在医改讨论中,无论哪种方案,发展社区卫生服务都是共识。但时至今日,社区卫生服务仍呈现出"叫好不叫座"的尴尬局面。
调研表明,社区卫生服务机构的设置不能一刀切,更不能"千人一面"。充分利用现有卫生资源,让地方根据自己的特点灵活试验,对今后医改选择何种发展路径,有着积极意义。
社区卫生服务有待"xx",体制创新必不可少。
47岁的包文秀如愿地从三甲医院转到了社区医院。
不久前,包文秀因阑尾炎住进了四川南充市中心医院,包文秀在这家三甲医院3天的xx时间里,实际医疗费用超过了2000元。
3天后,南充市中心医院把包文秀转到了离她家很近的社区医院——安德医院(也是其首诊医院)继续xx。在这里,她的日均xx费用迅速降为几十元,而医保政策也体现出其效用。因为像她这样的退休人员,社区医院起付标准只有150元,而在三甲医院,起付标准为700元。
首诊制、转诊制是社区卫xx挥"守门人"作用的关键,而在全国大多数地方,这些制度还只在政策层面,并未"落地"。
在医改讨论中,发展社区卫生服务早已是共识。但时至今日,社区卫生服务仍呈现出"叫好不叫座"的尴尬局面。
问题究竟在哪里?为此,劳动和社会保障部专家牵头,组织相关政府部门专家,在北京、江苏、广东、四川等二十几个省市,专门调研社区卫生服务发展的现状,以期找到症结,为下一步制度设计建言。
而在调研中,地处川北的欠发达地区南充,在发展社区卫生服务上的探索,得到调研专家们的肯定。
社区卫生"四宗病"
通过调研,专家们不无遗憾地发现,在较大范围内,国家倡导的"小病在社区,大病在医院"仍只停留在政策层面。究其原因,调研结果总结为四点。
首先,长期以来,社区卫生服务能力不足导致公众对其缺乏信任感。调研组发现,百姓普遍认为社区医生医技不高,生怕在社区就诊"小病拖成了大病,大病耽误成绝症",这一观念仍为普遍现象。
如广州,目前全市已有113个社区卫生服务中心和94个社区卫生服务站建成使用,平均每3.2万居民就拥有一个社区卫生服务机构,绝大多数市民可以在"家门口看病"。调研组在广州随机调查了12家社区医院,发现赢利的只有2家,有的社区医院甚至{yt}只有几个病人。这种状况并非广州独有,其他城市也很普遍。
其次,社区卫生管理体制严重滞后。突出表现为社区管理责任主体事权、财权不对称;资源配置缺乏长效机制;预防为主,防治结合流于形式,缺乏制度保障和程序规范。
如"有些地方把政府计划生育、免疫等公共卫生服务,拿到市级定点医疗机构,这是逆发展社区卫生的做法"。在调研中,劳动和社会保障部社会保障研究所主任关志强发现,部分地方卫生管理体制出现了漏洞,社区卫生缺乏制度保障和规范。
除了以上公众观念和卫生管理体制外,调研组认为,妨碍社区卫xx展的最关键因素还有两个:一是社区卫生功能定位不清;二是有些地方只重视政府主导而排斥市场调节。
调研指出,现在对社区卫生的定位,笼统地提倡"六位一体"(以街道为基本范围,集预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育为一体),没有对公共服务、社会管理和疾病防治加以区别。没有考虑到各地现存的医疗资源,机械地按统一标准划分社区卫生机构。
如有地方把"必须有200平米办公用地",作为评审社区卫生服务机构的标准。这样排斥了一些原有公众口碑好,但基础设施条件不达标的基础或个体医疗机构。而按这样的标准,很多地方需要再投入建设社区医疗机构,实质上是一种资源浪费。
此外,在提倡政府主导社区卫生事业发展的背景下,有些地方简单地理解为政府和市场对立。不重视发挥诸如厂矿医院、诊所和民营医疗机构在社区卫生服务中的作用。
甚至个别地方对非卫生部门机构和当地大医院提供的社区卫生服务采取限制、排斥性政策。如华西医科大学在所在地开设了3处社区卫生服务站,但当地管理部门并不认可这些社区医疗机构。
南充两个创新
四川南充在一系列制度设计上的探索,受到调研组肯定。
首先,南充市对待社区医疗机构的准入态度是不限门槛,不限所有制形式。而在绝大多数地区,对社区卫生服务机构进行定点,通常的做法是,公立卫生服务机构自行向相关管理部门提出定点申请,管理部门审查之后,再决定是否予以定点。
但南充打破了这一惯例。2002年起,规定不论公立还是民营、卫生部门所属还是企业医疗机构,只要能够提供参保人需要的服务就可以申请医保定点。
而南充医保中心对社区卫生服务机构进行定点,首要依据是"人群需要",也就是说,医保中心会主动向最适合的卫生服务机构伸出"橄榄枝"。
如原南充炼油厂职工医院,覆盖的是收入高的石油企业员工,当时炼油厂职工的住院费用颇高。后来南充医保中心在南充炼油厂片区开展定点医师试点(即把具有中级以上医疗技术职称,医德医风较好的执业医师聘为社区定点医师),同时也把口碑比较好的个人诊所纳入社区卫生服务体系。
川北医院附属医院退休中医刘亚光,就开设了一个个人诊所。
通过上述举措,该片区的住院率从原来的37%降为21%,两年来节约门诊费20多万元,节约住院费100多万元。2005年,刘亚光所辖片区只有3人住院,到大医院住院的现象得到缓解。
既然不限"门槛",那么意味着社区卫生服务机构之间并不xx一致,这就需要对不同的社区卫生机构进行不同的定位。
社区卫生服务的功能,通常被称为"六位一体"。然而这种"一刀切"的定位显然不能应对复杂的现实。
如一些社区卫生服务机构缺乏全科医生,"首诊"的任务承担不了;另一些社区卫生服务机构则本身是由二级医院转型而来,其兴趣仍在于"看病"而不是健康追踪。
因此,南充市在制度设计上进行了第二个创新,对不同的社区卫生服务机构采取不同的管理方式。
首先,一些不具诊疗优势的社区卫生机构,南充医保中心鼓励他们将侧重点放在预防保健服务上,医保机构经过考核,支付其服务报酬。
而对于具有住院服务资格的社区基层医疗机构,除了提供日常公共卫生服务,南充医保中心也允许其收治医保病人住院,并配之于相关的医保报销政策。
"有什么样的能力,就干什么样的活。"调研组专家分析,南充的做法在于,不限制社区卫生服务机构提供服务的内容,{zd0}限度的盘活了现场医疗资源。
"从定点标准到报销制度,南充医保机构都发挥了积极引导作用。"调研组专家认为,南充发展社区卫生服务的撬点是,把社区卫生服务纳入医保。
正因为医保介入,配之以相关制度建设,南充实现了社区卫生的首诊制和双向转诊制。
为了xx由于利益因素各级医院互不接纳对方患者,难以实现双向转诊制的困局,南充医保机构出了一道"狠招"——定点协议,即医保经办机构在与三级医院的定点医院医疗保险服务协议中明确,三级综合医院必须与5个以上基层(社区)医院建立业务指导和双向转诊关系。
这样,南充所有社区基层医院都与两家三甲医院以协议形式明确了双向业务合作关系,内容包括转诊转院标准和方式、业务培训方式、技术支持方式、会诊出诊收费、免费或优惠进修条款、化验与特殊检查的优惠与结算方式等。此外,三级医院还必须定期派专家到社区基层医疗机构进行业务指导。
"这使得三家医院和社区基层医院成为利益结合体。"观察人士分析,可操作的激励机制才能使转诊制政策落地。
同时,为了增强公众对社区服务的信任度,南充医保机构还制定了倾斜政策。
如对在社区无法进行检查xx的项目,可由社区医师开具外检项目到上级医院进行检查xx,其费用纳入社区报销范围;对在上级医院诊断明确、xx单一、病情稳定的病人,符合下转到社区xx或康复的病人,允许其采用高级医院的xx方案和有效药品在社区医疗服务站用药并报销。一些社区无法供应的限制性药品,也允许外购并纳入报销范围。
南充模式之外
调研组认为,南充模式实际上是通过公共筹资,公共购买的方式,打破所有制和部门隶属限制,在绩效管理的框架下,引入竞争机制,盘活社区资源。
南充模式之外,还有一种模式,即强调政府在社区卫生服务方面的主导地位,财政加大对社区卫生服务机构的建设,并免费提供公共卫生服务。
如天津发展社区卫生的做法是:社区卫生服务站租金政府全额到位、10个社区卫生服务中心三年内拆迁重建到位,机构设备配置更新到位,年投入约5800万元;保证人员基本投入,包括离退休人员和预防保健人员工资,年投入约1亿元等。
"这种做法是政府直接建立区卫生服务机构,并直接提供相应服务。"一位研究国家医疗保障制度的北大学者分析。显然,政府和市场的作用,仍有待推敲。这种争论不仅体现在医改方案的讨论中,也将展现在社会卫生服务制度的细节设计中。
