天津市劳动和社会保障局医疗保险诚信等级评定标准讲解
天津市劳动和社会保障局医疗保险诚信等级评定办公室
一、医疗保险基础管理
四、医疗保险服务管理
三、医疗保险信息管理
二、医疗保险药品管理
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一、医疗保险基础管理
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医疗保险基础管理
1、悬挂医疗保险定点标志牌、药品经营企业许可证、营业执照 ;(3分) 店、牌相符,每项占1分2、设置质量管理机构或专职质量管理人员; (3分) 检查xxxx证书、工作制度和工作记录各占 1分3、建立完善的岗位职责;(3分) 查看岗位职责文字材料(无3分,不健全扣2分)
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4、建立工作会制度; (3分) 医保管理工作会至少每年一次;工作会要有记录.制度、记录各1.5分5、各项管理制度上墙公布;(3分) 制度上墙 3分;制度未上墙 0分6、医疗保险管理工作有总结分析、有针对存在问题的整改措施、有完整的文字资料;(3分) 查看文字材料,每项占 1分
医疗保险基础管理
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7、正常的营业时间内应当有一名xxxx在岗;(3分) 无xxxx在岗,扣 3分8、有医疗保险政策学习、宣传计划;(3分) 查看文字记录,学习计划和宣传计划各占 1.5分.9、营业人员熟练掌握和正确运用医疗保险相关政策; (3分) 提问3道医保政策题,每题1分;10、设立医疗保险咨询和投诉台; (2分)现场查看,未设立扣 2分
医疗保险基础管理
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11、投诉的问题调查核实并文字记录;(3分) 查看文字记录和档案,有记录无调查扣 2分,无记录扣3分.12、按时参加医疗保险召开的会议;(2分) 查看参会记录,缺1次扣1分;与社险记录核实,虚报1次扣1分
医疗保险基础管理
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13、按照要求向医疗保险管理和经办部门报送各项报表. ①月季年参保人员购药人次、购药额; (4分) ②月季年非参保人员购药人次、购药额; (4分) ③月季年全部商品零售总额,其中:药品零售总额; (4分) ④单位从业人员,其中:xxxx、药士.(4分) 依社险记录评分
医疗保险基础管理
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二、医疗保险药品管理
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医疗保险药品管理
1、设立专职质量管理人员,建立完整的质量考核体系 ;(5分) 查看文字材料,人员、制度、措施、质控办法和记录各占1分2、基本医疗保险目录内的药品,备药率达到60%以上;(5分) 抽查100种目录药品,备药率每低1%,扣1分3、没有假、劣或过期、失效药品;(5分) 抽查100种药品,1种药品不合格扣5分
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4、没有"以药代药""以物充药""以药xx"行为;(5分) 结合稽核、举报,发现1例扣5分5、没有违反国家和本市药品价格政策;(5分) 结合稽核、举报,发现1例扣1分.6、每次配药同类药品不超过3种;(5分) 抽查20张xx,发现1张扣1分
医疗保险药品管理
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7、每次配药不超过7日用量,急诊xx不超过3日用量,慢性病、老年病或特殊情况不超过15日用量 ; (5分) 随机抽查20张xx,用量不合格xx有1例扣1分. 8、药品零售单位妥善保存,普通xx保存1年,医疗用毒性药品、精神药品xx等保存2年,xx药品xx保存3年;(5分) 看xx保存档案,未按规定保存扣 5分
医疗保险药品管理
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9、建立规范的盘存制度和商品分类方法 ; (5分) 查看文字材料,制度不健全扣2.5分,商品分类不合理扣2.5分.10、xxxx应当认真逐项检查xx前记、正文和后记,确认xx合法性 (5分) 随机抽查20张xx;缺项或书写不规范,每项扣1分
医疗保险药品管理
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三、医疗保险信息管理
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信息化建设与管理
1、配备专职或兼职人员管理医疗保险计算机系统;(8分) 查人员落实,看其操作熟练程度;人员落实、学历或证书 各占2分;熟练程度占4分2、定期维护医疗保险计算机硬件和软件系统,保证正常运转 ; (8分) 正常运转占4分;系统维护记录占4分3、保证信息传输通畅、完整、准确; (8分) 网络安全制度及措施(杀毒软件,服务器日志分析等)
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信息化建设与管理
4、做到在规定的时间内上传和下载有关数据 ; (8分) 工作记录(信息上传、下载各占4分)5、购进药品应当有合法票据,建立购进记录,做到票、账、货相符 ; (8分) 合法票据2分;进货记录3分;帐货相符3分; 1项缺失、不符扣1分.发现严重违规、骗保现象一票否决.
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四、医疗保险服务管理
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医疗保险服务管理
1、营业场所面积不低于100平方米,仓库面积不低于30平方米;(4分) 实地查看,每项2分2、建立完整的岗位责任制 ; (4分) 查阅文字材料,店长、xxxx、营业员、医保咨询员岗位责任各占 1分3、营业场所、仓库、办公生活区域应分开,环境整洁、无污染物 ; (4分) 营业场所、仓库、办公生活区域分开设置 2分;环境整洁1分;无污物1分
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4、配置药品特性要求的常温、阴凉和冷藏存放的设备 ; (4分) 检查过程中发现1种药品存放环境不合格扣1分,扣完为止.5、明示服务公约,公布监督电话和设置顾客意见簿 ; (4分) 公约明示、电话公布、意见簿以及记录情况各占1分.6、顾客的批评和反映问题认真对待并及时解决 ; (4分) 查看文字记录和档案,解决问题不及时的扣 2分,不解决的扣4分.
医疗保险服务管理
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7、营业员上岗仪表整齐,服务热情周到 ; (4分) 仪表整齐2分;服务热情周到2分8、开设昼夜便民服务窗口;(4分) 未做到24小时营业的扣4分9、xx药与非xx药应分柜摆入 ; (4分) 到柜台现场抽查10种药品,发现1种摆放不规范扣1分,扣完为止.10、危险品应按照国家的有关规定存放 .(4分) 到危险品库查看,1项违规扣4分
医疗保险服务管理
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