医疗机构校验登记表
2010-03-23 11:57:51 阅读4 评论0 字号：大中小
医疗机构校验登记表
申请单位： （章）
法定代表人（或主要负责人） （章）
登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
申请日期：
批准文号： 字( )第 号
乐昌市卫生局制
表1
填表说明
1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2、医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。
3、表1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、表1 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、表1 服务对象 填写要求同4。
6、表1 法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
7、表2 在每项空格中填写相应项目的人数。
8、表2 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
9、表2 康复xx人员 指从事运动xx、作业xx、言语xx、物理因子xx和传统康复xx的人员。
10、表3普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
11、表4 出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
12、表4平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数(元)
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查xx费等门诊收入。
13、表4 平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查xx费等住院收入。
14、表4 出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式：
平均每一出院者住院医疗费(元)
出院者平均住院日
表1 医疗机构简况
医疗机构名称：
登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 （ ）
隶属 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属
关系 (4)省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属
(8)村属 (9)其他
( )
主管单位名称：
服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 ( )
医疗机构地址：
电话： 传真： 邮政编码：
姓名 性别□男□女 姓名 性别□男□女
法 主
定 出生年月 年 月 要 出生年月 年 月
代 负
表 专业 责 专业
人 人
职务 职称 职务 职称
{zg}学历： {zg}学历：
占地 建筑 建筑面积中
面积 ㎡ 面积 ㎡ 业务用房面积 ㎡
资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他
床位数 牙科诊椅数
诊疗科目：
表2 人员情况
职工总数 人 其中卫生技术人员数 人 行政后勤人员数
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医
生 |
主任医师
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副主任医师 |
主治医师 |
住院医师 |
医士 |
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药剂 人员
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主任药剂师
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副主任药剂师 |
主管药剂师 |
药剂师 |
药剂士 |
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检验 人员
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主任检验师 |
副主任检验师 |
主管检验师 |
检验师 |
检验士 |
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护理 人员
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主任护师 |
副主任护师 |
主管护师 |
护师 |
护士 |
护理员
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放射 技术 人员 |
主任技师 |
副主任技师 |
主管技师 |
技师 |
技士 |
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工程 技术 人员 |
高级工程师 |
工程师 |
助理工程师 |
技术员 |
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研究 人员
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研究员 |
副研究员 |
助理研究员 |
实习研究员 |
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教学 空员
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教授 |
副教授 |
讲师 |
助教 |
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财会 人员
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高级会计师 |
会计师 |
助理会计师 |
会计员 |
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管理人员 工人
营养师 营养土
康复xx人员 助产土
乡术医生 村卫生员
其他人员
表3 仪器设备情况
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名 称 |
数量 |
名 称 |
数量 |
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大 型 仪器 设备 |
(1)伽玛刀 |
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(10)R-照相机 |
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(2)核磁共掁成像仪MRI |
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(11)体外循环机 |
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(3)全身CT |
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(12)腹腔镜(手术用) |
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(4)头部CT |
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(13)碎石机 |
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(5)钻-60xx机 |
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(14)彩色多普勒成像仪 |
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(6)加速器 |
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(15)自动生化分析仪(10万元以上) |
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(7)500mAX光机 |
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(16)血液透析机 |
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(8)800mAX光机 |
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(17)环氧乙烷xx设备 |
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(9)1000mA以上X光机 |
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普
通
设
备 |
诊察床 |
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药品柜 |
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诊察桌 |
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紫外线灯 |
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诊察凳 |
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高压xx设备 |
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血压计 |
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体温计 |
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压舌板 |
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注射器(一次性) |
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纱布罐 |
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方盘 |
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听诊器 |
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出诊箱 |
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污物桶 |
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处置台 |
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注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
表4 上一年度业务工作概况
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服 务 量 |
门诊诊疗人次 |
急诊诊 疗人次 |
入院病人人次 |
床位周 转次数 |
出院者平 均住院日 |
床位使用率% |
家庭病床(张) |
出诊人次 | ||
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收入 来源 |
国家拨款 |
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业务 收入 |
集 资 |
捐 款 |
贷 款 |
其 它 | |||
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经常性拨款 |
专款 | |||||||||
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(万元) |
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业务收入 分类 (万元) |
药品费 |
检查费 |
手术费 |
住院床位费 |
挂号费 |
诊查费 |
其他 | |||
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支 出 (万元) |
人员开支 |
药品 购置 |
设备 购置 |
消耗品购置 |
维 修 |
其 它 | ||||
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基本工资 |
奖金补贴 | |||||||||
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平均每一门诊诊疗人次医疗费(元) |
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平均每一出院者住院医疗费(元) |
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出院者平均每天住院医疗费(元) |
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计算机应用 |
□门诊病人管理 □住院病人管理 □病案首页管理 □医疗统计 □病房医嘱管理 □药品管理 □营养膳食管理 □科研项目管理 □后勤管理 □财务管理 □人事管理 □其他 | |||||||||
表5 提交文件、证件和上级主管部门意见
申请校验
提 交
的文件、
证 件
上级主管
部门签署
意 见
签字： 年 月 日
表6 审查、主管领导意见、局长核批
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审查 人员 意见 |
签字： 年 月 日 |
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主管领导 意见
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签字： 年 月 日 |
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局长核批 |
签字： 年 月 日 |
表7 核准登记事项
执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
医疗机构类别： 名称：
地址： 邮编：
法定代表人(主要负责人)： 所有制形式：
注册资金(资本)： 职工人数：
服务对象： 服务方式：
占地面积： ㎡ 建筑面积： ㎡
诊疗科目：
床位数： 牙椅数：
其他项目：
核准药品种类：
请A4纸双面打印，手工填写
