关键词：先心病 介入xx共识
    在我国先天性心脏病的发生率为0.7%～0.8%，每年新出生的先天性心脏病患儿约15万，是严重危害人们健康的疾病。但是，大多数先天性心脏病能够通过矫治手术得到xx，回归到社会的正常工作和生活中。目前，每年有2万患者采用介入方法获得xx，由于介入技术的迅速发展和介入器材的不断更新，使愈来愈多的医师和患者接受这种创伤小、xxx与xx效果明确的方法。鉴于国内众多的不同设备和医疗水平的医院，以及参差不齐的医师技术手段严重的影响xx结果与远期疗效，开展为了更好地总结经验，规范合理的xx行为，提高先天性心脏病介入xx的安全性，减少并发症的发生率，使先天性心脏病的介入xx工作更加健康的发展，先天性心脏病工作委员会受中国心血管医师协会的委托，起草了常见先天性心脏病介入xx的专家共识以供广大从事先天性心脏病介入xx的医师借鉴。
                          动脉导管未闭介入xx 
    动脉导管未闭(patent ductus arteriosus，PDA)是常见的先天性心脏病之一，其发病率约占先天性心脏病的10%～21%，每2500～5000例存活新生儿中即可发生1例。早产儿发病率明显增加，出生时体重＜1kg者发病率可高达80%。女性多见，男女比例约为1:3。根据PDA直径的大小可有不同的临床表现，大多数的专家认为PDA一经诊断就必须进行xx，而且大多能够通过介入方法xx。 
 一、介入xx适应证和禁忌证
(一)适应证
    体重≥8kg，具有临床症状和心脏超负荷表现，不合并需外科手术的其它心脏畸形。
(二)相对适应证
    1．体重4～8 kg，具有临床症状和心脏超负荷表现，不合并需外科手术的其它心脏畸形；
    2．“沉默型”PDA；
    3．导管直径≥14mm；
    4．合并感染性心内膜炎，但已控制3个月；
    5．合并轻～中度二尖瓣关闭不全、轻～中度主动脉瓣狭窄和关闭不全。
（三）禁忌证
    1.感染性心内膜炎,心脏瓣膜和导管内有赘生物；
    2.严重肺动脉高压出现右向左分流, 肺总阻力＞14woods；
    3.合并需要外科手术矫治的心内畸形；
    4.依赖 PDA存活的患者；
    5.合并其它不宜手术和介入xx疾病的患者。
二、介入器材选择 
    有以下几种，应用最为广泛的是蘑菇伞型封堵器(Amplatzer PDA封堵器及国产类似形状封堵器)。  
（一）蘑菇伞型封堵器 
    封堵器由镍钛记忆合金编织，呈蘑菇形孔状结构，内有三层高分子聚酯纤维，具有自膨胀性能。Amplatzer封堵器主动脉侧直径大于肺动脉侧2 mm，长度有5 mm、7 mm和8 mm三种规格，肺动脉侧直径可分为4mm～16mm 7种型号。国产封堵器与其相似，但直径范围加大。
（二）弹簧圈
    包括不可控弹簧圈封堵器如Gianturco coil和可控弹簧圈封堵器如Cook detachable coi1、PFM Duct-Occlud coil，多用于最窄直径≤2.Omm的PDA。 
（三）其他封堵器
    包括Amplatzer Plug，成角型蘑菇伞封堵器，肌部和膜部室间隔缺损封堵器等。其中Amplatzer Plug多用于小型长管状PDA，而后三种多用于大型PDA。 
 三、操作方法
（一）术前准备　常规签写书面同意书，与患者及其家属或监护人交待介入xx中可能发生的并发症，取得同意后方可进行手术。
（二）操作过程
    1．xx 婴幼儿采用全身xx，术前5-6h禁食水，同时给予一定比例添加钾镁的等渗盐水和足够热量的葡萄糖静脉补液。成人和配合操作的大龄儿童可用局部xx。
    2．常规穿刺股动、静脉，送入动静脉鞘管，6kg以下婴幼儿动脉{zh0}选用4F鞘管，以免损伤动脉。
    3．行心导管检查测量主动脉、肺动脉等部位压力。合并有肺动脉高压者必须计算体、肺循环血流量和肺循环阻力等，判断肺动脉高压程度与性质，必要时行堵闭实验。行主动脉弓降部造影了解PDA形状及大小，常规选择左侧位90°造影。成人动脉导管由于钙化、短缩，在此位置不能清楚显示时可加大左侧位角度至100～110°或采用右前斜位30°加头15～20°来明确解剖形态。注入造影剂的总量≤5ml/kg。
    4．将端孔导管送入肺动脉经动脉导管至降主动脉，若PDA较细或异常而不能通过时，可从主动脉侧直接将端孔导管或用导丝通过PDA送至肺动脉，采用动脉侧封堵法封堵；或者用网套导管从肺动脉内套住交换导丝，拉出股静脉外建立输送轨道。
    5．经导管送入260cm加硬交换导丝至降主动脉后撤出端孔导管。
    6．沿交换导丝送入相适应的传送器（导管或长鞘管）至降主动脉后撤出内芯及交换导丝。
    7．蘑菇伞封堵法：选择比PDA最窄处内径大3～6mm的蘑菇伞封堵器，将其连接于输送杆前端，回拉输送杆，使封堵器进入装载鞘内，用生理盐水冲洗去除封堵器及其装载鞘内气体。使用肝素盐水冲洗传送长鞘管，保证鞘管通畅而且无气体和血栓。从传送鞘管中送入封堵器至降主动脉打开封堵器前端，将封堵器缓缓回撤至PDA主动脉侧，嵌在导管主动脉端，回撤传送鞘管，使封堵器腰部镶嵌在动脉导管内并出现明显腰征，观察5～10分钟，重复主动脉弓降部造影，显示封堵器位置良好，无明显造影剂返流后可释放封堵器。
    8.弹簧圈堵塞法：采用经动脉侧放置弹簧圈方法，是将选择适当的弹簧圈装置到传送导丝顶端，送入端孔导管内，小心将其送出导管顶端2～3圈，回撤全套装置，使弹簧圈封堵导管主动脉侧。经静脉途径放置弹簧圈方法同蘑菇伞封堵法，先释放主动脉侧弹簧圈，再将端孔导管退至动脉导管的肺动脉侧，回撤导丝内芯，旋转传送装置，使弹簧栓子在肺动脉侧形成1.5～2圈，10 min后重复主动脉弓降部造影，显示弹簧圈位置合适、形状满意、无残余分流则可旋转传送柄，释放弹簧栓子。动脉法若要在释放前明确封堵效果，可从传送导管内注入造影剂观察或则者需从对侧股动脉穿刺，送入猪尾导管，行主动脉造影。
    9．撤除长鞘管及所有导管，局部压迫止血，包扎后返回病房。
（三）、术后处理及随诊
    1．术后局部压迫沙袋4～6h，卧床20h；静脉给予xxx3d。
    2．术后24h，1、3、6个月至1年复查心电图、超声心动图，必要时复查心脏X线片。
四、特殊动脉导管未闭的处理
（一）合并重度肺动脉高压  正确判断肺血管病变的类型是手术成功的关键。当患者心导管检查Qp／Qs＞1.5、股动脉血氧饱和度＞90%，可考虑拟行介入xx。可先作试验性封堵，并严密监测肺动脉、主动脉压力和动脉血氧饱和度的变化，如肺动脉收缩压或平均压降低20%或30 mmHg以上，肺小血管阻力下降，而主动脉压力和动脉血氧饱和度无下降或上升，且无全身反应，主动脉造影证实封堵器位置合适可进行{yj}封堵；如肺动脉压力升高或主动脉压力下降，患者出现心悸气短、心前区不适、烦躁、血压下降等明显的全身反应时应立即收回封堵器，并对症处理；对于试验性封堵后肺动脉压无变化、病人无全身反应、血氧饱和度及心排血量无下降者，预后难以估测时{zh0}应用降低肺动脉压的xxxx一段时间后再行封堵xx，对这部分病人的介入xx尤为慎重。
（二）婴幼儿PDA封堵要注意以下几点    
    1.正确选择封堵伞的型号：婴幼儿PDA弹性较大，植入封堵器后动脉导管最窄直径大多增宽,年龄越小扩大越明显，{zh0}大于PDA最窄处4～6 mm，管状PDA选用封堵器要大于PDA直径的一倍以上,同时要考虑到主动脉端的大小,使主动脉侧的伞盘尽量在主动脉的壶腹部内以免造成主动脉管腔狭窄,术后要测量升主动脉到降主动脉的连续压力曲线，如压差大于10mmHg提示有狭窄必须收回封堵器，重新植入合适的封堵器材。
    2.要避免封堵器过分向肺动脉端牵拉，造成医源性左肺动脉狭窄,多普勒超声心动图若显示左肺动脉血流速超过1.5 m/s,提示可能有左肺动脉狭窄应调整封堵伞的位置。
    3.动脉导管形态变异 婴幼儿PDA内径较大，以管状形态居多，主动脉壶腹部直径相对较小，常规蘑菇伞植入后会凸入主动脉腔内容易造成主动脉的变形和管腔狭窄，此时选用成角型封堵伞xx，可以减少封堵器植入后占据部分管腔和对主动脉的牵拉所引起的变形。
    4.传送鞘管的使用 体重≤8kg的婴幼儿静脉不宜选用≥9F的鞘管。送入鞘管时应该用逐渐增粗的鞘管逐一扩张静脉穿刺口，以免大鞘管的突然进入造成静脉痉挛、撕裂、内膜卷曲断裂而产生静脉血栓和破裂等并发症。
（三）巨大PDA   
    体重＜8kg，PDA直径≥6mm，或成人PDA直径≥10mm为巨大PDA，可选用国产大号蘑菇伞或肌部室缺封堵器封堵。操作中应该避免反复多次的释放和回收以免引起肺动脉夹层。
（四）中老年PDA  
    随着年龄的增长，中老年PDA血管壁钙化明显，开胸手术危险大，易出现大出血，残余漏和动脉瘤等并发症，应该积极建议患者作介入xx。≥50岁患者常规行冠状动脉造影排除冠状动脉病变。由于中老年PDA管壁纤维化重，血管弹性差，不宜选择过大的封堵器，以免造成术后胸闷不适等症状。一般选择≥PDA最窄直径2～4mm封堵器。年龄较大的患者病史长，心肌损伤较重，术中常出现血压升高、心律紊乱等，术前应给予xxxx，常规准备硝普钠、硝酸甘油等xx及时对症处理。 
（五）PDA外科手术后再通   
    PDA术后再通者由于局部组织粘连、纤维化及瘢痕形成，管壁弹性差，可伸展性小，且结扎后漏斗部有变小变浅的倾向。封堵器直径与PDA最窄直径不能相差太大，以免造成主动脉弓或肺动脉的狭窄，一般比最窄直径大1～2 mm即可，若PDA管径无变化，则大3～4 mm。对于形态怪异的小导管多选用弹簧圈封堵。
（六）合并下腔静脉肝下段缺如   
    PDA合并下腔静脉肝下段缺如时，常规方法操作受限，可通过特殊途径释放封堵器。根据PDA的大小和形状，穿刺右锁骨下静脉、右颈内静脉，{zh0}是选用右颈内静脉或经主动脉侧送入封堵器进行封堵。
五、疗效评价
    应用弹簧圈和Amplatzer蘑菇伞封堵器介入xxPDA均取得了满意的疗效。弹簧圈的手术成功率为95%，Amplatzer蘑菇伞的手术技术成功率为98%～{bfb}。术后残余分流是评价PDA介入xx疗效的最主要指标，弹簧圈的即刻术后残余分流发生率为36.2%，术后24～48h为17.7%，术后1～6个月为11%，术后1年为4.3%；而Amplatzer蘑菇伞术后即刻残余分流发生率为34.9%，其中主要为微量至少量分流，术后24～48h为12.3%，术后1～3个月为1%，术后6个月为0.2%。
六、并发症及处理
    应用弹簧圈和蘑菇伞型封堵器介入xxPDA的并发症发生率很低，主要包括以下并发症：
    1.封堵器脱落　发生率约0.3%，主要为封堵器选择不当，个别操作不规范造成，术中推送封堵器切忌旋转动作以免发生脱载。一旦发生弹簧圈或封堵器脱落可酌情通过网篮或异物钳将其取出，难于取出时要急诊外科手术。
    2.溶血　发生率＜0.8 %。主要与术后残余分流过大或封堵器过多突入主动脉腔内有关。尿颜色呈洗肉水样，严重者为酱油色，可伴发热、黄疸、血色素下降等。防治措施是尽量避免高速血流的残余分流；一旦发生术后溶血可使用xx、止血药、碳酸氢钠等xxxx，保护肾功能，多数患者可自愈。残余量较大，内科xx控制无效者，可再植入一个或多个封堵器（常用弹簧圈）封堵残余缺口。若经xx后患者病情不能缓解，出现持续发热、溶血性贫血及黄疸加重等，应及时请外科处理。
    3.残余分流和封堵器移位　采用弹簧圈的发生率为0.9%，蘑菇伞封堵器的发生率≤ 0.1%。一般可以采用一个或多个弹簧圈将残余分流封堵，必要时接受外科手术。封堵器移位的发生率为0.4%，如移位后发现残余分流明显或影响到正常心脏内结构，须行外科手术取出封堵器。
    4.降主动脉狭窄　应用蘑菇伞封堵器的发生率为0.2 %，主要发生在婴幼儿，系封堵器过多突入降主动脉造成。轻度狭窄（跨狭窄处压差小于10mmHg）可严密观察，如狭窄较重需考虑接受外科手术。
    5.左肺动脉狭窄　主要由于封堵器突入肺动脉过多造成。应用弹簧圈的发生率为3.9%，蘑菇伞封堵器的发生率为0.2%。与PDA解剖形态有关，术中应对其形态有充分的了解，根据解剖形态选择合适的封堵器有助于避免此种并发症。轻度狭窄可严密观察，若狭窄较重则需要外科手术。
    6.心前区闷痛　蘑菇伞封堵器发生率为0.3%。主要由于植入的封堵器较大，扩张牵拉动脉导管及周围组织造成，一般随着植入时间的延长逐渐缓解。
    7.一过性高血压　如短暂血压升高和心电图ST段下移，多见于大型PDA，系动脉导管封堵后，动脉系统血容量突然增加等因素所致，可用硝酸甘油或硝普钠静脉滴注，也有自然缓解。部分病人出现术后高血压可用降压xxxx。 
    8．血管损伤　  穿刺、插管损伤血管，术后下肢制动，伤口加压致血流缓慢，穿刺处形成血凝块，可致动脉栓塞或部分栓塞。因此，在拔出动脉套管时，应轻轻压迫穿刺部位10～15min，压迫的力量以穿刺部位不出血且能触及足背动脉搏动为标准。血栓形成后应行抗凝、溶栓和扩血管xx。若xxxx后上述症状不能缓解，应考虑外科手术探查。股动脉的出血、血肿形成，多是由于穿刺后未能适当加压或外鞘管较粗，血管损伤大造成。一般小血肿可自行吸收，大血肿则将血肿内血液抽出后再加压包扎。
    9.声带麻痹　Liang 等报道1例小型PDA，应用弹簧圈封堵后出现声带麻痹。可能是动脉导管较长，直径较小，植入弹簧圈后引起动脉导管张力性牵拉和成角，从而损伤附近的左侧喉返神经。
    10.感染性心内膜炎  PDA患者多数机体抵抗力差，反复呼吸道感染，若xx不严格，操作时间过长，术后xx素应用不当，都有引起感染性心内膜炎的可能。导管室的无菌xx，规范操作，术后应用xx素，是防止感染性心内膜炎的有力措施。                                                                
                                                                                                      （张玉顺教授执笔） 
                                         房间隔缺损的介入xx
    房间隔缺损（Atrial septal defect, ASD）是指在胚胎发育过程中，房间隔的发生、吸收和融合出现异常，导致左、右心房之间残留未闭的缺损。本病约占所有先天性心脏病的10%，占成人先天性心脏病的20%～30%，女性多见，男女发病率之比为1:1.5～3。根据ASD胚胎学发病机制和解剖学特点可将ASD分为继发孔型和原发孔型，前者常见占ASD的60%～70%，是介入xx主要选择的类型；后者占ASD的15%～20%，缺损位于房间隔的下部，因原发房间隔发育不良或者心内膜垫发育异常导致，其上缘为原发房间隔形成的弧形边缘，下缘为二尖瓣、三尖瓣的共同瓣环，需手术矫治。
    继发孔型ASD的总体自然闭合率可达87%。在3个月以前3mm以下的ASD在1岁半内可{bfb}的自然闭合，缺损在3～8mm之间在1岁半内有80%以上的可自然闭合，但缺损在8mm以上者很少能够自然闭合。ASD的自然愈合年龄为7个月～6岁，中位数为1.6岁。右室增大者的自愈率为9.5%，右室正常的自愈率为63.6%。大多数ASD儿童一般无症状，亦不影响活动，多数患者到了青春期后才出现症状，大、中型ASD在20至30岁左右将发生充血性心力衰竭和肺动脉高压，特别是35岁后病情发展迅速，如果不采取干预措施，患者会因肺动脉高压而使右心室容量和压力负荷均增加，进而出现右心功能衰竭，而且无论是否手术xx，均可在术后出现房性心律失常（房扑或房颤），此外部分患者可因矛盾性血栓而引起脑血管栓塞。对于手术干预的预后，据Murphy报道，术前无肺动脉高压、心力衰竭及心房颤动的患者，早期施行关闭手术，生存率与正常人相同，随访发现，24岁前实施手术者，长期生存率与正常同龄同性别的对照组相同，而40岁以后手术者，生存率仅40%，心房颤动的发生率明显升高。因此，对于成人ASD患者，只要超声检查有右室容量负荷的证据，均因尽早关闭缺损。另外，尽管传统上认为小于10mm的小型ASD无心脏扩大和症状，可不作外科手术xx，但考虑到小型ASD可能并发矛盾血栓和脑脓肿，而且这两种并发症好发于成年人，尤其是60岁以后，因此成年人小型ASD也主张行介入xx。
一、介入xx适应证及禁忌证
（一）适应证
    1.通常年龄≥3岁。
    2.继发孔型ASD直径≥5mm,伴右心容量负荷增加,≤36mm的左向右分流ASD。
    3.缺损边缘至冠状静脉窦,上、下腔静脉及肺静脉的距离≥5mm;至房室瓣≥7mm。
    4.房间隔的直径>所选用封堵伞左房侧的直径。
    5.不合并必须外科手术的其他心脏畸形。随着ASD介入技术的提高和经验的积累，国内专家提出相对适应证 ：1.年龄＜2岁，但伴有右心室负荷。2.ASD前缘残端缺如或不足，但其它边缘良好。3.缺损周围部分残端不足5mm。4.特殊类型ASD如多孔型或筛孔型ASD。5.伴有肺动脉高压，但QP/QS≥1.5，动脉血氧饱和度≥92%，可试行封堵。
（二）禁忌证：
    1.原发孔型ASD及静脉窦型ASD。
    2.心内膜炎及出血性疾患。
    3.封堵器安置处有血栓存在,导管插入处有静脉血栓形成。
    4.严重肺动脉高压导致右向左分流。
    5.伴有与ASD无关的严重心肌疾患或瓣膜疾病。
    6.近1个月内患感染性疾病，或感染性疾病未能控制者。
    7.患有出血性疾病，未xx的胃、十二指肠溃疡。
    8.左心房或左心耳血栓，部分或全部肺静脉异位引流，左心房内隔膜，左心房或左心室发育不良。
二、介入器材选择
    目前国际上有Amplatzer、Cardioseal、Gore Helix、StarFLEX等多种ASD封堵器用于临床，但在我国仅有Amplatzer双盘型封堵器广泛用于临床。
    由美国AGA公司生产Amplatzer房间隔封堵器，由具有自膨胀性的双盘及连接双盘的腰部三部分组成。双盘及腰部均系镍-钛记忆合金编织成的密集网状结构，双盘内充填高分子聚合材料。根据Amplatzer封堵器腰部直径决定型号大小，从4～40mm且每一型号相差2mm，封堵器的左心房侧的边缘比腰部直径大12～14mm，右心房侧伞面比腰部直径大10～12 mm。此种房间隔封堵器具有自膨胀性能，可多次回收再重新放置，输送鞘管细小，适于小儿的ASD封堵。2002年起，经国家食品药品管理局批准注册国产ASD封堵器并应用于临床，价格仅为进口同类产品的1/3左右。
三、操作方法
(一)术前检查
    1．常规实验室检查项目：心脏X片，心电图，超声心动图，血常规，肝、肾功能和血电解质，出、凝血时间和传染病指标等。检查目的为全面评价患者的心脏和其他脏器的功能，必要时根据病情增加相关项目。
    2．术前经胸（TTE）或(和)经食道超声心动图(TEE)检查,重点观察以下内容。
    (1)TTE通常在以下3个切面监测，并测量ASD大小：①大动脉短轴切面，观察主动脉前后壁及其对侧有无房间隔残端组织，心房顶部房间隔残端的长度及厚度；②四腔心切面，观察ASD与二三尖瓣的距离，测量房室环部位残端组织的长度和厚度；③剑下两房心切面，观察上腔静脉和下腔静脉部位ASD边缘的长度和厚度。
    (2)TEE切面：通常选择心房两腔、大动脉短轴、四腔心等切面，主要有助于观察TTE不能清楚显示的房间隔及周围组织边缘的图像，尤其是心房两腔切面可以充分观察上、下腔静脉端ASD残端的长度及厚度。
(二)术前准备
    常规签写书面同意书，与患者及其家属或监护人交待介入xx中可能发生的并发症，取得同意后方可进行手术。
（三）操作过程
    1．xx 婴幼儿采用全身xx，术前5-6h禁食水，同时给予一定比例添加钾镁的等渗盐水和足够热量的葡萄糖静脉补液。成人和配合操作的大龄儿童可用局部xx。
    2．常规穿刺股静脉，送入动脉鞘管，静脉推注肝素100 U／kg，此后每隔1h追加负荷剂量的1/4～1/3。
    3．常规右心导管检查，测量上、下腔静脉至肺动脉水平的压力，并留取血标本行血氧分析。
    4．将右心导管经ASD处进入左心房和左上肺静脉，交换0.035英吋260 cm长加硬导丝置于左上肺静脉内。
    5．选用球囊导管测量ASD大小  沿加硬导丝送入测量球囊，用稀释造影剂（1：4）充盈球囊，在X线xx和彩色超声心动仪观察下，见球囊嵌于ASD缺口处可见腰征出现，牢记推入造影剂剂量，回抽造影剂将球囊退出，将等量造影剂再次充盈球囊，用卡尺测量球囊腰部直径，同时与X线和超声测得缺损直径大小比较，根据测量结果选择封堵器。此方法直观、准确，早期均用于判断ASD的伸展直径，缺点是有时会撕裂缺损边缘，使ASD增大而导致介入xx失败或使选择的封堵器型号增大。随着对ASD介入xx经验的积累和超声仪图像清晰度的增加，目前已基本不再使用球囊测量ASD伸展直径。偶尔在超声图像欠清晰或多孔ASD难易准确判断时，可考虑应用球囊导管测量。 
    6．封堵器选择  对于使用球囊导管测量的ASD，选择的封堵器直径应比球囊测量的缺损伸展直径大1～2 mm。 目前，多数医院可根据按TTE测量的ASD{zd0}缺损直径，成人加4～6 mm，小儿增加2～4mm选择封堵器，同时测量房间隔总长度，以便判断封堵器是否能充分展开。大ASD时封堵器可能增加至8～10mm。将所选择的封堵器用生理盐水冲洗收入传送短鞘内。 
    7．送入输送鞘  根据封堵器大小，选择不同的输送鞘管，在加硬导丝导引下置于左心房内或左肺上静脉开口处。
    8．封堵器植入  在X线和超声心动仪监测下沿鞘管送入封堵器至左心房，打开左心房侧伞，回撤至房间隔的左房侧，然后固定输送杆，继续回撤鞘管，打开封堵器的右房侧伞。在左前斜位45°～60°加头向成角20°～30°X线下见封堵器呈“工”字型展开，少许用力反复推拉输送杆，封堵器固定不变。超声心动图四腔心切面上，封堵器夹在房间隔两侧；主动脉缘无残端者，大动脉短轴切面上见封堵器与主动脉形成“V”字形；剑下两房心切面上，封堵器夹在ASD的残缘上，无残余分流；对周边结构包括二尖瓣、三尖瓣和冠状静脉窦等无不良影响；心电图监测无房室传导阻滞。如达到上述条件，可旋转推送杆释放封堵器，撤出鞘管，局部加压包扎。
（四）术后处理及随访
    1．术后局部压迫沙袋4～6h，卧床20h；静脉给予xxx3d防治感染。
    2.术后肝素抗凝48h。普通肝素100u/kg/d，分4次静脉注入，低分子肝素每次100 u/kg，皮下注射，2次/d。
    3.阿司匹林3～5mg/Kg•d，口服，6个月；成人封堵器直径≥30mm者可酌情加服氯吡格雷75mg/d，有心房颤动者应该服用华法林。
    4.术后24h，1、3、6个月至1年复查心电图、超声心动图，必要时复查心脏X线片。
四、特殊情况下房间隔缺损的介入xx
    1.ASD合并重度肺动脉高压  多数患者病情较重，心功能较差，多伴有房性心律失常。根据外科手术xx的经验，肺动脉压力和阻力重度增高，平静时QP/QS≤1.5，肺血管阻力超过体循环阻力75%，有双向分流或右向左分流者应禁忌手术。Steele等分析了25年xx的40例肺血管阻力明显升高者，发现肺血管阻力指数高于15U.m-2外科手术不再有任何益处。对这类病人判断肺动脉高压是因分流量引起的动力型还是由于肺血管病变引起的阻力型甚为重要，明确肺动脉高压性质后可采用相应的xx方法。对于伴明显三尖瓣返流、房水平双向分流以左向右为主者，如果肺动脉压力与主动脉压力比≤0.8，封堵ASD后，测量肺动脉压力下降20%以上，而主动脉压力不降或下降不明显，血氧饱和度升高90%以上和三尖瓣返流减轻，可以行介入xx。Jose等对29例（平均年龄56±14岁）ASD伴肺动脉收缩压>40mmHg（平均65±23mmHg），Qp/Qs平均值1.8±0.5者行ASD封堵xx后，平均随访21±14月，超声心动图检查示肺动脉压持续降低31±11mmHg，证实部分ASD并肺动脉高压者行介入xx是安全和有效的。伴肺血管阻力增加的ASD，肺小血管造影显示肺动脉发育尚可的患者，同时Qp/Qs ≥1.3，可试行封堵术，如果封堵后肺动脉压力下降不明显，可以使用带孔ASD封堵器进行封堵，以减少心房水平左向右的分流量降低肺循环压力，术后必须给以降肺动脉压xx如内皮素受体拮抗剂、前列环素类和磷酸二酯酶抑制剂等xx，远期疗效有待进一步观察。操作过程中必须严密监测肺动脉和主动脉压力及血氧饱和度的变化。如果封堵后肺动脉压力和肺血管阻力明显下降，而体循环压力和动脉氧饱和度不下降或者升高，则可以考虑释放封堵器，否则应立即收回封堵器。或者先用降肺动脉压力xxxx3～6个月后，待肺动脉高压改善后再行ASD封堵术。目前尚无足够的临床经验确定可以安全进行介入xx的肺动脉高压界限，而且术后长期效果也有待进一步肯定，因此，这种xx本身具有较大的风险，是否可以安全释放封堵器需要足够的临床经验判断，对于临床经验不足的医务人员来说，不提倡将ASD合并肺动脉高压封堵术的适应证任意放大。
    2.多发性房间隔缺损的介入xx  术前TTE必须仔细检查以判断缺损的大小、数目和缺损之间距离，必要时行TEE确定。对于存在2个多孔ASD，但缺损的间距≤7cm，选择一个封堵器闭合；多个缺损的间距＞7mm，无法采用一个封堵器实施介入手术，需要选择2～3个封堵器分别闭合；如果缺损数目过多，缺损过大，缺损间距过大，用2～3个闭合器仍不完善，则外科手术是{zj0}选择。
    3.合并房间隔膨出瘤的介入xx  房间隔膨出瘤临床少见,其发生率仅为0.2%～1.1%，常合并继发孔型ASD。可引起房性心律失常、脑栓塞、肺栓塞及冠状动脉栓塞等并发症，建议采取干预措施。ASD合并房间隔膨出瘤时，因房间隔膨出瘤处组织发育薄弱，正确判定缺损的{zd0}直径有一定困难。建议术中采用球囊测量{zd0}缺损口的伸展直径，通过测量球囊对周围房间隔的挤压，薄弱的间隔多能被撑开，并将小缺损孔的血流一起阻断，然后心脏超声进一步检测有无过房间隔的血流及分流量大小。由于房间隔膨出瘤内血流淤滞，容易形成血栓，而房间隔膨出瘤的摆动使形成的血栓更易于脱落引起栓塞。因此，有栓塞病史者建议术前行TEE检查除外心房附壁血栓，并且术中要仔细观察所有缺损是否xx关闭或xx覆盖膨出瘤。否则，建议外科手术处理。
    4.边缘较短的ASD   在ASD介入xx中，超声测量缺损残端是选择合适患者的关键。在所有存在残端不足的ASD中，最为常见的是缺损前缘残端缺乏或不足。存在残端不足时，介入xx应注意以下几点：（1）缺损前缘残端不足而后缘残端足够时可以行介入xx；缺损前缘残端不足或缺乏时，若后缘、下腔静脉缘及后上缘残端大于5mm，可以尝试介入xx，但应选择偏大的封堵器。（2）主动脉缘缺损残端不足的ASD进行介入xx时，释放封堵器前要仔细进行超声心动图检查，若见封堵器呈“Y”型夹持在升主动脉的后壁，则封堵器一般稳定牢靠。（3）下腔缘残端不足的缺损实施封堵术时，容易出现封堵器脱落。
    5.老年患者房间隔缺损的xx  老年ASD特点是病程长，往往合并有不同程度的心功能损害，肺动脉高压及房性心律失常，故介入xx难度较大，易出现并发症，应更加充分做好术前准备，围手术期需仔细观察病情变化。（1）年龄50岁以上患者，介入xx前建议常规行冠状动脉造影除外冠状动脉病变。（2）有心房颤动病史患者术前应行TEE检查左心房和左心耳是否合并血栓形成。（3）老年ASD长期右心系统负荷过重，使左心室受压，左心功能不全，左心室舒张内径≤35mm时，封堵ASD后左心负荷骤然增加，容易加重左心功能不全并诱发心律失常，因此术后应严密观察患者心功能和心律变化，一旦出现应立即给予xx处理。（4）部分老年人血小板数量偏低，术后需用华法林抗凝xx，而不使用阿司匹林等抗血小板xx。
五、疗效分析
    目前我国ASD封堵术已经全面推广，经验趋于成熟，对于条件和大小合适的ASD，成功率可达{bfb}。目前主要影响技术成功率的因素是适应证的选择，操作者经验和手术技术的熟练程度三个方面。许多病例介入xx失败的重要原因在于恣意放大介入xx适应证。据沈阳xx总医院总结全军多所xx中心2000余例ASD封堵术显示，总体成功率可达97.97%，并发症发生率仅1.89%左右[17]。
六、并发症及处理
    （一）残余分流  根据多普勒左向右分流信号判定，无左向右分流信号为效果佳,早期可出现经封堵器的星点状分流，但不应出现呈束状的穿隔血流。左向右分流束直径＜1mm为微量残余分流， 1～2mm为少量残余分流。由于Amplatzer封堵器由具有良好生物相容性，植入人体后，封堵器内血栓形成和金属表面内皮化使其有很高的闭合率。即刻残余分流发生率为6%～40%，术后72h为4%～12%，而3个月之后残余分流发生率仅为0.1%～5%。临床发生残余分流多见于缺损不规则，所选封堵器偏小，展开封堵器后在封堵器边缘出现残余分流[18]。或者缺损为多发或者筛孔状，在未行闭合术时，大部分血流经过{zd0}的缺损进入右心房，超声心动图无法发现小型缺损而误以为是单孔型缺损，一旦闭合大缺损后，小型缺损的血流随即显现出来，形成残余分流假象。主要处理方法是：1.术后出现通过封堵器的微量分流，一般不需要处理，随着时间的推移，会自行闭合。2.因缺损不规则导致所选封堵器偏小，可考虑更换更大的封堵器。3.封堵器覆盖以外部分发现束状的分流，且缺损大于5 mm应考虑再植入另1枚封堵器，保证xx封堵；如缺损小于5 mm，可不处理。
    (二)血栓栓塞  左心房的封堵器表面形成血栓，可引起全身的血栓栓塞，如外周动脉栓塞，视网膜动脉栓塞等。国内报道血栓栓塞并发症的发生率较低，术中和术后应用肝素及抗血小板xx抗凝，可减少血栓栓塞并发症。对直径较大ASD，封堵术后6个月内应加强超声随访，以便及时发现封堵器表面血栓。一旦发现血栓，应加强抗凝xx，如血栓移动度较大，有发生脱落危险者，应考虑行外科xx。
    (三)气体栓塞 主要是术中未能排尽封堵器和输送鞘内的气体所致。临床表现为突发胸痛、胸闷，心率减慢，心电图上ST段明显抬高，或因栓塞脑血管而出现意识障碍和肢体运动障碍等脑栓塞症状。对症处理后通常在20～30 min病情可缓解，但也有致残的报道。预防气体栓塞的主要措施是严格操作程序，充分排空输送鞘和封堵器中气体，当输送鞘置入左房后，嘱患者平静呼吸避免咳嗽，并堵住输送鞘体外开口，避免因负压导致气体进入左房。一旦出现上述症状，应立即吸氧，心率减慢者给予阿托品维持心率，同时给予硝酸甘油防止血管痉挛加重病情，必要时立即穿刺股动脉，将导管置入栓塞发生处用生理盐水冲洗。
    (四)xx或偏xx发生率约为7%  疼痛的部位、性质、程度及持续时间因人而异，最长时间持续半年,有的伴呕吐、恶心、肢体麻木、耳鸣、听力下降。尽量避免封堵器选择过大使表面不能形成完整的内皮化，或为术后抗血小板xx不够或存在阿司匹林抵抗，导致微小血栓形成脱落阻塞脑血管所致。因此，ASD介入xx术后抗血小板xx最少半年,如有xx史可延长至1年，并根据具体情况确定是否加用氯吡格雷加强抗血小板xx或改用华法林抗凝xx。 
         
    

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