一、急诊介入技术的发展历程与现状
  随着科技的发展，技术的进步，急诊介入技术得到飞速的发展，特别是急性心肌梗死的介入xx已成为急诊介入xx的代名词。
  1983年Hartzler等首先将经皮冠状动脉介入xx(PCI)用于AMI的再灌注xx以来，直接PCI技术得以广泛的应用。随后进行了多个大规模的临床研究，比较了介入xx与静脉溶栓的效果。在没有支架的年代，直接冠状动脉成形术(PTCA)后梗死相关动脉(IRA)的再闭塞，使得介入手术的效果仅略好于溶栓xx。80年代后期支架的问世，提高了AMI血运重建的效果，但由于早期支架的材料、设计、释放技术以及抗血小板xx的问题，人们担心支架置入后支架内血栓形成，支架置入受到限制。随着支架释放技术，如高压扩张技术，以及双重抗血小板---阿司匹林和ADP受体拮抗剂，还有血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂的出现，支架内血栓形成的发生率已经降低到了1%以下，急诊PCI技术得到了蓬勃发展。目前AMI再灌注xx，总起来可以说PCI优于溶栓xx，但对于基础医院或社区，没有条件开展急诊介入xx时，经静脉溶栓xx仍然是{zh0}的选择。新世纪到来后xx洗脱支架(DES)应用，使支架内再狭窄率较金属裸支架(BMS)显著下降，但对于AMI患者的xx而言，DES进行的临床研究结果不xx一致，急诊PCI还有很多问题亟待解决。
  当前AMI介入xx的方式：
  1、直接PCI（Primary PCI）
  随着PCI经验的积累，新技术、新器械的出现以及围术期xx的日臻完善，直接PCI在AMI再灌注xx中应用越来越广泛。与溶栓xx相比，直接PCI具有再通率高、残余狭窄轻及出血并发症少等优点。多项临床研究比较溶栓与直接PCI在STEMI疗效的荟萃分析显示：与溶栓xx相比，直接PCI短期死亡率、非致命性再次心肌梗死、脑卒中和复合终点事件发生率均明显降低。再灌注时间同样是影响直接PCI疗效的重要因素，但其疗效随再灌注时间延长而减弱的程度明显低于溶栓xx。RAGUE-2和DANAMI-2等研究结果显示,对发病＜3h STEMI患者，溶栓和直接PCI在缩小心肌梗死面积和降低死亡率方面无显著差别；对发病＞3h STEMI患者，直接PCI疗效明显优于溶栓xx，即使在时间耽搁较长的转运PCI中，优势仍然明显。2005年ACC/AHA/SCAI PCI指南及2005年欧洲心脏病学会（ESC）PCI指南均推荐直接PCI作为STEMI患者再灌注xx{sx}策略（Ⅰ类），并要求door-to-balloon＜90min。
   2、补救PCI（Rescue PCI）
   补救PCI是指溶栓xx失败后12h内对仍存在心肌缺血的STEMI患者行PCI。早期REACT和RESCUE研究表明，与再次溶栓和保守xx相比，补救PCI显著降低主要终点事件发生率、提高左心室射血分数及无事件存活率。2007年初JACC杂志上一篇荟萃分析得出相同结论，提示对溶栓失败的STEMI患者，尽管补救PCI具有一定风险，但可xxxx患者预后，是{sx}策略。2005 ACC/AHA/SCAI PCI指南推荐STEMI患者溶栓失败后尽早施行补救PCI(Ⅰ类B)。2005年ESC PCI指南甚至建议溶栓后无论有无缺血症状都应常规行冠状动脉造影，必要时行PCI( I类/A)。
   3、延迟PCI（Delayed PCI）
   延迟PCI是指发病12h内未接受任何再灌注xx，且血流动力学稳定、无症状STEMI患者行PCIxx。在欧美等发达国家，约30%以上的STEMI患者由于未及时就诊而失去{zj0}再灌注xx时机，在我国这一数值可能更高。理论上讲，对于错过早期再灌注时机的患者如能在亚急性期开通IRA可能有助于恢复冬眠心肌、防止心室重构、稳定心肌电活动、为侧支循环提供血流，进而改善临床预后。与之相反，若上述理论不成立，患者可能承受较大的经济负担与严重不良反应等代价。因此这些患者是否应该接受介入xx一直是争论的焦点。Schomig等观察对发病12～48h STEMI患者行延迟PCI能否减少心肌梗死面积。结果显示，PCI组减少左心室心肌梗死面积优于xx保守xx组。而2006年AHA年会上OAT研究结果的公布引起广泛关注和激烈讨论。OAT研究入选发病3～28天心肌梗死患者,随机分为PCI组和xxxx组。结果显示, 二组主要终点事件发生率、再次心肌梗死、NYHAⅣ级心力衰竭及病死率均无显著差异。综合OAT及其子研究TOSCA-2试验结果，失去早期再灌注机会且病情稳定的亚急性期心肌梗死患者行延迟PCI，虽可长期保持较高的IRA开通率，但不改善心脏功能及临床预后。但值得注意的是，参加OAT研究患者入选周期较长、数量过少、失访率高以及xx洗脱支架（DES）使用少等局限可能会对研究结果有一定影响。
   4、易化PCI（Facilitated PCI）
   一种可能提高再灌注效果的有前途的策略。溶栓和急诊冠状动脉介入xx是ST段抬高心肌梗死xx的主要方法。两种xx方法均能明显改善AMI患者的生存率，有效降低死亡率。目前，溶栓快速、经济、简单易行而得到广泛应用。但存在再灌注不够充分，再梗塞率高，有一定脑出血的危险。直接PCI开通IRA率高，且充分再通者80%以上，再闭塞率低以及几乎无脑出血流等优点，但xx存在时间延迟，对设备和技术人员的要求高，以及价格较高等不足，从而降低了这种方法的时效性。此外，直接PCI术中IRA无复流现象降低了这种方法的获益。为了发挥两种方法的优势，一些学者提出了易化PC（facilitated PCI）的概念，广义而言，易化策略指PCI术联合应用抗血小板和/或小剂量溶栓xx。
   ADMIRAL、TIMI-14、GUSTO-V、SPEED等试验结果显示，易化PCI提高术前TIMI3级率，有降低死亡、再次心肌梗死及靶血管再次血运重建（TVR）等复合终点发生率的趋势。ON-TIME试验探讨了替罗非班在易化PCI中的应用时机。入选患者随机分为院前给药组和导管室给药组，结果发现院前给药组PCI术前TIMI3级率明显高于导管室给药组。然而，2006年发表在Lancet杂志上的二篇文章得出不同结论。其中ASSENT-4研究旨在比较全量替奈普酶易化PCI与直接PCI在STEMI患者中的疗效。研究拟入选4000例患者，但由于易化PCI组住院期间死亡率显著高于直接PCI组，被数据与安全监督委员会提前终止。与直接PCI组相比，易化PCI组主要终点事件发生率、住院期间脑卒中发生率显著增高。在另一篇文章中，Keeley等对17项易化PCI研究（包括ASSENT-4）进行荟萃分析，结果显示虽然易化PCI组术前冠状动脉TIMI3级率明显高于直接PCI组，但两组术后TIMI3级率无显著差别。与直接PCI组相比，易化PCI组死亡率、非致命性再次心肌梗死率、TVR率和严重出血发生率更高。易化PCI组发生不良事件主要见于使用溶栓xx易化PCI患者。因此,Keeley等认为，与直接PCI相比，易化PCI未显示出任何优势，不宜在随机对照试验外应用，尤其不应使用溶栓xx易化PCI。在ESC2007年会上FINESSE研究结果公布，同样显示易化PCI相比直接CPI，在90天死亡、因心衰入院、心源性休克和因室颤心肺复苏等主要终点事件发生率上无显着差异，而出血风险增加。PCI指南只推荐低出血风险的高危STEMI患者不能立即行PCI时采用易化PCI策略(Ⅱb类/B)。
   二、当前存在的问题及可能的解决思路
   开通梗塞相关血管（IRA），挽救濒死的心肌，无论采用何种再灌注方法，获益均呈时间依赖性。“时间就是心肌，时间就是生命”，尽快开通梗塞相关血管需要多方面的联合努力。除了改善人为因素外，方法学的探索可能帮助我们进一步提速梗塞相关血管开通时间。随着我们对无复流（no reflow）、ST段恢复速度等现象的深入认识，心肌水平灌注受到越来越多的关注。目前，时间依赖的“开通血管”（openvasculature）要达到（1）早期、快速恢复血流（2）充分心外膜血流（3）充分心肌微循环血流（4）血流持续恢复。显然，理想的再灌注xx方法应该满足以上四个方面的要求。
   1、无复流（no reflow）及远端保护装置的应用前景
   直接PCI可使IRA恢复TIMI 3级血流，但这并不意味着心肌组织水平再灌注，因此应重视直接PCI术后无复流防治。无复流是PCI术中严重并发症之一，其机制可能与PCI产生斑块碎片或微血栓堵塞远端血管造成微循环障碍有关。为解决这个问题，远端保护/血栓抽吸装置应运而生。EMERALD、AIMI及PROMISE试验是分别采用GuardWire Plus、Angiojet、FilterWire EX等远端保护/血栓抽吸装置在直接PCI中应用的对比研究。遗憾的是，与单纯PCI相比，虽然应用远端保护装置在多数AMI患者中能抽吸出血栓和斑块碎片，但不提高微循环血流及再灌注成功率，主要观察终点均未达到统计学意义。2006年TCT会议上Kunadian与Neumann通过荟萃分析认为，EMERALD、AIMI及PROMISE研究设计上存在不足，包括：入选病例过少，尤其是血栓负荷重的高危患者少，这可能减弱远端保护装置的潜在优势；参与医院过多无法保证操作技术一致性；病例数较少且随访时间较短，未能显示出其对远期临床预后的改善；保护装置本身存在缺陷。ACC2007年会上报道的DEDICATION研究结果亦证实使用FilterWire远端保护装置除术后TIMI3级血流率增高外，ST段回落程度、生化标记物及MACE发生率无明显变化。与上述结论不同，新近Silva等公布的DEAR-MI研究结果显示，与单纯PCI相比，Pronto血栓抽吸装置联合PCI可明显提高ST段回落(STR)、心肌着色分级（MBG）-3级率和直接支架置入术率，显著降低无复流和远端栓塞发生率，改善AMI患者心肌再灌注。多变量分析显示，应用血栓抽吸装置是提高STR及MBG-3级率的独立预测因子。可见，目前关于各种远端保护/血栓抽吸装置的研究结果分歧较大，不论哪种装置，都需进一步改进和完善，以达到更确实的远端保护效果。
   2、xx洗脱支架在AMI中的应用
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