动力髋螺钉DHS - 天天骨科- 骨科题库- 和讯博客企业库|免费b2b网站

①A1型骨折用DHS内固定是xx的金标准；

②A2.1、A2.2型可选用DHS；A2.3型粉碎性骨折，尤其是合并大粗隆部冠状面骨折者，DHS进针处皮质不完整，无法达到坚强固定，宜选用PFN；

③A2+ A3复合型骨折，多为青壮年，骨质好，损伤暴力大，骨折块较大，用DHS结合AO折块间拉力螺钉固定，可获解剖复位，牢固固定。此时如用PFN固定，大骨块常呈成角畸形，无法复位，易遗留髋内翻畸形。本组即有2例遗留髋内翻，未能达到{zj0}效果；

④粗隆部位粉碎性骨折，有较多小碎块，用PFN最适合。即使进针部位骨质粉碎，亦不必惊慌，因为PFN属髓内固定，比钉-板类更靠近负重力线，承受髋部剪应力时弯力矩小，不易断裂，可通过其内在的刚度将髋部应力传至股干，股骨距承受的载荷少[2]。

手术步骤

a 要病人仰卧位，可随意选用骨折手术台。要有影像增强器。复位骨折，使用克氏针做暂时固定，这些针的位置不应影响DHS螺钉和DHS钢板的{zh1}位置。为了判断股骨颈的前倾角，1枚克氏针插入股骨颈的前方，用带有T型手柄的DHS角度导向器将克氏针打入股骨头。
　　 b DHS角度导向器放在股骨干中部(见b')和定位，使导管指向股骨头的中心。2mm钻头打开外侧皮质，将导针插入股骨头的中心，再向前到软骨下。整个操作过程，针不动，带有螺纹的尖帮助它固定在骨质中和防止滑出。在正侧位，导针应位于股骨颈中部。检查导针的位置，如果不准确，在下一步操作前必须调整其位置。
　　 c 直接测量尺在导针上滑动，读出针在骨内的长度(即105毫米)。拔除前方克氏针。
　　 d DHS三联扩孔器三个零件的设计，防止错误地组装。三联扩孔器本身标明有DHS，因此不应与DCS扩孔器相混淆。应钻到软骨板下10mm，调整扩孔器到固定的深度(即105—10＝95mm)和扩孔。DHS三联扩孔器在手术中提供三种功能：为螺钉扩孔；为钢板套筒；为钢板套筒连接。扩孔器的深度有5mm的调节。
　　 e 如果导针意外地与三联扩孔器退出，必须立即再行插入，否则将发生把螺钉放错方向而远离已钻的孔的极大危险，特别是在松质骨中。用短中心套简纠正再定位的导针较容易。一个DHS螺钉以套筒为导向拧回骨质中。
f 在硬的松质骨中，螺纹应该用丝攻预切割，使用双中心带有丝攻的套筒中较短的一个攻丝。
　　 g 将螺钉拧入骨质，必须安装连接螺钉、导杆和髋螺钉。为完成这个步骤，过中空导杆将连接螺钉拧入到髋螺钉中，在导杆和螺钉之间的槽与嵴必须合槽。扳手首先插入长中心套筒，安装连接螺钉、导杆，选好的螺钉拧入扳手，螺钉拧入股骨颈直到扳手上零的标记到达外测皮质为止。这意味着所选用螺钉的尖部距关节有10mm。在疏松骨质中，螺钉插入可比5mm更深。扳手的T型手柄必须在螺钉拧入的{zh1}，平行于股骨干。否则DHS的钢板不与骨干在一条线上(见g’)。
　　 h 取下带有中心套筒的扳手，DHS钢板滑到连接螺钉上，去除导杆。
　　 i 用钢板打入器将钢板打入外侧皮质。
　　 j，k 将钢板以通常方式固定到骨干，这时骨折需要加压。应首先放松牵引床加压可以通过加压螺钉完成，也可用打入器对着钢板或骨干敲击几次。在骨质疏松的骨质中使用加压螺钉要特别小心，因为DHS螺钉能够意外地从头里拔出。
　　 l 在粗隆下骨折，近端骨折片常常用另一个螺钉固定。不要用螺钉穿过钢板固定小粗隆，小粗隆位置偏后。如果内侧粉碎，包括小粗隆在内的全部结构必须恢复。应从前外到后内与钢板大约呈45°拧入1枚拉力螺钉。
　　 m 取出内植物。在取出DHS钢板后，扳手放在DHS螺钉上，将长的连接螺钉拧到DHS螺钉上，逆时针转动螺钉时产生牵引作用。
取患侧侧方直切口,切开阔筋膜及股外侧肌膜,暴露大粗隆及其下方10cm长股骨的外侧骨面,在大粗隆顶点下方2～2.5cm水平,用股骨颈干角定位器在外侧皮质前后位的中点打入内固定导针,C臂X线机定位,正位沿股骨颈长轴,平行于股骨距;侧位于股骨颈长轴的正中。测量导针打入长度。导针进入的长度减去超出股骨头骨质的长度后,再减去10mm,做为置入螺钉的长度,扩孔，攻丝,置入螺钉、金属板。ＤＨＳ滑动钉抗旋转能力稍差,可加用抗旋转螺钉。

如何选择进针点：DHS导针入点在大粗隆顶点下方2～2.5cm，股骨干外侧皮质与大粗隆移行处为一转折，此处皮质开始变粗糙，界限清楚，是股外侧肌的止点，恰好又是股骨颈上缘延长线与股外侧皮质的交汇点，此点斜向内上即为股骨颈上缘，此解剖标志下3cm 即为股骨颈纵轴范围，导针入点在该范围中心。另外，术者对股骨颈解剖头脑中应有一轮廓：股骨颈颈中部纵径（上下径）平均 32.9mm ，横径（前后径）平均25.8mm

⑤老年人骨质疏松，除A1型外，多选用PFN内固定。

三种方法比较

、粗隆间骨折的加压髋螺丝钉内固定术

1）手术方法

① 体位患者仰卧于骨折复位床，两腿之间于会阴部置放衬垫可透X光的包绕支柱以对抗牵引，健肢髋关节屈曲外展于结实的大腿支架上，用衬垫保护健肢的腓总神经。另一种体位是健肢通过连接在骨折手术床上的足套上，保证可在一个较大的范围内外展，患肢同样通过足套或足板固定在骨折手术床的另一牵引臂上，这两种体位都应允许使用C形臂X光机在病人的两腿之间定位，以获取前后位或侧位像，同时应将C型臂置于垂直、透明隔离单的有菌侧，当然术前准备时就应已有合适的前后位和侧位的X线片以助证实。

② 铺单髋部皮肤先行10分种的肥皂水擦洗，然后用常规xx液xx，髋部外侧髂嵴至大腿远端周围铺单，小心置放布巾钳，以免叠加在骨折部影响术中xx。用一个垂直的布单隔离C形臂xx机以免单独对其铺单，用一块透明的塑料贴膜直接贴在切口皮肤上以保证术者在操作时可同时方便地操作X光xx机进行定位。

③ 复位方法进行骨折闭合复位，通常粗隆间骨折可在中立位或稍内旋位复位，仔细调节牵引即可获得复位，避免过度牵引以防止外翻。在X线片或荧光屏上检查前后位和侧位上的复位情况，应特别注意内侧及后侧皮质骨的接触情况，在这个位置预测股骨颈前倾与地面的关系，即前倾角。

④ 显露经外侧入路由股骨大粗隆向远端方向延伸切口显露股骨近端，切口长度根据使用的内固定长度而定决定，于股外侧肌间隔提起股外侧肌时，仔细电凝止血股深动脉穿支。

⑤ 穿入导针穿入导针的平面根据所用钢板的角度来定，臀大肌骨性附着点的近侧小粗隆尖有助于确定135°钢板的进针点，它们约在股外侧肌嵴以下约2cm处，一般在小粗隆尖水平进入（图48-11）。如果选择角度较大的钢板，一般套筒角度每增加5 度，进针点应向远端移动5mm。将{jd0}为3.2mm的螺纹导针连接至电钻，当钢板的角度在打入导针以前已确定时，于股骨外侧皮质中线置放合适的角度固定导向器，以保证导针打入已设计好的平面，导向器务须与外侧皮质平齐且平行，以保证角度准确（图48-12，A），导针朝向股骨头的顶点，平行于股骨颈且位于股骨颈中心直达与软骨下骨的交叉点上，术中应证实侧位像上导针亦位于中心位置，避免在周边各个方向上向侧边偏移，因为只有确认导针在正侧位上均位于中心位置，拧入的松质骨螺丝钉才能保证在关节下10mm的安全位置，而不致从任何方向上由关节腔内穿出`。如果没有导向器而徒手打导钉时，可先在外侧皮质上以孔钻开窗，当在前后位及侧位像上见导针位置合适后，应用可调节角度的导向器确定钢板的合适角度。（图48-12，B）

图48-11 粗隆间骨折加压滑动髋螺钉内固定，135°钢板的导针正确进入点

（源自Baumgaertner MR: Compression hip screw plates, technique manual, Memphis, Smith & Nephew.）

图48-12 粗隆间骨折加压滑动髋螺钉内固定。A.导向器平行紧贴于外侧皮质骨以确保角度的准确。B.由量角器量出合适的钢板角度。C.量取并确定合适的螺丝钉长度。D打入平行的导针。（源自Baumgaertner MR: Compression hip screw plates, technique manual, Memphis, Smith & Nephew.）

螺丝钉置于中央和深部的位置可保证其安全固定在可利用的{zh0}骨质上，并在其{zd0}滑动加压时不卡压套筒，这二种因素可减少内固定机械失败的危险。特别注意导针在前后位及侧位xx上的位置与股骨头顶点的关系。在正位或侧位，如果位置上显得太靠边或偏浅，宜及时更正，当导针位置满意后，选择合适的松质骨螺丝钉和需要扩孔的距离（图48-12，C）。在普通成人使用135°的钢板时，导针进入股骨内的长度通常为95mm。

为了维持不稳定骨折的暂时性稳定，可在{dy}根导针的近端13mm位置通过导针定位器打入另一个3.2mm的平行导针(图48-12，D)，这样可以防止扩孔时导针有可能在退出时出现骨折的再移位，对股骨颈骨折者，可防止在拧入螺丝钉固定时股骨头的旋转。如果需使用6.5mm的空心钉保证{zh1}旋转稳定时，这一定位器也可通过2.4mm的导针。

⑥ 股骨扩孔个别情况下扩孔器退出时，可将导针带出。为减少其退出，应避免越过导针的螺纹部位扩孔。当导针已固定好，同时测量好螺丝钉的长度后，可将导针再向软骨下骨位置打入5mm。扩孔时按照xx测量好的松质骨螺丝钉长度扩孔，按照测量好的长度选择松质骨螺丝钉。另外，也可直接将导针打到软骨下骨，测量长度后选择较测量长度短5mm的扩孔器，选择的螺丝钉应与扩孔的深度匹配。

按照测量好的松质骨螺丝钉长度，设置电动联合钻的深度，然后开始扩孔，直到阻挡器远端抵达外侧皮质时停止（图52-13，A），扩孔时，应保持与导针在同一轴心，以免导针弯曲，同时间断xx注意导针有无向盆腔内滑移，或随扩孔器退出。如果导针无意中退出，则需更换导针定位器，重新打入导针（图52-13，B）。

如果选择短套筒的Richards加压髋螺钉，螺丝钉应比设置的电动联合钻扩孔器长5mm，为避免钻头穿出，当联合钻上的短套筒切迹标志接触到外侧皮质骨时，应停止钻孔（图52-13，C）。

需要的时候，为选择合适角度的钢板，可用试板和试柄（图52-13，D）。这在徒手打入导针时，显得更为必要，因为徒手操作时，角度常位于标准钢板的不同类型之间，用钢板试模有利于选择{zj0}角度的钢板。

图48-13 粗隆间骨折的加压滑动髋螺钉内固定（见正文）。A.用电动联合钻对股骨扩孔；B.如果导针无意中退出，则更换导针定位器，重新打入导针；C.为短套筒钢板设置的电动联合钻；D.用试用的钢板和手柄确定合适的钢板角度。（源自Baumgaertner MR: Compression hip screw plates, technique manual, Memphis, Smith & Nephew.）

⑦ 股骨头的攻丝一般来说，螺丝钉进入骨质疏松的股骨头时不必攻丝，但对于较为年轻的病人或骨质异常硬的病人，攻丝是必要的，这有利于避免转动板手时的过度扭力，减少拧入螺丝钉{zh1}时刻造成股骨头骨折块无意中旋转移位的危险。将松质骨螺丝钉的攻丝锥连接在T形把手上，按螺丝钉的长度设置攻丝，将攻丝锥由扩孔器的位置按皮质导向器方向滑入到股骨的外侧皮质（图52-14，A），当攻丝锥的阻挡器前部与皮质导向器接触时停止攻丝（图48-14，B）。

图48-14 粗隆间骨折加压滑动髋螺钉内固定(见正文)。松质骨螺丝钉的拧入（A）和攻丝（B）

（源自Baumgaertner MR: Compression hip screw plates, technique manual, Memphis, Smith & Nephew.）

⑧ 选择拉力钉通过直接测量器决定松质骨螺丝钉的全长，使用加压螺丝钉时，松质骨螺丝钉可产生5mm的加压移动，或在螺丝钉杆退出套筒之前，可有5mm的压缩。如果需要5mm以上的加压移动时（或希望螺钉压缩得更多），可使用一个较短的拉力钉，拉力钉每短5mm将允许增加5mm的加压。当选取的螺丝钉比测量导针指示的长度短时，一定要保证螺丝钉进入到测量需要的足够深度。如果选定了一个较短的螺丝钉，可通过加压螺丝钉将其牵入套筒，或者松开牵引后手法压紧骨折。不可使用比测量长度短10mm以上的螺丝钉或套筒无法包容的螺丝钉，这种螺丝钉可妨碍其在套筒内的正常滑动，加压螺丝钉不在正常位置时，则可增加螺丝钉杆与套筒脱离的可能性。同样道理，当使用短套筒的钢板时，也不要使用短于测量长度的螺丝钉。

⑨ 固定钢板和拉力钉将合适的标准钢板和松质骨螺丝钉装配在标准的固定扳钳上，将拉力钉护杆拧入松质骨螺丝钉尾端，直到获得牢固的连接，滑动AMBI即标准的中央袖套至标准的拧入扳手上（图48-15，A），通过导针将整个装置引导入已扩好的孔内，不可将扳手当杠杆使用，将松质骨螺丝钉拧至已确定的水平，同时在xx注意观察其位置。使用135度钢板时，拉力钉应进入至固定扳手上的环与中央袖套的135°标记在一条线上。如果使用150°的钢板，拉力钉同样应前进至固定扳手上的环，与中央袖套的150°标记在一条线上。其它角度的钢板应固定在标记之间的适当位置（图48-15，B）。

拉力钉每旋转180°，则前进1.5mm。螺丝钉在股骨头内的位置和深度应在xx下于前后位及侧位得到核实。当螺丝钉固定结束时，固定扳钳的手柄必须垂直于股骨干的轴心，以保证拉力钉合适地套进钢板的套筒（图48-15，B）。移去中央袖套，将钢板套在拉力钉的杆上（图48-15，C），用钢板打入器将钢板安放附贴（图48-15，D），由螺丝钉尾部松开松质骨螺丝钉的护杆，移去固定扳钳，{zh1}移去{jd0}为3.2mm的螺纹导针。

图48-15 粗隆间骨折加压滑动髋螺钉内固定（见正文）。

A.通过导针置放组装固定器械；B.拉力钉进入股骨近端，插图：非150°的钢板应进入中央袖套的标记之间；C.滑动钢板使其套在拉力钉干上；D.用钢板打入器将钢板置放服贴

（源自Baumgaertner MR: Compression hip screw plate, technique manual, Memphis, Smith & Nephew.）

⑨ 固定钢板用钢板握持器将钢板固定到股骨干（图48-16，A），松开牵引，在这个位置上以手法嵌压骨折块，尤其是对线良好但又不稳定的骨折，这样有利于保证内侧皮质能有一定程度的负荷，在此过程中应重新调节钢板握持器。

使用3.4mm螺旋钻头在组合导向器绿色端中立位导引下在骨上钻出螺丝钉孔（图48-16，B），用测深器量取正确的皮质骨螺丝钉的长度，用自持型的六棱改椎拧入螺丝钉（图48-16，C）。这一改椎可直接连接于动力源，或接在两个快接把手中的一个以达快速的早期固定，{zh1}用六棱改椎手法拧紧。可以使用4.5mm的攻丝，但仅在皮质骨特别硬时才有必要。

当所有的螺丝钉都已固定好并拧紧，所有的牵引均已松开后，通常就可使用长19mm的加压螺丝钉进行骨折的加压。如果松质骨螺丝钉的位置较深，可获得较多的加压，可先使用28.5mm长的加压钉，然后换用19mm的标准加压钉加压，加压时使用六棱改椎（图48-16，D）。由于加压螺丝钉产生的动力与骨的质量有关，使用加压螺丝钉时必须十分谨慎，当使用短套筒加压钢板时，必须使用加压螺丝钉以防止螺丝钉钢板装置的松动。

对于粗隆下骨折或行粗隆下截骨的病人，钢板上的椭圆形自动加压孔可产生2mm以内的加压作用，为取得加压作用，将联合钻头导向器的偏心金黄色端置于远离骨折的{dy}个加压孔上，导向器上的箭头指向骨折端，用3.5mm的螺旋钻头通过导向器钻孔（图48-16，E）。于钢板孔上拧入4.5mm的自攻型皮质骨螺丝钉，螺丝钉将通过钢板螺丝钉孔的远端，远离骨折端（图48-16，F）。螺丝钉的固定过程中，由于由螺丝钉低在钢板孔的远侧壁，驱使钢板及其近侧的骨折块向远侧轻微移动，从而产生骨折的加压作用。固定{dy}颗螺丝钉大约产生1mm的加压（图48-16，G），通过{dy}个螺丝钉加压孔之后的加压孔重复上述步骤产生另外1mm的加压，为了产生额外的加压，应在第二颗的螺丝钉抵在钉孔壁上但未拧到底之前，先拧松{dy}个偏置的螺丝钉，然后在拧紧第二个螺丝钉后，再次拧紧{dy}个螺丝钉而产生加压作用，剩下的螺丝钉钻孔均在联合钻头导向器绿色端导引下进行。

当使用8孔或8孔以上的钢板时，最远端的孔可用来产生更多的加压，在钢板最远侧的孔上拧入的偏心螺丝钉可产生近5.5mm的加压。

⑩固定小粗隆和后内侧骨折块大多数钢板的最近侧孔的形状可允许拧入一个6.5mm的松质骨螺丝钉，或普通的空心螺丝钉，以固定小粗隆或后内侧大的骨折块。这一钉孔，也可使螺丝钉在冠状面上向近端成角达45°，向远端成角达26°，在矢状面上向前或向后成角14°。固定空心钉时，将2.4mm导针引导器固定在联合钻把手上,从近侧的钉孔里向骨折块方向钻入2.4mm的导针，用空心钉器械固定合适的6.5mm的空心钉（图48-16，H），置负压引流系统，逐层缝合切口。

术后处理：术后{dy}天病人可坐在椅子上，开始进行上肢和下肢的主动功能锻炼，根据病人的情况和内固定的稳定性，使用助行器患肢部分负重，虽然一些较不稳定的骨折病人需要大约6周的保护，患肢仅触地负重，但大多数病人能在可忍受的程度内负重。

图48-16 粗隆间骨折加压髋螺钉内固定（见正文）。

A.以持扳钳将钢板固定在骨干上；B.钻孔；C.用六棱改锥拧入螺丝钉；D.用加压螺丝钉加压；E.自动加压孔允许2mm的自动加压；F.4.5mm的自攻皮质骨螺丝钉用于远离骨折端钉孔的远端；G.拧入{dy}个螺丝钉，产生大约1mm的加压；H.后内侧骨折块由经过钢板的空心钉固定

（源自Baumgaertner MR: Compression hip screw plates, technique manual, Memphis, Smith & Nephew.）