双重角色的人：一方面，是救死扶伤的天使；另一方面，是卖药、卖检查结果的生意人。

　　此外，医生为避免出了医疗事故后患者家属找自己的麻烦，往往追求“全面”的诊疗方案。比如，《医疗事故鉴定法》规定了医生在鉴定过程的举证倒置制度，可能导致医生对病人的过度检查。一项调查显示，在300名全科医生中，有98％的人承认自己在医疗过程中有增加化验检查、院内院外会诊、多开药等自卫性或者称之为“防御性”的项目。而医生自卫性医疗的目的很明确，就是“避免吃官司”。

　　同时，现在很多病人也存在“复杂的技术和设备会带来更好的疗效”的错误观念，他们会直接要求医生开某种xx或者要求医生进行支架手术、剖腹产手术等。

　　“目前，过度医疗的定义虽然很明确，但在现实中却又非常难界定。”马亦龙说，因为临床医学非常复杂，每个患者的情况都不一样，即使是同一种病也有不同的表现，同一种病的不同时期xx方法也不同。因此，想要解决过度医疗问题，首先要对过度医疗设定标准：对病人的诊疗总体上是趋好还是伤害。在xx中，要看医生的目的何在，xx是否产生预防作用，是否减轻了病人的痛苦，是否能延长病人的寿命。另外有几个附加条件是，病人的经济能力是否能承受，病人的心理是否能承受，xx中是否能体现病人的权利。

　　同时，应该建立第三方监管机制和监控网络。孙强说，欧洲国家的社会医疗保险体制很完善，建立了药品控制的机制，就是要审核每一个医生所开的药品，如果医生药品开得不合理，保险公司不会把钱付给医院。瑞典还建立了xxx使用网络，监管每一个xx的xxx使用情况。“这个经验我们是可以借鉴的，不光xxx，整个药品都可以建立起网络进行监控。”

　　马亦龙也提到，他在日本考察时也发现，日本同样存在这样的第三方监管机构，当他们发现某一个医生开出的xx费用过高时就会进行调查，一旦发现问题，这个医生就会被终身禁止行医。在新加坡，医保部门规定，需要放支架的病人，每人最多只能报销3个，如果超过，一来医保部门不予报销，二来医生还要向专门的委员会陈述放入过多支架的理由。

　　此外，相关部门应进行医院体制进一步改革，建立补偿机制，使公立医院公益化，成为真正的非营利单位。医院分配制度要改革，让医生收入不与产值挂钩，实行以服务质量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核和激励制度，建立相关监督机构及严格评定标准，定期对公立医院进行考评，让过度医疗的机构和医生为此付出沉重的代价，过度医疗的现状就会改变。

　　患者及其家属也要加强法律意识和维权意识。目前，不少国家都制定了有关病人权利的文件，有些国家制定了《病人权利法案》，先进国家这方面的做法可以作为国内解决“看病贵”问题的借鉴。

　　“我们要记住希波克拉底的忠告，永远‘不要在病人身上做得过多’！”胡大一说，我们应该提倡人文医学的理念，人文不是可有可无的，而是人的一种情感需要。老百姓对医院的学科建设、技术水平等方面的提高，体悟不会很清晰，但他对医院服务水平的提升却感受非常直观。作为医生，应该让患者及其家属参与xx方案的决策。把各种方案的利弊陈述清楚，请他们选择最终的xx方案，医生更多地扮演一种提供不同方案的角色。一份优化的诊疗方案，其实是在获益和风险、成本与效益这两个问题中寻找平衡。

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