医疗机构校验登记表

申请单位：                           （章）

法定代表人（或主要负责人）           （章）

登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

(医疗机构代码)

申请日期：

批准文号：                 字(  )第       号

乐昌市卫生局制

表1

填表说明

1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。

2、医疗机构代码  按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。

3、表1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、表1 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、表1 服务对象 填写要求同4。

6、表1 法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

7、表2 在每项空格中填写相应项目的人数。

8、表2 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。

9、表2 康复xx人员 指从事运动xx、作业xx、言语xx、物理因子xx和传统康复xx的人员。

10、表3普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

11、表4 出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数

出院人数

12、表4平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数(元)

上一年全年门诊诊疗人次总数

   门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查xx费等门诊收入。

13、表4 平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)

上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查xx费等住院收入。

14、表4 出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式：

          平均每一出院者住院医疗费(元)

出院者平均住院日

表1  医疗机构简况

医疗机构名称：

登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式  (1)全民  (2)集体  (3)私人 (4)中外合资合作  (5)其他  （  ）

隶属 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属

关系 (4)省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属

(8)村属 (9)其他

                                                      (   )

主管单位名称：

服务对象  (1)社会  (2)内部  (3)境外人员  (4)社会+境外人员      (   )

医疗机构地址：

电话：             传真：                邮政编码：       

姓名         性别□男□女          姓名          性别□男□女

法                                   主

定   出生年月        年    月        要  出生年月       年    月

代                                   负

表   专业                            责  专业             

人                                   人

职务             职称               职务           职称      

     {zg}学历：                          {zg}学历：     

占地                  建筑                 建筑面积中

面积          ㎡      面积           ㎡    业务用房面积        ㎡

资金总计       万元    固定资金         万元    流动资金        万元

服务方式   □门诊  □急诊  □住院  □家庭病床  □巡诊  □其他  

床位数                            牙科诊椅数              

诊疗科目：

表2   人员情况

职工总数      人       其中卫生技术人员数      人           行政后勤人员数

管理人员                             工人

营养师                               营养土

康复xx人员                         助产土

乡术医生                             村卫生员

其他人员

表3 仪器设备情况

注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

表4  上一年度业务工作概况

表5  提交文件、证件和上级主管部门意见

申请校验  

提   交   

的文件、   

证  件     

上级主管

部门签署

意   见                                 

签字：          年    月     日

表6      审查、主管领导意见、局长核批

表7 核准登记事项

执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

(医疗机构代码)

医疗机构类别：        名称：

地址：                                 邮编：

法定代表人(主要负责人)：               所有制形式：

注册资金(资本)：                       职工人数：

服务对象：                            服务方式：

占地面积：           ㎡               建筑面积：         ㎡

诊疗科目：

床位数：                                  牙椅数：

其他项目：

核准药品种类：

请A4纸双面打印，手工填写