解放军总医院 老年医学研究所
提纲中老年人xx代谢动力学
常用xx之间相互作用 及其不良反应
中老年人用药原则中老年人随着年龄的不断增长各器官功能逐渐衰退,对xx的吸收、分布、代谢、排泄及其作用与青壮年有很大差异;尤其老年人又往往一人多病,用药种类较多,xx不良反应(ADR)及药源性疾病亦随之增加,
据调查,住院老年人ADR发生率为27.3%,是成年人的4-8倍.;老年人住院病因分析,ADR占15%-30%,而成年人只占3%.因此,老年人用药的品种及剂量方面须格外小心谨慎.
2002年北京23家三级特等及甲等医院调查门诊xx中,60岁以上老年人占就诊xx总数的26.1%(而老年人只占人口的10.1%),平均每人用药2~5 种,注射剂占14.8%,注意注射药不经肝脏首关效应,容易产生中毒反应.
抗感染药占全部药费的31%,占第1位(国外一般为第3-4位﹚,白蛋白占第3位,这是很不合理的,不仅造成成很大的浪费,延误了诊治,还导致血源性传染病及药源性疾病的流行,误导了市场生产流通领域,影响了国家及医药卫生界的声誉.
医院及医生不能靠卖药赚钱养活自已(现占我们医院收入的50%以上),应靠科学管理,节约开支,高效率,高质量的热情周到及人性化服务,赢得患者的任,就会茯得双赢效果.
据卫生部xx不良反应监测中心报告:在我国各级医院住院病人中,每年约有19.2万人死于药源性疾病,远远超过传染病的死亡人数.每年因xx不良反应住院的人数为250万,其中有1/5为严重反应(轻者致残,重者致死).急症患者中约有1%~4%是由于用药不当所致.
1990年全国调查聋哑儿童为182万,其中用 xxx致残逾百万(链霉素、庆大、卡那、小诺、妥布、万古、新霉素),还有水杨酸类阿司匹林,xx剂xx酸、速尿等,且以每年2~4万人的速度递增. 据美国报道,每年有10.6万人死于药源性疾 病,占死因的第4位,仅次于心血管病,中风 及肿瘤. 据世界卫生组织调查,在各国住院病人中发 生xx不良反应约占15%.
中老年人各器官功能的衰退,对xx吸收、代谢、排泄及其作用的影响
一
生理学研究资料显示: 人体的重要器官的结构和生理功能,自成年(20~25岁)之后,就以每年 1%的速度衰减.
中老年人各器官生理功能变化
胃肠粘膜萎缩
胃肠蠕动延缓
胃肠供血减少
中老年人消化器官的生理衰退对xx吸收的影响
影响胃肠对xx的吸收,易使胃肠功能障碍
xx代谢↓ 半衰期延长
肝脏微粒体P450 酶活性↓
脂肪肝慢性肝病
xx不良反应发生率 ↑
中老年人肝脏功能衰退对xx吸收的影响
中老年人肾脏功能衰退对xx吸收的影响
肾单元(200万个) 80岁为 20岁的1/3
饮水少
高血压肾病糖尿病肾病
xx排泄缓慢半衰期延长xx易蓄积中毒中老年人对xx反应差异很大
xx反应差异↑
各器官功能↓
神经内分泌↓
免疫功能↓
xx耐受性↓
个体差异↑
过敏反应↑
中老年人常用xx之间 的相互作用 及其不良反应
二
中老年人由于一人多病,常常联合多种用药.据调查,若用药1~5种的患者,不良反应发生率为5%~15%,5 种以上xx并用者,不良反应发生率可增至20%~80%.现就常见的几类容易发生相互作用而致不良反应的xx概述如下.
⒈ 加速胃肠道蠕动的某些xx可以影响 另一些xx的吸收,如地高辛、维生 素B2 只能在十二指肠和空肠才能吸收, 当该药与胃复安、吗丁啉、西沙必利 (普瑞博斯)合用时,因上述xx加速 肠道蠕动,使xx迅速离开吸收部位, 减少吸收而降低疗效.
⒉ 酶促作用,如巴比妥类催眠xx 可促进另一些xx如β-受体阻 滞剂、甲氰咪胍、苯妥英钠、口 服抗凝剂、皮质xx等多种xx 代谢酶的活性.使的xx迅速破 坏而降低疗效.
⒊ 酶抑作用,一些药可抑制另一 些xx代谢酶的活性,使后者 xx代谢减慢,从而提高了血 药浓度,增强后者xx的疗效, 甚至引起中毒.
如氯丙嗪(冬眠灵)与普萘洛尔(心得安)合用时,由于前者抑制了后者xx代谢酶的活性使心得安血药浓度上升,加剧了对心血管的抑制,可引起心率缓慢、血压降低,甚至休克.
⒋ 竞争血浆蛋白.许多xx吸收 或直接注射入血后,部分或大 部分xx要与血浆蛋白结合, 暂时不起作用,待以后缓慢释 放,以维持游离xx在血内的 恒定浓度,以保证持久的药效.
但xx与血浆蛋的的结合力有强弱之分,结合能力强的xx进入血液后迅速与血浆蛋白结合,占据了大部分血浆蛋白,使结合能力弱的xx失去了与血浆蛋白结合的机会,因而游离xx在血中的浓度升高了,可增强疗效,亦可引起中毒.
如阿司匹林与血浆蛋白结合力较强,当与血浆蛋白结合力较弱的xx如青霉素、磺胺类、氨甲喋呤等合用时,可使后者血药浓度升高,增强疗效.若两药合用时间过久又不注意减量,则可引起中毒反应.
⒌ 竞争肾小球排泄.许多xx都是通过 肾小球滤过而进入尿中排泄.但它 们通过肾小球滤过的能力有难易之 分,易者排挤难者,使难者排泄减 少,血浓度升高,增强疗效,亦可 出现毒性反应.如丙磺舒与青霉素 合用可使青霉素血浓度升高而增强 疗效.
中老年人用药原则
三
合理用药四要素:安全 有效 经济 适当
安全是合理用药的前提,风险越小越好
有效是合理用药的目的,以病人远期预后为中心
经济是病人依从性良好的基础,否则不能坚持
适当是合理用药的基本要求,要贯彻用药的始终.包含选药适当、剂量适当、时间适当、途径适当、患者适当、价位适当、达标适当,
⒈ 严格掌握用药指征,用药要少而精
执行5种用药原则(不超过5种药品);有相互干扰作用的药慎用;可用可不用的药不用;不滥用药;如xxx、xx、解热镇痛药、xx催眠药及未经论证的保健药.
⒉ 掌握好{zj0}的用药剂量
最小剂量始,先用成人1/10,1/5.注意微调 逐渐加量 病情稳定 逐渐减量高危xx(洋地黄、抗心律失常药、抗高血压药、抗糖尿病药、抗肿瘤药、抗凝药、xxx、xx镇痛药、睡眠药、抗抑郁及抗精神失常药、xx药等)xx剂量接近中毒剂量.
⒊ 遵循"时间xx学"的新概念, 掌握好用药{zj0}时间
按照生理、病理、药理节律合理用药.按照吸收、作用{zj0}时间给药: 洋地黄、胰岛素晨6时给药, 皮质xx6~8时给药, 抗高血压药要峰前给药.对胃肠刺激性较大的药饭后服:xxx、抗肿瘤、铁剂、氯化钾、阿斯匹林.
⒊ 掌握好用药{zj0}时间
饭前服的药: 助消化胃蛋白酶合剂; 抗酸药乐得胃; 抗糖尿病药胰岛素、磺脲类、双胍类(拜糖平须与食品同服);利胆药(利胆灵、利胆片)
⒊ 掌握好用药{zj0}时间
睡前服的药:睡眠药、驱虫药、抗肿瘤药、抗溃疡病药(法莫替丁、洛赛克)、钙剂.按时(根据半衰期)给药如xxx、抗肿瘤、癌症止痛药等.
⒋ 加强对xx作用的监护
有条件单位应积极开展血药浓度监测.近年来,认为血药浓度只是反映人群平均有效浓度,仅是一个可信限范围,仍不够个体化.因为每个人xx作用靶器官位点-受体位点可能发生变异,基因可能发生突变,因而对xx反应不一.应监测每个人基因水平的目标浓度,指导用药更为xx.
抗心律失常药: 注意经常测量心率(脉搏)、心律及心电图.抗高血压药: 注意测量血压.降血糖药: 定时测量血糖、尿糖. xx药:注意测血钾、钠、氯.
老年人用药不良反应虽常见 但多可避免
美国麻省总医院一项前瞻性研究,观察非住院老年人30 397人年(1999.6.-2000.6)xx不良反应,观察期间共发生xx不良反应1 523例次,发生率为50.0/1000人年,其中578例次为严重反应(致残或致死),占不良反应的30.8%,其中244例次(42.2%)认为是可以避免的.
(1)xx错误占58.4%;(2)观察、监测、发现不及时,占60.8%;(3)xx相互作用58%;(4)病人不遵医嘱用药占21.1%.可避免的不良反应中最常见xx的排列次序为心血管xx占24.5%,xx药22.1%,降糖药占10.9%,抗凝药10.2%.最常见不良反应为:电解质紊乱/肾毒性占26.6%,胃肠反应21.1%,出血15.9%,代谢/内分泌障碍13.8%,神经精神问题8.6%.
进一步分析发生xx不良反应的原因
作者认为,非住院老年人xx不良反应很常见,而且后果严重.因此,老年科医生xx须慎之又慎;必须向病人提供充足的与用药有关的信息服务,如详细交待xx作用及可能产生的不良反应和应对措施;加强对患者的随访、监护和监测也是很重要的.(JAMA 2003,289:1107)
⒌ 加强健康教育 ,不断提高广大民众的"健商" 引导纠正中老年人在用xx面常见的几个误区
市场上所谓的" 新药"全是新的吗? 新药名≠新成分 一种上市的新药一般需要3~5年四期临床验证,才能给予比较正确的评价.
求新治病用药不能跟着广告走,应用经过长久考验的老药疗效更确实、xxx.
老年人应用新药要慎重
我国是一个药品原料生产大国,谨防假洋药.有些药品的作用与剂量存在着 较大的种族差异.国人用洋药剂量必须重新摸索.
求洋最近,在日本发生的Arava(爱若华,来氟米特)事件就是一个很好的佐证.法国安万特(Arentis)公司生产的xx风湿性关节炎新药Arava(爱若华).1998年被美国FDA批准在美国上市.2003年在日本上市4个月,应用该药3 412名患者,先后有人5人死于间质性肺炎,还有11名患上了间质性肺炎正在接受xx.原因是xx剂量存在着种族差异,我国减半量应用上万例患者,无1例发生间质性肺炎.
药品的疗效不依价格而定, 须看是否对症下药.市场经济条件下, 华丽包装≠高质量合理用药=高效+xx+方便+价廉
求贵求多品种越多,xx不良反应发生率越高
5 以下 10~20 5~10 50~60 10~15 60~80 15以上 80~100
药品(种)不良反应(%)
滥用保健药补药不可滥用,药补不如食 补,应本着缺什么补什么,气虚 补气,血虚xx,脾虚补脾, 肾虚xx,不可滥补、过补. " 一日过补,十日不复".
最近,芬兰政府出资4300万美元做一项大型维生素试验,参加人数2.9万人,观察5-8年.结果:服用维生素A和E组与安慰剂对照组比,死于癌症,维生素组比对照组高18%,死于心脏病,维生素组比对照组高50%.
进一步研究证明,维生素C存在于xx桔子内,是很好的抗氧化剂,可以防止心脏病和癌症,但离开整体桔子后,单纯的维生素C,若每日超过500mg,则变为促氧化剂,则可制造上亿个自由基,损伤细胞,从而引发心脏病和癌症.所以xx的和化学合成的是两种截然不同的产品,不能等同并论.
最近几项大型研究证明,血中维生素A高的容易罹患骨质疏松症,增加2倍骨折的风险.维生素A吸收入体内,储存于脂肪内,不易排泄,容易蓄积中毒.成人每日生理需求为3000微克以下,但许多复合维生素丸往往含量为4500微克,超过了上限,长期服用,既可中毒.
中药应用有几千年的历史,对中华民族繁衍昌盛做出了重大贡献.但人们对中医药有一种误解,认为长期服用中药有益无害.
中药xx吗?
请人们牢记,是药三分毒!
近年来,国内外均有报道,有些中药可致肾脏损害,甚至急性肾衰,其中有雷公藤、马兜铃、山兹姑、木通、牵牛子、苍耳子、xx、使君子、益母草、云南白药、胖大海,一般服药{yt}至数周,初始明显胃肠反应,很快出现氮质血症、少尿、无尿、尿毒症,重者死亡.
2004 年5月北京市140 位受害者,集体诉讼北京同仁堂有限责任公司,受害者服用了该公司生产的龙胆泻肝丸导致肾功能损害或肾功能衰竭.该药含关木通内含马兜铃酸有较强的肾毒性作用.
马兜铃酸肾病,已成为近年来临床上常见的一类肾病,病理特征:肾间质纤维化,肾小管坏死.临床特征:恶心、食欲不振、少尿、无尿、皮肤瘙痒、蛋白尿、血肌酐上升、肾小球沪过率下降、贫血、高血压、肾功能衰竭.现已发现临床上常用的有40余种xxx及中成药,含有马兜铃酸.如马兜铃、关木通、天仙藤、汉防己、寻骨风、龙胆泻肝丸等
最近,国家食品监管局对含有马兜铃、寻骨风、天仙藤和朱砂莲的35种中成药规定,必须严格限制xx用药或遵医嘱慎用.包括喘息灵胶囊、肺安片、复方蛇胆川贝散、鸡鸣丸、鸡苏丸、京制咳嗽痰喘丸、七十味松石丸、青果止嗽丸、润肺化痰丸、十三味疏肝胶囊、胃福颗粒、消咳平喘口服液、
新碧桃仙片、止嗽化痰胶囊、止嗽青果丸、和胃降逆胶囊、香藤胶囊、杜仲壮骨胶囊、杜仲壮骨丸、风湿宁药酒、复方风湿药酒、复方拳参丸、xxxx药酒、三蛇药酒、伤湿镇痛膏、少林正骨精(酊剂)、神农药酒、金朱止泻丸、朱砂莲胶囊、保胃胶囊、复方胃痛胶囊、九龙xx胶囊、益肾蠲痹丸.
近年来研究发现,对心脏有毒性的xxx:附子、乌头、雪上一枝蒿等含有强心甙;罗布麻、夹竹桃等可致心律失常;洋金花、番木鳖、甜瓜蒂、砒石、藜芦、蟾酥、六神丸等对心肌细胞有毒害作用.
活络丹、补心丹、朱砂xx丸、冠心苏合丸、安宫牛黄丸、苏合香丸、至宝丹、冰硼散、磁朱丸、玉枢丹、牛黄清心丸等,均含有朱砂成分,含汞量超过食用标准,对心脏、肾脏有一定毒性,不能长期服用.
近年来报道中药不良反应
雷公藤 白细胞 再障、肾衰 180 10+ 茵栀黄注射液 休克、心动过缓 104 2 双黄连注射液 心律不齐、xx 104 4 复方丹参注射液 休克、药