20 条评论 发表在“急腹症，胰腺炎？”上

2. 从右腹直肌切口进去，首先见到的不是肠袢，竟是一个庞大的包块！***，让我碰到后腹膜肿瘤了， 可是CT没发现啊！
   腹腔内少量淡红色渗液。
   竟然有2/3的小肠钻到腹膜后了？
   原来在回盲下隐窝有个裂隙，大部分小肠从这个孔隙疝到了升结肠系膜的后面，形成了巨大包块，疝环处肠系膜纠集在一起；大约有1米长的肠袢没有疝入，留在左侧腹腔，但扭转了两三圈，肠袢色暗红，部分色黑；真让人开眼了。
   将肠袢复位，内疝的小肠充血水肿比没有疝入却扭转的肠袢还好些；在升结肠系膜后方积聚了不少暗红色渗液；{zh1}扭转的肠袢系膜惨不忍睹，到处出血灶，扭转的肠袢有部分坏死，还是切了半米长的肠袢。
   其他的不罗嗦了。哪天把CT片上传吧。

3. 病人恢复的很理想。
   考虑肠袢的广泛损伤，我让病人术后第5天开始进流质的，虽然3天就恢复肛门排气了。
   术后一周血生化基本正常，术后8天有过一过性xx。术后10天复查胸部腹部CT无大异常，只是胆囊可能有结石了，胰腺无殊。B超提示为胆泥淤积；血淀粉酶144IU/L，尿淀粉酶1600IU/L,
   没敢怠慢，宁可按胰腺炎xx。
   此后血淀粉酶波动在122～150，尿淀粉酶{zg}2540，平均700～800，患者无特殊症状，我已让病人恢复饮食。

6. 该患者淀粉酶变化过程：
   （本院实验室淀粉酶参照范围： 血淀粉酶 0～100 U/L，尿淀粉酶0～460 U/L）
   发病时xx剧烈， 发病3小时左右 血淀粉酶 117 U/L
   发病6小时左右 血淀粉酶 106 U/L
   术后第2天 血淀粉酶 56 U/L
   术后第7天 血淀粉酶 25U/L
   术后第8天有一过性xx
   术后第10天 血淀粉酶 140 U/L
   术后11天 尿淀粉酶 1600 U/L
   术后12天 血淀粉酶128 U/L， 尿淀粉酶 780 U/L
   术后13天 尿淀粉酶 2450 U/L
   术后14天 尿淀粉酶 760 U/L

12. 本患者可以肯定的说能排除胰腺炎。
    要知道，急性胰腺炎血清淀粉酶升高为何要有值的规定，因为很多疾病多可以引起淀粉酶的升高。这在外科学教材上说的很详细，如胃十二指肠穿孔，急性肠梗阻，急性胆囊炎等。因此单纯从淀粉酶升高，且仅仅一百多，不能诊断胰腺炎。其实，胰腺炎的诊断金标准还是增强CT。
    这个患者，很明确，就是腹内疝形成的肠梗阻肠坏死及肠扭转。至于术后淀粉酶不将，可能需要时间，但具体为何，本人也说不明白，很抱歉。等待高人指点，xx中。
    不过需要指出的是，肠扭转在CT上应该可以看到肠系膜血管涡旋状改变，是否仔细阅片。

17. 上周又碰到1例。
    女，56岁。
    剧烈xx，症状极重，腹软未发现任何阳性体征。
    下午四点半发作，五点半入院。使用xx解痉措施至晚八点毫无缓解。
    值班医生排除了胆囊胆道疾患，胰腺炎，泌尿系结石，肺炎，心梗。
    我晚十点到医院，陪病人再做X片，好容易让患者立位，可机器故障；换个房间，患者痛的无法立起。与消化普外几个医生会诊，没发现任何阳性体征。
    终于成功扶起患者立起，腹部平片无异常。结合体征，可排除消化道穿孔和肠梗阻。
    再送病人做B 超，排除腹主动脉夹层。两个小时前腹腔无积液的，再做时发现少量积液。还发现肠袢的水肿。
    晚上绝大多数医院是不做腹部增强CT扫描的，我又不值班，不好意思求人做，跟家属说，前段时间碰到一个小肠扭转，也是这样。抓紧到上级医院做CT吧。
    当晚转到上级市中心医院，查了两个小时，没有结论，又把病人转到上上级医院，浙一。
    到浙一，CT也没下结论。B超发现腹腔积液较前增多，抽出为血性，剖腹探查，结果发现场扭转坏死，切了1米的肠袢。
    估计到浙一时应该有体征了，又有腹穿结果，开腹自然有指证，可还是晚了。
    发病到手术15个小时左右，从县级到市级又到省级，家属回来时还是谢了我，我说，苦于没有证据早点开刀，否则我当晚就想开了。

19. 兄弟。照你的手术记录。不就是腹内疝吗。
    腹内脏器或网膜经腹腔内正常或异常的孔道、裂隙转离原有位置即构成腹内疝。
    　　【xx措施】
    　　腹内疝均须手术xx。先天性腹内疝的疝环缘多有重要血管或器官，肠管在复位时不可强行扩张或任意切剪疝环以免损伤。Winslow孔疝可作Kocher切口充分游离十二指肠以扩大疝环。十二指肠旁疝只能在疝环的下方剪开，尤其对右侧十二指肠旁疝绝不可误伤其疝环前缘的肠系膜上血管。总之，术中要求十分注意疝环毗邻的解剖关系。
    　　真性、先天性腹内疝疝囊为富有血管的腹膜、网膜或系膜，只能在无血管或非血管主干处切开，回纳和检查嵌顿的肠管。如无坏死而扩张的肠管复位有困难，可在严格防止污染的情况下行肠减压后再回纳。如已绞窄坏死，则在疝环入口肠管正常处予以切断，于疝囊内取出坏死肠段，再吻合切端。先天或后天性腹内假疝的手术原则是：疝内容物复位后，剪除粘连带或缝闭所有裂隙以防止复发。
    　　【病因学】
    　　在胚胎发育过程中，中肠逆时钟旋转270°后，盲肠固定于右髂窝部，中肠系膜根部与后腹膜融合并在十二指肠旁、盲肠旁和乙状结肠系膜根部等处形成腹膜皱折或称隐窝。如隐窝大而深，或网膜囊（小腹膜腔）形成过程中留下的孔道（Winslow孔）较宽，肠管可由此疝入。10周后的胚胎，中肠返回腹腔时，小肠亦可疝入中肠襻系膜，形成内疝。此外，后天因素如术后粘连束带或胃肠吻合构成的异常间隙，肠管亦可经此疝入。
    　　腹内疝可按有无疝囊分成真疝和假疝两种。脏器经正常或异常的孔道进入到另一个腹膜囊或网膜囊，因具有疝囊称真疝。如网膜或肠系膜因胚胎发育异常产生裂孔，或因腹腔手术构成一异常孔隙，肠管因此疝入，则无疝囊称假疝。
    　　十二指肠旁疝 一种最常见的先天性腹内疝。左侧尤为多见，肠管疝入十二指肠升部的左侧隐窝（Landzert隐窝），开口向右、上界为十二指肠空肠曲、胰腺下缘和左肾血管起始部，前界为肠系膜下静脉和左结肠动脉，右界为主动脉，疝囊向左侧深入，浅面为降结肠系膜，深面为左肾、输尿管和腰大肌。右侧十二指肠旁疝肠管疝入十二指肠水平部和十二指肠空肠曲下方隐窝（Waldeyer隐窝）。后者开口向左，上界为十二指肠，后界为腰椎，前界为肠系膜上血管，疝囊向右侧深入，浅面为升、横结肠系膜，深面为右肾、输尿管、下腔静脉和腰大肌。
    　　盲肠旁疝 远较十二指肠旁疝少见，肠管可从以下几个隐窝疝入：升结肠内侧回肠上方的回结肠隐窝；回盲部下方的回盲肠隐窝和盲肠下后方的盲肠隐窝。这些隐窝入口处均有回肠血管的分支和疝入的肠管。疝囊位于盲肠及回盲部后的间隙。
    　　乙状结肠系膜疝 极为罕见。肠管从乙状结肠系膜根部和后腹膜之间的隐窝疝入，前缘为乙状结肠血管，疝囊向左外下方呈漏斗状伸展，浅面为乙状结肠系膜，深面为髂总血管和输尿管。
    　　Winslow孔疝 亦属罕见，肠管从Winslow孔疝入，网膜囊即疝囊。
    　　其他内疝 先天性腹内假疝指肠管经大网膜、小肠和结肠系膜裂孔疝入的内疝，以小肠系膜裂孔疝多见，好发部位在末段回肠系膜处。后天性腹内疝均为假疝，可见于：BillrothⅡ式胃次全切除、胃空肠吻合口的后方；结肠造瘘和侧腹壁之间；肠管之间或腹壁之间形成的粘连索带，肠管由这些后天造成的间隙疝入。
    　　【临床表现】
    　　如隐窝入口的口径大，肠管自由出入，故有些先天性腹内疝可无症状，但通常多有腹胀、恶心、隐痛等慢性肠梗阻的临床表现。疼痛剧烈时可扪及囊状包块，叩之呈鼓音，缓解期钡餐检查可见一团小肠盘绕固定某一处。急性梗阻时腹部X线平片显示一团小肠固定于某一部位且有多个液平，如发生绞窄，则出现绞窄性肠梗阻的症状和腹膜炎体征。
    　　先天性腹内疝并不多见，且无特征性临床表现，诊断困难，常于急性小肠梗阻手术时发现。此外，腹腔手术后并发严重急性小肠梗阻，就考虑后天性腹内疝的可能。

20. 兄弟。照你的手术记录。不就是腹内疝吗。
    腹内脏器或网膜经腹腔内正常或异常的孔道、裂隙转离原有位置即构成腹内疝。
    　　【xx措施】
    　　腹内疝均须手术xx。先天性腹内疝的疝环缘多有重要血管或器官，肠管在复位时不可强行扩张或任意切剪疝环以免损伤。Winslow孔疝可作Kocher切口充分游离十二指肠以扩大疝环。十二指肠旁疝只能在疝环的下方剪开，尤其对右侧十二指肠旁疝绝不可误伤其疝环前缘的肠系膜上血管。总之，术中要求十分注意疝环毗邻的解剖关系。
    　　真性、先天性腹内疝疝囊为富有血管的腹膜、网膜或系膜，只能在无血管或非血管主干处切开，回纳和检查嵌顿的肠管。如无坏死而扩张的肠管复位有困难，可在严格防止污染的情况下行肠减压后再回纳。如已绞窄坏死，则在疝环入口肠管正常处予以切断，于疝囊内取出坏死肠段，再吻合切端。先天或后天性腹内假疝的手术原则是：疝内容物复位后，剪除粘连带或缝闭所有裂隙以防止复发。
    　　【病因学】
    　　在胚胎发育过程中，中肠逆时钟旋转270°后，盲肠固定于右髂窝部，中肠系膜根部与后腹膜融合并在十二指肠旁、盲肠旁和乙状结肠系膜根部等处形成腹膜皱折或称隐窝。如隐窝大而深，或网膜囊（小腹膜腔）形成过程中留下的孔道（Winslow孔）较宽，肠管可由此疝入。10周后的胚胎，中肠返回腹腔时，小肠亦可疝入中肠襻系膜，形成内疝。此外，后天因素如术后粘连束带或胃肠吻合构成的异常间隙，肠管亦可经此疝入。
    　　腹内疝可按有无疝囊分成真疝和假疝两种。脏器经正常或异常的孔道进入到另一个腹膜囊或网膜囊，因具有疝囊称真疝。如网膜或肠系膜因胚胎发育异常产生裂孔，或因腹腔手术构成一异常孔隙，肠管因此疝入，则无疝囊称假疝。
    　　十二指肠旁疝 一种最常见的先天性腹内疝。左侧尤为多见，肠管疝入十二指肠升部的左侧隐窝（Landzert隐窝），开口向右、上界为十二指肠空肠曲、胰腺下缘和左肾血管起始部，前界为肠系膜下静脉和左结肠动脉，右界为主动脉，疝囊向左侧深入，浅面为降结肠系膜，深面为左肾、输尿管和腰大肌。右侧十二指肠旁疝肠管疝入十二指肠水平部和十二指肠空肠曲下方隐窝（Waldeyer隐窝）。后者开口向左，上界为十二指肠，后界为腰椎，前界为肠系膜上血管，疝囊向右侧深入，浅面为升、横结肠系膜，深面为右肾、输尿管、下腔静脉和腰大肌。
    　　盲肠旁疝 远较十二指肠旁疝少见，肠管可从以下几个隐窝疝入：升结肠内侧回肠上方的回结肠隐窝；回盲部下方的回盲肠隐窝和盲肠下后方的盲肠隐窝。这些隐窝入口处均有回肠血管的分支和疝入的肠管。疝囊位于盲肠及回盲部后的间隙。
    　　乙状结肠系膜疝 极为罕见。肠管从乙状结肠系膜根部和后腹膜之间的隐窝疝入，前缘为乙状结肠血管，疝囊向左外下方呈漏斗状伸展，浅面为乙状结肠系膜，深面为髂总血管和输尿管。
    　　Winslow孔疝 亦属罕见，肠管从Winslow孔疝入，网膜囊即疝囊。
    　　其他内疝 先天性腹内假疝指肠管经大网膜、小肠和结肠系膜裂孔疝入的内疝，以小肠系膜裂孔疝多见，好发部位在末段回肠系膜处。后天性腹内疝均为假疝，可见于：BillrothⅡ式胃次全切除、胃空肠吻合口的后方；结肠造瘘和侧腹壁之间；肠管之间或腹壁之间形成的粘连索带，肠管由这些后天造成的间隙疝入。
    　　【临床表现】
    　　如隐窝入口的口径大，肠管自由出入，故有些先天性腹内疝可无症状，但通常多有腹胀、恶心、隐痛等慢性肠梗阻的临床表现。疼痛剧烈时可扪及囊状包块，叩之呈鼓音，缓解期钡餐检查可见一团小肠盘绕固定某一处。急性梗阻时腹部X线平片显示一团小肠固定于某一部位且有多个液平，如发生绞窄，则出现绞窄性肠梗阻的症状和腹膜炎体征。
    　　先天性腹内疝并不多见，且无特征性临床表现，诊断困难，常于急性小肠梗阻手术时发现。此外，腹腔手术后并发严重急性小肠梗阻，就考虑后天性腹内疝的可能。