Rod J. Rohrich, M.D., Gary Monheit, M.D., Alexander T. Nguyen, M.D., Spencer A. Brown, PhD, Steven Fagien, M.D.

Plastic and Reconstructive Surgery Advance

摘译：杨翠霞

    生物膜是指附着于惰性或者活性实体表面的xx细胞和包裹这些xx的由xx自身所分泌的含水聚合性基质所组成的结构性xx群落。其表面包被多聚糖基质，内部包含众多输送养料的管道，其复杂的结构和代谢功能与更高级的有机体相似。

    最早对生物膜进行观察的是Anthony van Leeuwenhoek,他注意到很难对粘附在牙齿上的牙齿菌斑中的微生物进行消灭。最早是Costerton等人在1978年将生物膜上升到理论，直到扫描电镜问世后才清楚的观察到生物膜。对生物膜的描述经常有表面粘附、结构异质性、基因多样性、复杂的免疫作用和细胞外聚合物基质（EPS）。EPS主要由多糖组成，可以是中性的或者多阴离子，这种基质非常结实耐腐化，与三十亿年前的结构是一样的。

生物膜特点

    生物膜的结构容易让人产生误解，以为是单层的连续性结构，实际上生物膜的结构非常异质性，是由独特的xx菌落结构、EPS基质和间隙空位组成。图1显示了绿脓杆菌，克雷伯氏菌属和黄质菌属的异质性和成熟的通道。

    生物膜的特点是能够保持他们自身的生物体，他们对刺激、生长做出反应，维持恒定性的环境。生物膜阻碍了免疫系统渗透，由于群体感应生长能力受限，改变了内环境，改变了基因表达和排列。免疫系统对于他们不敏感，他们能够产生单个xx不能生成的一些物质。生物膜的EPS可以干扰巨噬细胞的吞噬作用。生物膜能够抵抗一千次的改良xxx的进攻，这可能是由于生物膜的环境能够对xx剂抵抗做出迅速的反应的缘故。群体感应是细胞对细胞的信号传导过程，在生物膜的生成和分化过程中都发挥作用。

    xx是生物膜的原始来源，并且是世界上最成功的生物质。xx可以占到生物膜生物量的95%。当生物膜形式为浮游状态时，xx粘附在表面开始固着。成熟的生物膜在感染后10小时就可以发现。一旦生物膜形成后，就很难彻底xx。

    现在的培养机身很难发现生物膜，通常临床上有些脓肿从培养皿中查不出感染xx而被称之为“无菌性脓肿”，这可能是因为患者正在进行抗感染xx。最初感染的xx可能已经死亡或者离开，留下后续的炎症反应和持续的生物膜群落。另外，我们现行的收集方法和培养方法可能对于鉴定入侵菌种并不完善。标本并不会立即到达实验室，并没有常规的盖上盖子。不立即送往实验室可能会杀死某些敏感性xx，另外，大多数的实验室并不会对培养的非典型微生物进行延长2-3周的培养，这可能也是没有发现的原因之一。{zh1}，有些致病菌需要特殊的培养方法来达到{zj0}的生长状态，可能并没有被常规的执行。

生物膜在医学上

    生物膜无处不在，如溪流中、管道中、下水道中等。最常见的例子是牙菌斑。生物膜每年会花费掉美国10亿美元，据估计大约有80%的感染与生物膜有关。在医学上，生物膜与泌尿系统感染、心内膜炎、所有的人体植入物等都要关系。怀疑生物膜与软组织填充剂的延迟性并发症有密切关系。

软组织填充剂并发症

    随着面部美容年轻化和轮廓塑形注射产品的广泛使用，生物膜相关的填充剂并发症也在升高。在2005-2007年软组织填充剂注射增加了130%，包括174000例胶原注射和超过100万例的透明质酸注射，这些数字没有包括持续增长的长效软组织填充剂。我们将这些定义为软组织填充剂，而不仅仅是xx填充剂，是因为这些产品并没有只是被放置在xx，实际上这些产品在以不同的量被注射在面部软组织的各个层面。

现在在美国使用的填充产品的安全性很高，很少发生并发症，即使发生，也是轻微的并且容易xx的。根据软组织填充剂持续时间的长短可以分为暂时性的、长效的、半{yj}性的和{yj}性的。这些持续时间可以粗略的分为：少于六个月的、六个月到两年的、两年至五年、超过五年。所有的这些填充剂（除了自体脂肪）都是由材料组成的，对宿主来说是一种异物，为生物膜的形成提供了潜在的来源。

    在美国批准的软组织填充剂被证实是非常安全的产品。副反应的发生更多是由于操作步骤或者注射技巧而引发的，如注射到不恰当的层面。尽管很少发生副作用，所有的填充产品都有可能与副作用相关，这些副作用大多是暂时性的，并且轻微。许多的严重并发症是感染性的反应，被诊断为“异物肉芽肿”。异物肉芽肿的发生率文献报道为0.01-0.1%，有可能因为医生的漏报或者患者由于自身难堪而没有上报导致该数据偏低。随着填充剂用量的增加，尤其是{yj}性填充产品的大量使用，副作用会变得越来越普遍。既往有研究表明迟发性异物肉芽肿的形成机制可能是生物膜的作用。

并发症分类

    以往根据并发症发生在注射后的时间不同分为早期和晚期并发症。我们的建议是分成早期、晚期和迟发性。由于不同的疾病过程有相互重叠的时间范围，大体上可以根据时间段这样分：少于14天；14天到一年以及一年以后。这个时间框架与潜在的发病原因是有关联的。早期的并发症多半是自然的炎症过程，晚期并发症常常是中等的肉芽肿反应，上述的两种过程从感染病因上来说有可能与生物膜相关联。

早期并发症

    早期并发症是最常见的副作用，通常在注射后即刻呈现，大约有80%的患者在注射后会发生xx过程。注射时对局部的创伤性穿刺所导致的红斑会持续数小时，肿胀会持续数天。如果术中碰到了小型血管，有可能会遗留持续一周的淤青。注射到动脉内后会导致局部坏死，这种现象在注射眉间纹和注射鼻唇沟纹时都有报道。除了自身脂肪组织，任何填充剂都有可能发生过敏反应，超敏反应可以表现为血管性水肿和过敏。术后即刻的肿块和隆起往往代表着注射失误，通常是产品注射的层次过浅造成的。

    “愤怒的红色包块”是用来描述一些病例报道中出现的注射不同产品后局部的延迟性的红斑，可以看到或者触摸到结节。这种现象经常发生在注射{yj}填充产品或者胶原制品后。发生这种现象的病因很多，有可能是宿主的自身反应，包括超敏反应、感染或者异物反应，在这样的状况下更容易将其归类为疼痛性或者非疼痛性的炎症结节。

晚期并发症：异物肉芽肿

    肉芽肿是一种慢性炎症后的组织，它是由慢性炎症细胞、巨噬细胞转化而成的上皮细胞为核心，周围环绕单核白细胞组成。这些上皮细胞可以融合成为巨细胞，直径可以达到40-50um。这是对异物或者慢性惰性感染的机体反应。这些异物对于巨噬细胞的吞噬来说太大了，巨细胞围绕在异物周围企图隔离它。经常可以在肉芽肿的中央看到异物材料。异物肉芽肿的性质甚至会因为使用的材料不同而有各自的特性。

对异物肉芽肿的诊断要基于临床，所有的软组织填充剂都能够刺激异物反应从而被包裹，但是异物肉芽肿的形成是由于炎症持续存在的结果。患者会在注射后度过一段平静的阶段，通常时间为6-24个月，然后会发生肿胀、红斑和变色。

迟发性并发症：生物膜与软组织填充剂的关系

    注射软组织填充剂后发生肉芽肿的病因可以归类为在某一部位注射了过多的产品，产品中的杂质，产品表面的不规则等等，但是生物膜的作用一直没有被建立。现行的发生迟发性并发症的案例与系统感染有关支持了感染学病因。所有的填充剂，尤其是长效产品，都有潜在的发生生物膜并发症的可能性。

有关生物膜方面的建议

    考虑到生物膜非常难以检测和xx，因此更多的注意力需要放在如何预防，减少其发生的危险因素，对并发症进行管理和为将来的科学研究奠定基础。

预防措施

    引起生物膜的原因既与注射的材料类型有关系，也与患者之前的xx历史和注射失误有关系。在xx前了解清楚患者之前注射过的材料非常重要，可能的出血性疾病、免疫抑制状态或者之前的感染也有必要了解。严格遵守无菌操作技术，对{yj}性填充剂更是如此。酒精xx室广泛使用的方式，但是氯己啶对于残留菌xx效果更好，清洁皮肤时注意将皱纹展平。在填充半{yj}或者{yj}性填充剂时可以预防性的使用xxx来预防生物膜的发生。选用小号针头来减轻注射时带来的创伤，同时减少xx的入侵。在注射前后避免立刻化妆。

避免危险因素

    有可能的话也需要注意避免以下危险因素。局部堆积过多的填充剂，尤其是{yj}性填充剂反复注射，是引发更重炎症和肉芽肿形成的因素。注射层面错误是最常见的。在有活动性xx或者其他感染性疾病时避免注射，局部有皮肤相关的问题时也应当小心。如果注射泪沟时有可能堵塞淋巴管道引发问题，嘴唇是生物膜{zg}发的区域，因为口腔菌群有接近500种。

并发症管理

    并发症应该早期识别并统计。有可能的话，应该尽量识别注射到局部的材料种类。如果局部呈现波动感，应该用注射器抽吸并且做培养。正确的处理方式是取材后即刻送到实验室做培养，标本应该进行长达21天的监测，同时进行常规培养和非典型培养。早期xxx使用应包含两种xx联合xx，如喹诺酮类联合第三代大环内酯类xxx，以预防更多的生物膜沉积。大环内酯类xxx是{wy}的能够在皮下脂肪中沉积（也是填充剂主要注射的层次），同时可以阻碍群体感应。

经过xxxxx后，可以考虑皮损内注射高剂量的皮质类固醇。如果注射的是透明质酸，也可以考虑透明质酸酶，{zh1}的选择才是切除。这种步骤在图3中有演示，该患者呈现的是嘴唇注射透明质酸后非波动感的炎症状态，她就先后接受了xxx方案、透明质酸酶方案、皮损内注射皮质类固醇方案和{zh1}的口周切除方案。

未来的研究方向

    未来的研究应该集中在软组织填充后并发症中生物膜的鉴别、预防、处置步骤和个人失误方面。这项研究会随着病理生理学在各个疾病方面对生物膜的认识而有所发展。

制定规则

    有必要通过xx机构和生产厂商对注射填充材料的专业人士进行培训认证，来规范操作减少个人失误的机率，这样也可以减少不正规操作的机会。

结论

    随着注射材料广泛使用，我们预计到由于注射所引发的并发症也会逐渐增多。我们对注射后的并发症进行了早期、晚期和迟发性的分类。迟发性的肉芽肿反应被认为是生物膜在起作用，我们对它的认识还需要加强。对于注射后发生的并发症要及时处理，可以按照步骤进行处理。

 转摘自《医学美容时讯》