卫医政发〔2009〕90号
医院手术部(室)管理规范
(试行)
{dy}章
{dy}条 为加强医院手术安全管理,指导并规范医院手术部(室)管理工作,保障医疗安全,根据《医疗机构管理条例》、《护士条例》和《医院感染管理办法》等有关法规、规章,制定本规范。
第二条 本规范适用于各级各类医院。其他设置手术部(室)的医疗机构,参照本规范进行管理。
第三条 医院应当根据本规范,完善医院手术部(室)管理的各项规章制度、技术规范和操作规程,并严格遵守执行,加强手术安全管理,提高医疗质量,保障患者安全。
第四条 各级卫生行政部门应当加强对医院手术安全的管理工作,对辖区内医院手术部(室)的设置与管理进行指导和检查,保证患者安全和医疗质量。
第二章
第五条 医院手术部(室)应当具备与医院等级、功能和任务相适应的场所、设施、仪器设备、药品、手术器械、相关医疗用品和技术力量,保障手术工作安全、及时、有效地开展。
第六条
医院应当设立急诊手术患者绿色通道。
第七条
手术部(室)应设有工作人员出入通道、患者出入通道,物流做到洁污分开,流向合理。
第八条 手术间的数量应当根据医院手术科室的床位数及手术量进行设置,满足医院日常手术工作的需要。
第九条 手术间内应配备常规用药,基本设施、仪器、设备、器械等物品配备齐全,功能完好并处于备用状态。
手术间内部设施、温控、湿控要求应当符合环境卫生学管理和医院感染控制的基本要求。
第十条 手术部(室)应当根据手术量配备足够数量的手术室护士,人员梯队结构合理。
三级医院手术部(室)护士长应当具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验,具备一定管理能力。二级医院手术部(室)护士长应当具备护师及以上专业技术职务任职资格和3年及以上手术室工作经验,具备一定管理能力。
手术室护士应当接受岗位培训并定期接受手术室护理知识与技术的再培训。
根据工作需要,手术室应当配备适当数量的辅助工作人员和设备技术人员。
第十一条 洁净手术部的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333—2002》的标准,辅助用房应当按规定分洁净和非洁净辅助用房,并设置在洁净和非洁净手术部的不同区域内。
第三章
第十二条
第十三条
第十四条
第十五条
第十六条
第十七条
第十八条
第十九条 手术部(室)应当制订并完善各类突发事件应急预案和处置流程,快速有效应对意外事件,并加强消防安全管理,提高防范风险的能力。
第二十条 手术部(室)应当根据手术分级管理制度安排手术及工作人员。
第二十一条 手术部(室)工作人员应当按照病历书写有关规定书写有关医疗文书。
第四章 医院感染预防与控制
第二十二条
第二十三条
手术部(室)应当严格限制非手术人员的进入。
第二十四条
第二十五条
实施感染手术的手术间应当严格按照医院感染控制的要求进行清洁xx处理。
第二十六条
第二十七条
第二十八条
第二十九条
第五章 质量管理
第三十条 医院应当建立健全手术部(室)的质量控制和持续改进机制,加强质量管理和手术相关不良事件的报告、调查和分析,定期实施考核。
第三十一条 医院应当建立手术部(室)质量管理档案追溯制度,加强质量过程和关键环节的监督管理。
第三十二条 各级卫生行政部门应当加强对所辖区域医院手术部(室)工作的检查与指导,促进手术部(室)工作质量的持续改进和提高。
第六章 附则
第三十三条 本规范自2010年1月1日起施行。
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