经皮椎体成形术PVP 与经皮椎体后凸成形术PKP
[原创 2009-02-18 20:08:42]
【概念】经皮椎体成形术（Percutaneous Vertebroplasty, PVP）即在影像导引下，通过将穿刺针经皮穿刺到病变椎体后，向椎体内注入骨水泥，以达到增强椎体强度和稳定性，防止塌陷，缓解腰背疼痛，甚至部分恢复椎体高度的目的一种新型技术。
【适应症]】
Heran等在2006年的《北美骨科临床》杂志上详细阐述了PVP 的指征：
疼痛性椎体转移瘤不伴后壁皮质缺损者；
亚急性期(<3个月)的疼痛性椎体压缩骨折(VCF)保守xx无效者；
亚急性期的疼痛性VCF后凸畸形进展明显，Cobb角≥20°者；
慢性(>3个月)疼痛性VCF伴骨折不愈合者。
①椎体高度受压超过75%者; ②骨折累及椎体后壁、骨折片压迫椎管内结构者; ③凝血机制障碍者; ④临终期患者; ⑤严重心肺疾患者。
【禁忌症】
(一)围手术期处理 行ＰＶＰ患者必须在手术前2ｄ收住入院;术前检查包括:血常规、血小板计数、红细胞沉降率、出凝血时间、尿常规、心电图、胸片及其他常规实验室检查、配血。ＰＶＰ术中需实施椎体造影时,应做碘过敏试验。
手术医师应向患者与家属详细解释手术过程,并获得患者或家属的签字同意。患者术前1ｄ口服xx剂,术前1ｈ口服镇痛剂。若有必要应向患者做心理疏导。
术前使用xxx一般为ＰＶＰ的非常规措施,仅作为选择性措施。但对口腔入路穿刺患者,术前需口腔清洁、xx,术后静脉滴注xxx以预防感染。
(二)手术操作规范 Ｃ2以下颈椎椎体穿刺一般采用前外侧入路,Ｃ2椎体可采用经口腔穿刺或采用ＣＴ引导下后外侧入路穿刺;胸腰椎区穿刺采用椎弓根入路对于有椎弓根钉和椎弓根崩解等不能采用椎弓根入路者可采用后外侧入路。
1.手术体位。颈椎区穿刺应用前外侧入路及Ｃ2椎体病变采用经口腔穿刺入路,患者取仰卧位,Ｃ2椎体病变采用后外侧入路,患者取俯卧位;胸腰椎区穿刺采用椎弓根入路,患者取俯卧位。
2.确定穿刺点。根据术前Ｘ线、ＣＴ、ＭＲＩ检查明确病变部位及累及范围,以确定是采用单侧穿刺还是双侧穿刺,并选择穿刺点,确定进针角度及深度。
3.xx、xx。常规穿刺区域xx,用1%利多卡因在ＰＶＰ进针途径局部xx。对于老年患者或有心脏疾患者建议用普鲁卡因xx。对于Ｃ2椎体病变,采用经口腔穿刺者,应用全身xx、全管插管,并用联合开口器撑开口腔以利于穿刺。
4.穿刺方法。①前外侧入路:用于颈椎穿刺,患者仰卧于监视穿刺过程的Ｘ线检查床上,肩下垫枕,双肩尽量下移,头部后仰。在xx监视下,选定病变椎体,确定穿刺点。用中指和食指在气管与颈动脉之间按压到椎体前缘,并将颈动脉推向外侧,气管推向对侧,在侧位xx监视下穿刺针取与椎体矢状面成15°～25°角,于颈动脉内侧缘,将穿刺针送入椎体前缘,并刺入椎体,用双向xx确定进针位置。
②椎弓根入路:患者取俯卧位,在正位xx下选择穿刺点,穿刺点一般位于棘突旁开2～3ｃｍ处,穿刺针与人体矢状面成15°～20°角。术中双向xx证实穿刺方向,当穿刺针抵达骨皮质和进针深度未超过椎弓根前缘时,针尖应位于椎弓根透影“牛眼征”之内。胸椎穿刺的穿刺针应在横突肋凹与上关节突之间,或椎弓根外上与肋骨之间经椎弓根进入椎体。当穿刺针穿透骨皮质进入椎体时,有时需借助外科锤。
③后外侧入路:基本与椎弓根入路相同,但根据术前Ｘ线、ＣＴ、ＭＲＩ检查,此种方法的穿刺点的棘突旁开距离与穿刺针与人体矢状面的倾斜角度均大于椎弓根入路的方法,将穿刺针送入椎体内,用双向xx确定进针位置。
5.ＰＭＭＡ的注射。在确定穿刺针到位后,将骨水泥按产品说明书推荐比例配制,在稀粥期用加压注射器抽取,约1ｍｉｎ后将注射器内ＰＭＭＡ推出少许,观察其进入牙膏期时,即可在xx监测下向椎体内注射。当其到达椎体后壁或椎体旁静脉丛显影时,应立即停止注射,避免ＰＭＭＡ进入椎管、椎间孔及血管内。注射完毕后将穿刺针退至骨皮质,插入针芯,旋转穿刺针,在ＰＭＭＡ硬化前拔针,局部包扎,手术完毕。
(三)术后观察与处理 术后观察疼痛缓解程度,当日复查ＣＴ以观察骨水泥的分布程度及其向椎体旁渗漏的情况,应用xxx3ｄ预防感染。术后5～7ｄ可出院,定期随访。
(四)并发症的处理 ＰＶＰ相关并发症少,主要有ＰＭＭＡ外溢、肋骨骨折、血管损伤等。后两者与穿刺进针点有关,在操作过程中应正确选择穿刺途径。
1.注射ＰＭＭＡ应在xx严密监视下在牙膏期注射ＰＭＭＡ,尽量避免在较稀薄阶段注射。
2.由于椎体引流静脉位于椎体后1/3处,对骨质疏松性压缩骨质者,穿刺针尖应尽可能位于椎体的前1/3处。
3.ＰＭＭＡ注射应在良好的影像设备监测下进行,一旦发生外溢,应立即停止注射。
四、临床疗效评估
目前国际上多采用ＷＨＯ标准,将疼痛缓解程度分为:①xx缓解(ＣＲ):xx后xx无痛;②部分缓解(ＰＲ):疼痛较xx前明显减轻,睡眠基本不受影响,能正常生活;③轻度缓解(ＭＲ):疼痛较前减轻,但仍明显,睡眠受干扰;④无效(ＮＲ):与xx前比较无减轻。其中,临床xx有效组包括ＣＲ+ＰＲ,xx无效组包括ＭＲ+ＮＲ。疼痛缓解时间一般为术后数小时至数天,平均24ｈ。一般椎体血管瘤、椎体骨质疏松所致的压缩性骨折的xx有效率大于90%,椎体恶性肿瘤的xx有效率大于70%。
手术医师应向患者与家属详细解释手术过程,并获得患者或家属的签字同意。患者术前1ｄ口服xx剂,术前1ｈ口服镇痛剂。若有必要应向患者做心理疏导。
术前使用xxx一般为ＰＶＰ的非常规措施,仅作为选择性措施。但对口腔入路穿刺患者,术前需口腔清洁、xx,术后静脉滴注xxx以预防感染。
(二)手术操作规范 Ｃ2以下颈椎椎体穿刺一般采用前外侧入路,Ｃ2椎体可采用经口腔穿刺或采用ＣＴ引导下后外侧入路穿刺;胸腰椎区穿刺采用椎弓根入路对于有椎弓根钉和椎弓根崩解等不能采用椎弓根入路者可采用后外侧入路。
1.手术体位。颈椎区穿刺应用前外侧入路及Ｃ2椎体病变采用经口腔穿刺入路,患者取仰卧位,Ｃ2椎体病变采用后外侧入路,患者取俯卧位;胸腰椎区穿刺采用椎弓根入路,患者取俯卧位。
2.确定穿刺点。根据术前Ｘ线、ＣＴ、ＭＲＩ检查明确病变部位及累及范围,以确定是采用单侧穿刺还是双侧穿刺,并选择穿刺点,确定进针角度及深度。
3.xx、xx。常规穿刺区域xx,用1%利多卡因在ＰＶＰ进针途径局部xx。对于老年患者或有心脏疾患者建议用普鲁卡因xx。对于Ｃ2椎体病变,采用经口腔穿刺者,应用全身xx、全管插管,并用联合开口器撑开口腔以利于穿刺。
4.穿刺方法。①前外侧入路:用于颈椎穿刺,患者仰卧于监视穿刺过程的Ｘ线检查床上,肩下垫枕,双肩尽量下移,头部后仰。在xx监视下,选定病变椎体,确定穿刺点。用中指和食指在气管与颈动脉之间按压到椎体前缘,并将颈动脉推向外侧,气管推向对侧,在侧位xx监视下穿刺针取与椎体矢状面成15°～25°角,于颈动脉内侧缘,将穿刺针送入椎体前缘,并刺入椎体,用双向xx确定进针位置。
②椎弓根入路:患者取俯卧位,在正位xx下选择穿刺点,穿刺点一般位于棘突旁开2～3ｃｍ处,穿刺针与人体矢状面成15°～20°角。术中双向xx证实穿刺方向,当穿刺针抵达骨皮质和进针深度未超过椎弓根前缘时,针尖应位于椎弓根透影“牛眼征”之内。胸椎穿刺的穿刺针应在横突肋凹与上关节突之间,或椎弓根外上与肋骨之间经椎弓根进入椎体。当穿刺针穿透骨皮质进入椎体时,有时需借助外科锤。
③后外侧入路:基本与椎弓根入路相同,但根据术前Ｘ线、ＣＴ、ＭＲＩ检查,此种方法的穿刺点的棘突旁开距离与穿刺针与人体矢状面的倾斜角度均大于椎弓根入路的方法,将穿刺针送入椎体内,用双向xx确定进针位置。
5.ＰＭＭＡ的注射。在确定穿刺针到位后,将骨水泥按产品说明书推荐比例配制,在稀粥期用加压注射器抽取,约1ｍｉｎ后将注射器内ＰＭＭＡ推出少许,观察其进入牙膏期时,即可在xx监测下向椎体内注射。当其到达椎体后壁或椎体旁静脉丛显影时,应立即停止注射,避免ＰＭＭＡ进入椎管、椎间孔及血管内。注射完毕后将穿刺针退至骨皮质,插入针芯,旋转穿刺针,在ＰＭＭＡ硬化前拔针,局部包扎,手术完毕。
(三)术后观察与处理 术后观察疼痛缓解程度,当日复查ＣＴ以观察骨水泥的分布程度及其向椎体旁渗漏的情况,应用xxx3ｄ预防感染。术后5～7ｄ可出院,定期随访。
(四)并发症的处理 ＰＶＰ相关并发症少,主要有ＰＭＭＡ外溢、肋骨骨折、血管损伤等。后两者与穿刺进针点有关,在操作过程中应正确选择穿刺途径。
1.注射ＰＭＭＡ应在xx严密监视下在牙膏期注射ＰＭＭＡ,尽量避免在较稀薄阶段注射。
2.由于椎体引流静脉位于椎体后1/3处,对骨质疏松性压缩骨质者,穿刺针尖应尽可能位于椎体的前1/3处。
3.ＰＭＭＡ注射应在良好的影像设备监测下进行,一旦发生外溢,应立即停止注射。
四、临床疗效评估
目前国际上多采用ＷＨＯ标准,将疼痛缓解程度分为:①xx缓解(ＣＲ):xx后xx无痛;②部分缓解(ＰＲ):疼痛较xx前明显减轻,睡眠基本不受影响,能正常生活;③轻度缓解(ＭＲ):疼痛较前减轻,但仍明显,睡眠受干扰;④无效(ＮＲ):与xx前比较无减轻。其中,临床xx有效组包括ＣＲ+ＰＲ,xx无效组包括ＭＲ+ＮＲ。疼痛缓解时间一般为术后数小时至数天,平均24ｈ。一般椎体血管瘤、椎体骨质疏松所致的压缩性骨折的xx有效率大于90%,椎体恶性肿瘤的xx有效率大于70%。
(一)Ｘ线影像设备 配有能做脊柱侧位xx的高清晰度影像增强器的Ｘ线机为必备条件,如Ｃ型臂数字血管造影机、移动式Ｃ型臂Ｘ线机、Ｘ线ＣＴ扫描机。
(二)Ｘ线机房配套用房要求 ①Ｘ线机房要求严格的无菌xx,包括紫外线紫外线消毒和良好的通风条件;定期性空气xx培养,达到Ⅱ标准(菌落≤200个/ｍ2),每台手术完毕后都应用xx液xx地面,xx污液、敷料和杂物,紫外线紫外线消毒30 min以上;凡进入操作间的人员必须更换手术室的清洁鞋帽、衣裤和口罩;严禁胃肠检查、放射检查或其他介入手术后不xx立即行ＰＶＰ,②洗手准备间的设备应具有严格洗手的所有要求;③在手术室中应用移动式Ｃ型臂Ｘ线机,房间要求应符合手术室管理制度。
(三)ＰＶＰ的器械要求 ＰＶＰ器械包括骨穿刺针、骨水泥及其注射装置。目前用于临床的骨水泥注射装置分为加压注射型和非加压注射型两种。鉴于骨水泥在牙膏期注入时,外溢概率较小,但在这一物料状态下用非加压注射装置难以推注,因此推荐使用具有加压功能的骨水泥注射装置。ＰＶＰ中需要进入椎体金属器械,均必须严格xx,高温高压xx法应为{sx},禁用各种浸泡xx法。ＰＶＰ与常规外科使用的骨水泥对物料状态要求有所不同,ＰＶＰ要求应用低黏稠度ＰＭＭＡ,目前国内应用的产品包括:国外产品如英国Corin公司产低黏稠度PMMA Coriplast TM3和国内产品如天津市合成材料工业研究所产含对比剂医用骨水泥Ⅱ。
【并发症】
(二)Ｘ线机房配套用房要求 ①Ｘ线机房要求严格的无菌xx,包括紫外线紫外线消毒和良好的通风条件;定期性空气xx培养,达到Ⅱ标准(菌落≤200个/ｍ2),每台手术完毕后都应用xx液xx地面,xx污液、敷料和杂物,紫外线紫外线消毒30 min以上;凡进入操作间的人员必须更换手术室的清洁鞋帽、衣裤和口罩;严禁胃肠检查、放射检查或其他介入手术后不xx立即行ＰＶＰ,②洗手准备间的设备应具有严格洗手的所有要求;③在手术室中应用移动式Ｃ型臂Ｘ线机,房间要求应符合手术室管理制度。
(三)ＰＶＰ的器械要求 ＰＶＰ器械包括骨穿刺针、骨水泥及其注射装置。目前用于临床的骨水泥注射装置分为加压注射型和非加压注射型两种。鉴于骨水泥在牙膏期注入时,外溢概率较小,但在这一物料状态下用非加压注射装置难以推注,因此推荐使用具有加压功能的骨水泥注射装置。ＰＶＰ中需要进入椎体金属器械,均必须严格xx,高温高压xx法应为{sx},禁用各种浸泡xx法。ＰＶＰ与常规外科使用的骨水泥对物料状态要求有所不同,ＰＶＰ要求应用低黏稠度ＰＭＭＡ,目前国内应用的产品包括:国外产品如英国Corin公司产低黏稠度PMMA Coriplast TM3和国内产品如天津市合成材料工业研究所产含对比剂医用骨水泥Ⅱ。
【并发症】
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