食管癌单病种诊疗规范
一、检查项目
1．常规检查项目
1.1 三大常规：血常规(包括血型、出凝血时间)、尿常规、大便常规+查虫卵。
1.2 血液生化检查：肝肾功能、脂糖三项、电解质三项。
1.3 血清学检查：肝炎十项、Anti-HIV。
1.4 肿瘤标志物检查：CEA、SCC、TGSF。
1.5 ECG
1.6 影像学检查：(1)胸正侧位片+食管吞钡：定位、分型及了解肺门、纵隔淋巴结有无
转移；(2)钡灌肠检查(需行结肠代食管时了解结肠有无病变)；(3)腹部B超：了解
肝有无占位性病变，了解肝、脾、腹主动脉旁淋巴结、膈下淋巴结、胃周淋巴结、肝门淋巴结情况；(4)胸部CT：了解纵隔淋巴结转移情况，病灶外侵情况，以提供分期依据。术前放疗及单纯放疗患者必须做该项检查。
1.7 食管内窥镜检查+活检：定位、定性，了解有无多中心癌。食管脱落细胞学检查阳性者仍需检查。
1.8 食管脱落细胞学检查：适用于早期病例筛选和因心肺功能不全，不适宜行食管内窥镜检查者。
1.9 肺功能检查、血气分析(术前检查)。
2．参考检查项目
2.1 胃肠钡餐：适用于胸下段食管癌或有胃病史者。
2.2 上腹部CT、颈部CT、MRI：进一步确认这些部位的转移灶。
2.3 全身骨ECT：适用于疑有骨转移者。
2.4 胸腔镜检查：对疑有肺或胸膜转移者，必要时采用该项检查并活检。
2.5 细胞免疫及体液免疫功能检测：T3+T4+T4/T8+B+NK、C3+C4
2.6 锁骨上淋巴结穿刺或活检：适用于锁骨上淋巴结肿大性质不明者。
2.7 颈段及胸上段食管癌行支气管内窥镜检查：了解气道受侵情况。
2.8 预后指标检查：肿瘤DNA含量测定、PCNA(增殖细胞核抗原)表达、p53功能测定、核
仁旁小体检测、95CF(肿瘤特异性生长因子)、CEA。
二、食管癌的分段及分期
1．食管癌的病变部位分段标准(UICC，1997)：
颈段：自食管人口或环状软骨下缘起至胸骨柄上缘平面，距上门齿约18cm。
胸段分上、中、下三段：
胸上段：自胸骨柄上缘平面至气管分叉平面，距上门齿约24cxn。
胸中段：自气管分叉平面至食管胃交接部全长的上半，其下界约距上门齿32cm。
胸下段：自气管分叉平面至食管胃交接部全长的下半，其下界约距上门齿40cm。
胸下段亦包括食管腹段。
跨段病变应以病变中点归段，如上下段长度相等，则归上面一段。
2．食管癌的TNM国际分期(UICC，1997)
1)原发肿瘤(T)分期
Tx 原发肿瘤不能评估
To 无原发肿瘤证据
Tis 原位癌
T1 肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层
T2 肿瘤侵及肌层
T3 肿瘤侵及外膜
T4 肿瘤侵及邻近结构(器官)
2)区域淋巴结(N)分期
Nx 区域淋巴结不能评估
No 无区域淋巴结转移
NI 有区域淋巴结转移
食管癌的区域淋巴结定义：
颈段食管癌：颈部淋巴结，包括锁骨上淋巴结。
胸段食管癌：纵隔及胃周淋巴结，不包括腹腔动脉旁淋巴。
3)远处转移(M)分期
Mx 远处转移不能评估
M0 无远处转移
M1 有远处转移
食管癌远处转移的进一步定义：
胸下段食管癌：M1a 腹腔淋巴结转移
M1b 其他远处转移
胸上段食管癌：MIa 颈部淋巴结转移
M1b 其他远处转移
胸中段食管癌：MIa 不适用
M1b 非区域淋巴结转移或其他远处转移
食管癌TNM分期标准：
Stage0 Tis N0 M0
StageI T1 N0 M0
StageIIA T2 N0 M0
T3 N0 M0
StageIIB T1 N1 M0
T2 N1 M0
StageIII T3 N1 M0
T4 AnyN M0
StageⅣ AnyT AnyN M1
StageⅣA AnyT AnyN M1a
StageⅣB AnyT AnyN M1b
三、诊断规范
1．对外科xx后的食管癌的诊断，应包括食管癌所在的解剖部位、病理类型、临床病理分
期。如：胸中段食管鳞癌pT3N1M0(Ⅲ期)。
2．非手术xx的食管癌诊断：应包括食管癌所在的解剖部位、病理类型、临床分期。如：
胸上段食管鳞癌cT3NoM0(ⅡA期)。
四、食管癌的xx原则
(一)颈段食管癌 放疗或以放疗为主的综合xx，手术xx于放疗失败者。上颈段食管
癌行全喉全食管切除，咽胃吻合术；下颈段食管癌行全食管切除，咽胃吻合术。
(二)胸段食管癌
1．手术xx：适用于Tis、工、ⅡA、ⅡB期、部分Ⅲ期患者。食管癌术式包括：
1．1 胸下段食管癌 部分食管切除，食管胃吻合术，清扫腹腔及胸腔纵隔淋巴结，吻合口
位于主动脉弓上(Sweet术式)或胸顶(Lewis Santy术式)
1．2 胸中、上段食管癌食管次全切除，食管胃颈部吻合术，清扫腹腔及胸腔纵隔淋巴结。
注：1.术中探查病灶无法切除者：应尽可能姑息切除或施行旁路手术，有肿瘤残留者应作
金属夹标记。
2.重建的器官只有胃不能被采用时，才考虑用结肠或空肠。
3.非开胸食管剥脱术仅应用于病变范围小且呼吸功能欠佳者。
4.淋巴结清扫范围：
一野(腹区)：下界—胰腺上缘
上界—膈裂孔
左界—脾门
右界—肝十二指肠韧带和胃右动脉根部
后界—胃左动脉旁淋巴结并腹腔动脉旁淋巴结
二野(胸区)：
胸下段食管癌：常规淋巴结清扫术：包括全胸段食管旁、隆突下和左、
右支气管旁淋巴结。
胸中、上段食管癌：扩大淋巴结清扫术：常规淋巴结清扫术+右胸顶
淋巴结、喉返神经淋巴结、气管旁淋巴结。
附：食管癌术后标本的解剖
术中确定病变部位，从病变对侧剪开食管，测量病变大小、长度，记述大体类型及外侵情况，分别摘取各站淋巴结(参照食管癌淋巴结分站名称)编号，固定送病理检查。
两野淋巴结清扫手术质量控制指标：食管癌纵隔、腹腔淋巴结切除数应不少于15个，同时必须至少行腹腔动脉旁淋巴结活检。
2．放射xx
2.1 放疗指征：
2.1.1 根治性放疗适应征：
(1)病人一般情况中等以上，KJ5评分70分以上。
(2)TNM分期(UICC分期)：工、ⅡA、ⅡB期不能耐受手术患者
(3)无声带麻痹。
(4)无放疗禁忌症。
2.1.2 姑息性放疗适应症
(1)一般情况较差。
(2)TNM分期(UICC分期)：Ⅲ期无手术适应征者、ⅣA期。
(3)食管穿孔或有穿孔倾向者，经化疗改善或放置膜支架者。
(4)有声带麻痹者。
2.1.3 禁忌症
(1)严重恶液质者。
(2)明显先兆穿孔者或食管瘘者。
(3)远处转移(对症xx者除外)。
(4)严重的心肺、肝肾疾病。
2．2 放射方法
2.2.1 外照射方法：
放射源的选择：
钴机产生的r线及加速器产生的x线(6-8MV)，照射深度10cm以上者可采用15MV光子线照射。
体位固定：(1)颈段、胸上段可采用与患者相适应的泡沫枕固定，仰卧位。
(2)胸中、下段患者仰卧位，体两侧标明激光定位标志便于重复体位。
设野方法：
用CT在病变部位选上、中、下截面(或更多截面)，设定照射靶区(原发灶、侵犯的淋巴结、亚临床病灶)及需要保护器官，运用TPS计算拟定{zj0}计划，用模拟机按TPS作出的图上所示射野，入射角度等条件进行核实，制定放疗计划，并在xx机上核对射野后进行xx。
设野要求：(1)脊髓受照剂量不超过40GY／20次／4—6周。
(2)尽可能避免肺受量过高。
照射范围：(1)射野长度包括亚临床灶上下3CM，宽度左右lCM，3D-TPS设定靶区
时包括亚临床灶前后1CM。
(2)颈段及胸上段行根治性放疗者，应作双锁上预防照射。
照射野数：(1)颈段采用两前倾野照射，加以楔形滤板使剂量均匀。
(2)胸中、上、下段三野照射(前正中野，背部两倾斜野)。
照射剂量及时间：
(1)常规根治性放疗肿瘤量力60—70GY／30—35次／6-7周(不作剂
量校正)。
(2)常规姑息性放疗肿瘤量为50—60CY／25—30次／5-6周(不作剂
量校正)，姑息效果好者可照射至根治量。
(3)常规双锁上照射预防量为45—50GY／4—5周。
(4)后程加速超分割：常规照射至30—40GY／3—4周，改Bid照射，
1.5GY／次，相隔6小时以上，肿瘤量达60—67GY／5—6周。
放疔中处理：(1)照射至20GY、40GY、60GY分别作食管吞钡检查。
(2)照射至30—40GY后，重新在模拟机下核实原放疗计划，发现射野偏移
超过1.5CM，则重新设计，再继续后半段xx，
(3)每周查血常规。
(4)对症处理外照射期间的急性反应及其它合并症(包括xx、止痛、保护
剂)，按要求每周记录一次。
2.2.2腔内照射：
(1)根治性外照射60GY，／6周后，间隔2—3周行腔内xx。高剂量率
时每次5GY，2次共10GY。
(2)姑息性xx：外照射一定量后(40GY)再作腔内xx，高剂量率10
～15GY／2—3次。预期生存期短(小于3个月)，恶性梗阻者可不加
外照射。
(3)复发二程放疗，外照射30—40GY后加腔内照射不超过20GY／4次。
2.2.3 放热疗：常规分割照射TD60-70GY／6—7周，放疗期间用RF-8射频机热疗一次，
每次50分钟，置腔内热电偶测温器作腔内测温，加热功率尽可能使腔内温度在
42-45度间，热疗次数达3-6次。
3．综合xx
3．1 术前放疗：常规法：40-50GY／4—5周，结束后2-4周手术。
3．2 术前放化疗：临床分期Ⅲ期潜在可能切除患者。
化疗方案： 5-Fu 500mg/m2 i.v.d d1-5
DDP 20mg/m2 i.v.d d1-5
每3—4周重复，2疗程
在放疗期间同时进行，放疗剂量40-50GY／4—5周，三野照射，放疗后
2—4周手术。
3．3 术后放疗：
3.3.1 预防性放疗：射野包括纵隔、双侧锁骨上区50GY／5周。
3.3.2 肿瘤残留及残端癌浸润者，设局部侵犯野，照射剂量60—70CY／6—7周。
3.3.3 探查术后不能切除者，按常规照射。
3．4 术后放化疗方案
术后三周同时开始放化疗。
3.4.l 预防性放化疗，放疗方案同3.3.I。
化疗方案： 5-Fu 500mg/m2 i.v.d d1-5
DDP 20mg/m2 i.v.d d1-5
每3—4周重复，6疗程，与放疗同时。
3.4.2 术后肿瘤残留及残端癌浸润者、术前已行放化疗者，续行术后同时放化疗，放射方
案同3.3.2，剂量应追加至70GY，同时再化疗4疗程，化疗方案同上。
4．晚期不能切除、术后复发、远处转移病人的姑息性化疗
化疗方案：(1) 5-Fu 500mg/m2 i.v.d d1-5
DDP 20mg/m2 i.v.d d1-5
每3—4周重复
(2)卡铂 300mg/m2 i.v.d d1
VDS 20n mg/m2 i.v d1、5
平阳霉素8mg i.m d1、3、5
每4周重复
5.食管腔内置管术：为姑息xx手段，适用于吞；咽困难、食管呼吸道瘘者。
五、食管癌xx后的随访
（一）随访内容：
1.肿瘤的复发、发展、转移，再发癌的发现。
2.外科xx的后遗症及并发症：吻合口狭窄、胃食管返流、胃排空障碍、
倾倒综合征等。
3.放疗后遗症及并发症：放疗后食管狭窄、纵隔硬化、放射性脊髓炎、放
射性肺炎及心包炎。
4．xx后的生活质量评价。
(二)随访时间及项目
xx后每2—4月采用X光和／或内窥镜检查(或食管拉网脱落细胞学检查)，选择性应用
诊断中的检查方法”，直到两年；以后每6月一次达5年。同时详细记录症状学及xx措施。
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