自从 1996年HAART引入艾滋病的xx以来， 艾滋病相关的发病率和死亡率大大下降。但是，每种抗逆转录病毒xx都具有短期或长期的不良反应，而且每个xx、每类xx以及每例患者的不良反应都不尽相同。由于要同时使用多种xx而且需长期使用，因此，HAART的不良反应成为艾滋病xx中的一个突出问题，严重限制了其在临床中的应用。 乳酸酸中毒是艾滋病患者HAARTxx过程中发生的非常罕见但又致命的严重并发症。其发生机制为长期服用核苷类逆转录酶抑制剂所造成线粒体毒性，影响糖的有氧代谢，最终导致乳酸堆积，出现高乳酸血症和代谢性酸中毒。其临床表现为疲乏不适、恶心、呕吐、呼吸急促，严重者出现肝功能衰竭、心律不齐甚至死亡。乳酸酸中毒虽然严重但是比较罕见，更为常见的是轻、中度高乳酸血症。由于乳酸水平为非常规检测项目，在相当一部分医疗机构未能够开展，而早期高乳酸血症又不能引起患者注意，导致乳酸酸中毒一旦发生，死亡率极高，严重影响了部分艾滋病患者的生存期和生活质量。我院近年已经收治多名高乳酸血症患者，其中4例有明显代谢性酸中毒表现，2例患者病情危重，转往ICU进一步呼吸支持及血液净化抢救xx，其中一名男性患者死亡。由此我们初步了解到：此类乳酸酸中毒有其特定的发病群体，独特的发病机制；特点为发病率较低而死亡率极高，非常规检测，早期不易发现等特点。本文通过检索PubMed、Reaction、CNKI数据库等收集到42例国外的艾滋病合并乳酸酸中毒病例报道，结合我院近年所收治的高乳酸血症和乳酸酸中毒患者xx经验，对乳酸酸中毒的发病机理、发生率、临床特点、高危因素、防治方法等全面讨论及认识。旨在增加对乳酸酸中毒加深理解，减少发病率，提高艾滋病患者生活质量。
艾滋病患者乳酸酸中毒的发病机制：葡萄糖糖在有氧条件下代谢生成水和CO2的过程成为有氧氧化，在无氧条件下或线立体损伤则葡萄糖分解为丙酮酸后在乳酸脱氢酶催化下生成乳酸，乳酸是糖酵解的最终产物。高乳酸血症被定义为是血乳酸水平在2mmol/L以上。它可以没有症状或者有轻微症状甚至发生严重的致命的乳酸酸中毒。一般血乳酸水平大于5mmol/L，患者出现了代谢性酸中毒的临床特点和生化指标，即可诊断乳酸酸中毒。核苷类逆转录酶抑制剂（NRTIs）进人细胞后通过三磷酸化变为核苷酸，然后进人病毒 DNA链阻止DNA链的延长，从而抑制病毒复制.
线粒体的半衰期10.5天，线粒体是活细胞生物氧化产生能量的一个主要机构。三羧酸循环、呼吸链电子传递及氧化、磷酸化均在此进行。而与三羧酸循环有关的绝大部分酶均为可溶性酶，存在于线粒体室的基质中。线粒体为肝细胞内极为敏感的一种细胞器。在一些病理过程中，如炎症，中度和xx反应等，它们反应最早，且变化也较显著。研究证明 NRTIs也能影响宿主细胞 DNA聚合酶的活性，特别是线粒体DNA聚合酶的活性，从而导致线粒体毒性，临床上出现高乳酸血症和乳酸酸中毒等不良反应。
长期接受核苷类xx患者乳酸酸中毒发病率：通过对检索的42例患者分析其中有27例女性（其中有4例体重超重、肥胖，4例为妊娠妇女），15例男性患者。其中的30例均接受了含有司他呋定的xx组合，有21例患者接受含有去羟肌酐的组合，其中17例为合用司他呋定与去羟肌酐。而只有6例使用含有齐多夫定的组合。根据文献报道：受多种因素的影响如乳酸中毒本身的定义、使用NRTIsxx时间、特殊xx的应用以及人口统计学的方法，给予长时间核苷类xx抗病毒xx的病人中，可以出现无症状的或者轻微症状的高乳酸血症的发生率为8%--20%。大多数研究表明，在接受NRTI的患者出现有症状的高乳酸血症发生率为0.5-1%。核苷类xx对线立体的毒性主要在于抑制DNA多聚酶γ，而核苷类xx对线立体的毒性大小依次为d4t（司他夫定）/ddi（去羟肌酐）.>d4t（司他夫定）.>ddi（去羟肌酐）>AZT（齐多夫定）。其他的NRTIs如3TC（拉米夫定），FTC（恩曲他滨），TDF（替诺福韦），ABC（阿巴卡韦）则很少引起。而发生乳酸酸中毒的高危因素包括：女性、妊娠、肥胖、ddi和d4t合用、利巴韦林或羟基脲的使用。这就指导我们对于妊娠妇女，利巴韦林、ddi、ddi和d4t合用是禁忌。
乳酸酸中毒的临床特点及诊断：高乳酸血症的病人可以没有症状、有严重的症状、或仅有一些非典型症状如：疲劳、肌肉酸痛、恶心、呕吐、腹泻腹胀、体重下降、呼吸困难等。诊断的确立有赖于检测血乳酸水平的升高。
而标本采集有着严格的要求：①用氟化物草酸盐的管子②xx时候不能使用止血带③标本要冷藏保存4小时内运送到目的地④xx前24小时不能剧烈活动以保证有充足的氧供等。
本组42例患者中血乳酸水平在2-5mmol/L的为1例经xx好转，在5-10mmol/L之间的共9例，其中5例抢救无效死亡，10-15mmol/L的共12例其中死亡7例，其余好转出院，大于15mmol/L的共10例，其中7例死亡，3例存活。由此可见血乳酸的水平是与病情的严重性是相关的：据统计，0-2mmol/L是正常水平，5-10mmol/L死亡率在7%，10-15mmol/L死亡率大于30%，大于15mmol/L死亡率大于60%。
另外其他的可以出现异常的实验室指标包括CPK↗、LDH↗、AMY↗、AST↗、阴离子间隙升高，还有低蛋白血症，PH值下降以及HCO3离子浓度下降，CT扫描，超声波，肝活检等提示肝细胞脂肪变。所研究的42例病人中伴随其他并发症的情况如下：其中19例伴随脂肪肝，13例伴随有胰腺炎，其中8例同时伴随有脂肪肝和胰腺炎，伴随外周神经炎的1例。
因此在临床实践过程中，我们要积极询问病史，仔细查体，分析病情特点，争取及时、早期发现病人出现乳酸酸中毒征相，及时采取措施，减少死亡率。临床上能够指导我们应该警惕到乳酸酸中毒的某些征象：
①正在接受NRTIsxx的病人出现以下症状：包括无法解释的呼吸困难、恶心、xx、消瘦和/或肝衰竭。
②无法解释的实验室检验异常：阴离子间隙升高、低蛋白血症、HCO3下降等。
③特殊人群：孕妇目前服用NRTI，曾经患过乳酸酸中毒已经停药NRTI，目前又重新服用的。
乳酸酸中毒的xx及预防：
我们应根据患者的血乳酸水平不同，以及不同的临床特点需做出的xx方案也不同，一般来讲，血乳酸水平5mmol/L以下的不需要特殊xx，注意监测血乳酸水平及症状即可。如果条件允许，可以将司他呋定或去羟肌酐换为ABC/AZT/TDF等。
病人出现症状一般血乳酸水平在5mmol/L以上这时建议停用NRTIxx。在某些情况下如病人病情不是很严重下可以将d4t.ddi.AZT等换为ABC、3TC、FTC、TDF，然后进行严密医学观察。
如果出现血乳酸水平>10mmol/L这时因为死亡率极高而应紧急抢救。危重病人需要加强支持xx包括：补液水化、机械通气甚至血液净化。
病人需要恢复的时间很长，线立体DNA的更新周期是4.5-8周，病人的临床症状恢复需要4-28周
一些文献报道使用核黄素、左旋肉碱、维生素C、抗氧化剂等对病情预后有一定好处。在一个小型研究中6个病人被使用复合维生素B（硫胺素100mg，核黄素20mg，B3为200mg，B6为20mg、左旋肉碱1000mg每天2次成功xx。AIDS临床试验组推荐大剂量核黄素使用50-200mg/天，辅酶Q10的剂量建议使用大于50mg每天。这些xx都由静脉给，直到血乳酸水平下降到3mmol/L以下，之后口服给药。乳酸水平正常后8周停止给药。尿核甙的xx方案是一个新的且有希望的xx方式。
再次使用NRTIsxx后建议血乳酸水平降到正常后3个月再启动抗病毒xx。
