勃起功能障碍Erectile Dysfunction (ED)
美国国家卫生研究院所订的定义NIH Definition 没有能力达到勃起,或无法维持勃起 以达到满意的性行为 Erectile dysfunction is defined as the inability to achieve or maintain an erection sufficient for satisfactory sexual performance.
男性正常的性生理反应
勃起泌精射精性高潮
阴茎勃起是男性性反应的{dy}步,勃起的中枢则有两处:幻想、绮念、视、听、嗅、接触的性刺激会经由「大脑勃起中枢」造成勃起;直接刺激性器官也可直接由「荐椎反射勃起中枢」引起勃起,不管是「大脑」或是「反射」勃起中枢,{zh1}都必须经由副交感神经将勃起指令传到阴茎,使阴茎海绵体充血才能勃起,不管中枢、神经或充血系统出问题,都曾造成勃起困难或障碍,俗称「xx」
没有勃起功能障碍(48%)
有勃起功能障碍(52%)
xx无法勃起 (10%)
中度勃起功能障碍(25%)
轻度勃起功能障碍(17%)
40 至70 岁的男性
勃起功能障碍的罹患率
麻州男性老化研究 (MMAS, N=1,290)
据统计,台湾40岁以上的男性,患有 各种程度的性功能障碍比例,约有40%
ED的病因学
心因性 – 由於心理因素,使得xxxx无法刺激勃起,并 非由於生理机能受损所引起器质性 – 由血管系统、神经系统、内分泌系统,或是阴茎 海绵体本身异常或受损所引起 大部分有勃起功能障碍的病患,会同时具有器质性与心因性两种成因xx引起 – 勃起是副交感神经所控制,长期服用影飨交 感神经的xx就会造成阳萎,常见如抗高血 压药.此外长期服用精神病xx、xx剂、安眠药、xx溃疡的Tagamet、xx摄护腺 肥大的Proscar、和xx摄护腺癌的贺尔蒙 疗法…,都会影响勃起功能
ED的病因学-心因性
40岁以下年轻人以心因性居多,50岁则多为器质性xx心因性xx的特徵是突发、短暂或时好时坏,在心理因素排除后,多能不药而癒心因性勃起功能障碍源自:生活的压力伴侣间有沟通障碍潜意识中焦虑、紧张、抑郁、罪恶感没有信心…
ED的病因学-器质性
身体其他器官或阴茎本身的毛病都可能造成xx 其他器官毛病如糖尿病、高血压、心衰竭、气喘病、尿毒症、肝硬化 阴茎本身器官的问题主要有三大类:神经、内分泌(就是xxx)和血管,其中又以血管问题最常见
ED的病因学-器质性(神经)
勃起的关键在血管,上司是勃起中枢;勃起中枢的指令需靠神经传递到阴茎的血管;神经出问题,血管就无法启动了 常见的神经问题以糖尿病的神经病变最常见;其他像骨盆腔手术、脊椎受伤、脑部外伤,都可以造成类似的问题
ED的病因学-器质性(xxx)
男性睾丸素是一切男性特徵的泉源,缺乏睾丸素,像染色体异常、阴阳人、太监,当然不会勃起 内科疾病,如尿毒症和肝硬化,则因肝肾异常,使下视丘和脑下垂体(调节睾丸素的产量)分泌异常,间接使男性素不足而造成阳萎 大多数xx病患都不是男性素不足,甚至七八十岁的老翁,其体内男性素都是正常的
ED的病因学-器质性(血管)
阴茎勃起的要件是:1. 阴茎海绵体动脉扩张,使流入海绵体的血量 增加2. 按著海绵体内的平滑肌充分舒张,海绵窦充 血膨胀 3. 海绵体静脉被充血膨胀的海绵体压扁,静脉回 流xx中止(静脉压很低,只有6-10mmHg; 海绵体动脉压和身体其他动脉压,收缩压可 达110-130mmHg,不会被压扁),如此阴茎才 能变粗变长变硬.
任何勃起环节出问题,都会造成xx
阴茎海绵体之静脉闭锁机转
ED的病因学-器质性(血管)
动脉狭窄,使流入阴茎的血量不足:常见原因是老化、动脉硬化、高血压高血脂、糖尿病和吸烟 海绵体平滑肌无法松弛 :海绵体必须有弹性才能像海绵般吸血膨大,如果海绵体曾经发炎、外伤或手术结疤,就会丧失弹性无法膨大充血 静脉无法闭锁:勃起时,静脉会被压扁关闭,血液无法回流,才能维持阴茎勃起.如果静脉闭锁不全,俗称漏血
与ED有关的危险因子
年龄老化慢性疾病手术或外伤 xx或其他可调节的因素
其中,糖尿病亦是引发血管疾病之主要原因,故糖尿病是勃起功能障碍最重要原因
引发勃起功能障碍重要原因 – 血管疾病 40% – 糖尿病 30% – 脊髓受伤 8% – 内分泌疾病 6% – 其他 16%
0
20
40
60
80
年龄与ED罹患率之关系
40
50
60
70
年龄 (岁)
39%
48%
57%
67%
罹患率 (%)
xx无法勃起
中度勃起功能障碍
轻度勃起功能障碍
麻州男性老化研究 (MMAS, N=1,290)
ED危险因子-慢性疾病
全身性疾病: 动脉硬化、糖尿病、心血管疾病、肾衰竭、肝功能疾病神经系统疾病: 阿兹海默症、多发性硬化症阴茎异常: 阴茎海绵体硬结心理方面异常: 忧郁症、焦躁不安内分泌异常: 甲状腺功能亢进、甲状腺功能不足、生殖腺功能不足、高泌乳血症
精神性:- 因控制不佳,血糖升高后,易疲倦、体力衰退,因精神压力使性慾降低而发生勃起功能障碍- 70-80%的糖尿病人有情绪忧郁现象,较严重者可能造成精神性勃起功能障碍器官性:久病的糖尿病患会因控制勃起的自律神经功能 衰退,或血管硬化,流向阴茎血流不足,而可 能造成勃起功能障碍xx性:糖尿病人得高血压机会为正常人两倍,如服用 xx高血压xx,也有可能产生勃起障碍
ED危险因子-糖尿病
ED危险因子-手术或外伤
神经系统方面: 脊髓损伤骨盆方面: 外伤、手术、及骨盆区 放射线xx 泌尿系统方面: 摄护腺切除
ED危险因子-xx或其他可调节因素
酗酒 吸烟xxxxx药 (如: xx剂、乙型阻断剂)抗忧郁药 (如: TCAs、MAOIs、 lithium、serotonin reuptake inhibitors)xxx制剂 (如: estrogens、 progestins、corticosteroids、 gonadotropin-releasing hormone agonists)xx剂 (如: phenothiazines、 butyrophenones)消化性溃疡(cimetidine)其他 (如:非类固醇抗发炎剂、制酸剂、古柯硷、xxx)
ED的诊断
首先要区分是心因性或是器质性问诊(评估表)夜间阴茎勃起纪录器检查血液中男性睾丸素及泌乳xx浓度、血糖、肝肾功能
ED的诊断-评估表
过去一个月来:1. 您对於自己能勃起,且能维持勃起状态有多大信心? 非常低 1 低2中度 3 有信心 4 信心满满 52. 您尝试xx时,阴坚勃起的坚硬度可以让你顺利进入女性xx吗? 没有性行为 0 xx或几乎不可以 1 少数几次可以 2 一半左右可以 3 多数可以 4 几乎每次都可以 53. xx中,未射精前您可以维持阴茎的坚硬度吗? 没有性行为 0 xx或几乎不可以 1 少数几次可以 2 一半左右可以 3 多数可以 4 几乎每次都可以 54. 从xx开始到结束,您觉得维持阴茎勃起很困难吗? 没有性行为 0 极度困难 1 非常困难 2 困难 3 有点困难 4 不困难 55. 您对自己xx时的整体表现满意吗? 没有性行为 0 极度困难 1 非常困难 2 困难 3 有点困难 4 不困难 5
将上述五题之得分加总,如分数 21分,则可能有ED
ED的xx
xx的前题要考虑病人的年龄、健康状态和就医动机 心因性xx的xx器质性xx的xx 其它器官、阴茎病因补充男性xxx
xx男性性功能障碍的前三个月,一般倾向不使用xx,而是从改善生活型态著手
ED的xx-心因性
心病仍需心药医:最重要是找出原因,千万勿相信偏方心理性xx的xx首重去除心理障碍和压力,包括生活模式的调整、性伴侣的沟通、感情的培养、甚至来点不一样的以增进生活情趣,目的在营造一个怡然舒泰的情绪、情调和情境 充足的睡眠,均衡的营养和适度的运动以维持身体的健康状态更是基本的要求 精神科医师诊治:长期性的谘询xx、伴侣一同进行双向沟通
ED的xx-器质性
应xx其原有的内科疾病,如糖尿病虽无法治癒,但应将血糖控制好;高血压就应控制血压,肝硬化者要注意饮食、营养和腹水的多寡 针对阴茎的病因xx 1. 动脉重建手术 2. 静脉结紮手术 3. 阴茎真空抽吸器 4. 阴茎海绵体自我注射 5. 尿道塞剂 6. 人工阴茎植入手术 7. xxxx 8. 未来展望-基因xx
ED的xx-血管手术、阴茎真空抽吸器
动脉重建手术:严重的阴茎动脉供血不足可以考虑动脉重建手术,将粗而健康的动脉导入海绵体以增加血流供给,但这手术工程浩大且后果难料,接上的血管也可能再度狭窄,目前已很少采行 静脉结紮手术:严重的静脉混血可做阴茎静脉结紮手术,但因为事实上无法将所有静脉结紮,再者被阻断的静脉血会从其他细静脉回流,等到这些细静脉渐渐撑大,就又漏血依旧了.所以静脉结紮术后一年,就又有50%的病人再度不行了 阴茎真空抽吸器:阴茎真空抽吸器是个管状抽吸装置,设计来抽吸阴茎以辅助勃起
ED的xx-阴茎海绵体自我注射
仅次於人工阴茎植入手术的xxx的方法 注射的xx都是强力血管扩张剂;用最小号的细针直接注射到阴茎海绵体内,数分钟内见效常用的xx是罂栗硷(Papaverine)和前列腺素PGE1,其中又以PGE1效果好且副作用少,疗效可达九成 一定要注射到海绵体内才有效,打在阴茎皮下无效 不管罂栗硷或PGE1,都是强力血管扩张剂,剂量大太会xxx,甚至休克, 所以务必遵照医师指示,从{zd1}剂量开始尝试,慢慢增加剂量;而且是以有效为原则,不是打越多就越强壮 注射后要确实压住针口止血,避免阴茎皮下瘀血,且每周勿注射超过三次,以减少注射处结疤硬化 注射后,如果勃起超过数小时仍不消退,应速找医师处理,否则长久的勃起会使海绵体内的平滑肌缺氧损坏,反而会加重xx
ED的xx- Caverject
药理作用:抑制阴茎1-adrenergic活性 对海绵体平滑肌具松弛的作用xx动力学:代谢半衰期短於一分钟用法用量:建议使用27-30号针头直接作海绵体注射 – 临床研究中是以0.2~140mcgxx 但一般不推荐>60mcg – 用量以能达到维持一小时勃起的最小剂量 – 若对药量无反应,则可在一小时内再增加剂量 若有反应则至少间隔一日才能给予下一剂 – 建议注射频率不要超过每日一次且不多於每周三次
ED的xx-器质性
尿道塞剂-妙丝(MUSE):妙丝不是一种xx,而是一种由尿道塞入的给xx法,是Medicated Urethral System for Erection的缩写,塞入的药剂是前列腺素(PGE1),只不过塞剂的剂量比海绵体注射的剂量还大,但只有三、四成疗效,且塞剂会刺激尿道,造成尿道疼痛、出血和感染人工阴茎植入手术:一劳永逸且{jd1}有效(除非术后感染,必须取出),但是条不归路
ED的xx-xxxx
中枢引发剂(central initiator): apomorphine周边引发剂(peripheral initiator): papaverine 、PGE1中枢调节剂(central conditioner): testosterone周边调节剂(peripheral conditioner): PDE5 inhibiotors增加阴茎海绵体血液供应: trental、银杏粹取物(cerenin)
引发 ~ xx本身就能产生引发性反应调节 ~ 只有加xx果,其本身并不能引发性反应,需要其他未来的性刺激来诱发
ED的xx- apomorphine
作用机转: 作用在下视丘之非选择性 D1&D2 agonist剂型: 2mg & 3mg 舌下含片服用方式:不得在八小时内服用超过3 mgFDA尚未通过此适应症in phaseⅡ and phase Ⅲ trials(2001)国内临床研究指出,其xx成功率约为45.47%
ED的xx- PDE5 inhibitors
cGMP
Sildenafil(Viagra)
N
N
O
N
O
O
O
Tadalafil(Cialis)
Vardenafil(Levitra)
N
PDE5inhibitor
PDE5 抑制剂之间的比较
xx效果抑制强度(IC50)选择性副作用药效作用时间(onset & duration of action)
PDE5 抑制剂的xx效果比较-GAQ整体评估
20mg 80%
20mg 81%
100mg 82%
10mg 76%
10mg 81%
50mg 74%
5mg 66%
5mg 60%
25mg 63%
Levitra ( Porst et al, IJIR 2001)
Cialis(Eardley et al, IJCP 2002)
VIAGRA from: USPI (Jan 2000)
↑9.9
↑8.8
↑6.4
Ref : Goldstein et al, NEJM 1998 Brock et al, J Urol 2002 Hellstrom et al, J Androl 2002
Sildenafil
Tadalafil
Vardenafil
Placebo
平均勃起功能分数
PDE5 抑制剂的xx效果比较- EF domain(勃起功能)
Ref : Goldstein et al, NEJM 1998 Brock et al, J Urol 2002 Hellstrom et al, J Androl 2002
↑47%
↑43%
↑33%
Sildenafil
Tadalafil
Vardenafil
Placebo
xx成功百分比(%)
PDE5 抑制剂的xx效果比较- xx成功率比较
PDE5 抑制剂的抑制强度(IC50)比较
Biochemical Potency (IC50)Sildenafil3.5 nM(0.9 – 8.5)Tadalafil6.7 nM(0.94 – 9)Vardenafil 0.1 nM(0.14 – 0.7)vardenafil>sildenafil>tadalafilIC50,对PDE5-Inhibitors 而言是一个用来决定有效xx剂量的指标
(IC50 is the concentration required to produce 50% inhibition of the enzyme)
PDE5 抑制剂的副作用
phosphodiesterase(PDE)有PDE1~11个亚型副作用的产生和选择性有关血管平滑肌松弛- 血压下降脑血管扩张– xx肠胃道平滑肌松弛–不能消化食物颜面神精扩张– 脸部潮红眼底视网膜平滑肌扩张- 蓝绿色辨色障碍
PDE1 – vasculature,heart,brainPDE3 – heartPDE5 – penisPDE6 – retinaPD
