18 条评论 发表在“阑尾术后顽固上xx”上

7. 中xx子有的，因为不是中医，配方及药量不是太懂，xx是在正规大医院开的。发病前在吃第二个疗程，{dy}个疗程六天，第二个疗程吃到第五天，据体征、检查，感觉穿孔不是太像，至于主动脉夹层，入院一开始就考虑到了，腹部彩超，上腹部CT增强扫描无异常发现。昨下午请到上级医院消化内科医师会诊，好像也没特别的诊断提出来，他就消化内科专业，提到一个比较少见的疾病：嗜酸粒细胞胃肠炎。今天又请心内科会诊，追问病史，去年5月患者因动脉导管未闭在外院行过PDA堵塞术，术后恢复可，心内科会诊后行心超检查，无明显异常。脑科会诊建议脑电图检查，排除腹型xx，结果示低电压脑电图。血常规，血生化，心肌酶谱已查，结果未报。昨日凌晨患者xx又作，予以盐酸哌替啶肌注缓解，今晨查房后予以开塞露通便，排出数枚质硬粪块。今日下班时患者又痛了。。。。。

8. 开始看这个贴子时没有太注意,今日看后觉得有些复杂了,因为LZ病史提供的资料不是太详细,所以也不好下一个定论,因为LZ没有提供病人的xx特点,是阵发性,还是持续性,是空xx还是进食后xx,xx不用止痛剂会不会自行好转等情况,所以就个人的一点意见分述如下吧:
   1,因患者有过血管操作病史,那么病人会不会有腹部血管异常,换句话说就是有没有可能是一个缺血性肠病,这需血管造影才能确诊.也可试用罂粟咸,看有无疗效,如有那就是了;
   2.不知上xx,具体是什么位置,能不能有胆道蛔虫可能,严重的xx,症状和体症分离,这也不好说.
   3.腹型xx,一个脑电图,我认为不能xx除外诊断,要诊断性xx后才好{zh1}排除.
   4.非特异性xx,可能这个病现在已很少有人提了,但这是一个原因不清,没有特殊xx办法的疾病,我也好久没看书了,所以也说不太详细.
   以上意见请楼主参考,如有什么结果,还请LZ赐告.谢了!

10. 的确，简单的xx症状，需要考虑以及应当考虑就太多了，比如：子宫内膜异位，宫外孕胚胎腹腔内种植，腹型xx，肠系膜血管源性xx，铅绞痛，酮症酸中毒引起的腹部绞痛，尿毒症，以致于还有精神疾患等等。
    我们注意到患者31岁女性，未育，因不孕症近期在服用中药，后出现上腹部疼痛不适，以前有胃病史，伴有低热，血象白细胞1.2万，中性0.8，内科住院过程中血象进一步升高，右下腹出现压痛，外科术中见盆腔中少许淡黄的渗液，阑尾有病变表现，术后病理未回报，术中未明确探查上腹情况，未取腹腔积液做常规和培养，术后未下胃肠减压。
    如果为球后壁穿孔或小穿孔，除上腹腹膜炎体征外往往伴有肝周积液，血尿AMY轻度升高，血象升高，发热等，而疼痛往往为刀割样或刺痛为主。病人体征腹部平软，上腹正中压痛明显，无反跳痛、肌卫征。所以此诊断可能性不大。而我倒是倾向活动性溃疡，血象可以升高，间断或阵发上xx伴发热。不敢做胃镜可以吞点钡剂或泛影葡氨看看，已经一周了不怕的就当进流质了！！
    腹型xx，最不像！！本病除xx（呈突发性、剧烈绞痛或刀割样痛，持续几分钟或几小时）多数伴有自主神经功能紊乱症状并且间歇期正常，神经系统检查常阴性而且常可与各种类型的xx发作并存。患者家庭史中常有xx或其他发作性疾病如偏xx等病史。常规脑电图或诱发脑电图均可见阵发性中一高幅、θ慢波活动，伴有痫样放电。服用一般xx、解痉、止痛xx无效，而服用抗xxxx有效。 常见的腹型xx有两个亚型：1.以周期性呕吐为主要表现者，典型发作每次呕吐，持续20~40，每日可出现多次或数日出现工次。发作时一侧半球近中线处有高幅θ节律。抗xx药可使发作减少。2.以周期性xx为主要表现者，外侧裂深部病变可呈现本型症状。xx常延续数分钟或数十分钟。本发作可仅表现为xx，也可演变成全身性发作，关于后一种形式者过去则将其xx看作是先兆。
    阑尾炎肯定有！术中所见嘛！
    再有原发性腹膜炎也不像，它往往全xx感染症状明显。
    呵呵，肝周脓肿不像！热型不像且CT,B超没见到，就不考虑了。不然就太乱了。
    B超没见结石表现，尿常规无镜下血尿，还像结石吗？
    子宫内膜异位，宫外孕胚胎腹腔内种植等等不好诊断，查HCG看看。
    楼主的确遇到个疑难问题，同时要安抚患者及家属。
    有变化请跟帖！关注中，谢谢！

11. 谢谢各位朋友的分析，俗话说：道理越辩越明。该患者的病情确实是有点棘手，从事腹部外科工作十余年，也在上海的大医院进修过，但这样的病人好像也是不常碰到。对于上面朋友的疑问，再补充几点：患者疼痛发作时呈持续性，因手术后未有排气、排便，故未进食，疼痛无规律，不用止痛剂不能自行好转。另外补充一下，该患者小便发红，但尿常规无潜血及红细胞。至于其它病史，我们自已也有疑问，因为该女为二婚，为临近县市嫁到本地的，结婚不到一年，去年有心脏手术史，但丈夫竟然不知道，所以说是否有其它异常病史也未可知。1月30日本院多科会诊，结合已有的检查，认为外科疾病的可能较小，因xx无明显好转，考虑转上级医院xx，1月31日晨转到医学院一附院消化科，有进展将续帖。

12. 因为查资料，在网上看到一篇文章，觉得不错，录于下：
    实用急腹症诊断：
    必须作出
    1外科xx还是内科xx？
    2马上手术还是观察后决定？
    内脏性xx
    1痛阀较高。
    2范围广泛不易定位。
    3xx部位与脏器胚胎起源的部位有关，如胃，十二指肠，肝胆胰脾源于前肠其痛在上腹部。而小肠到脾曲痛在中腹部，脐周。降结肠，乙状结肠，直肠源于中肠痛在下腹部。
    4疼痛性质与个人耐受力和脏器结构有关。
    5常有迷走神经兴奋的反应如呕吐，面色苍白，血压下降等。
    6可有皮肤知觉过敏带，如胰腺炎，胆石症时Head带，溃疡病上腹部及背部有过敏带。
    7体位有一定的特点。
    外科急腹症
    1先有xx後有发热。
    2xx常{zx0}出现且最突出。
    诊断
    70％病史＋20％一般检查＋10％特殊检查。
    右上xx并有发热者易满足已有体征如误为胆囊炎，其实是肺炎。
    勿遗漏查体：如腹股沟区，阴囊，xx等。
    应随诊查体，如阑尾炎早期。
    注意非典型表现：如盆腔炎波及直肠有里急后重。
    查体时让病人用手指指出xx{zx0}和最剧烈部位。
    持续性剧烈疼痛用镇痛剂不能缓解多提示血管疾病。
    胰腺炎疼痛时以卧位为甚，前倾坐位时减轻。
    慢性盆腔炎常有月经量增多。
    盆腔结核常有月经量少且色暗。
    卵巢囊肿扭转常有月经不正常史，如闭经或少量不规则出血。
    黄体破裂常在月经中期后。
    卵巢滤泡破裂常在两次月经期间出血。
    盆腔脓肿常有大便次数增多且黏液较多。
    小儿阑尾炎早期可有腹泻。
    出血性坏死性肠炎果酱样便且有特殊臭味。
    过敏性紫癜者排出暗红色便，伴有皮肤紫癜和xxx。
    老年有房颤者xx后排出暗红稀便要考虑血管栓塞。
    下xx不要忘记：膀胱炎，痛经，盆腔炎，妊娠子宫扭转。
    左下xx不要忘记：菌痢，左侧髂窝脓肿，左侧输卵管炎，乙状结肠扭转，左侧卵巢囊肿扭转。
    泌尿系结石xx尿中必有多量红细胞。
    引起急腹症症状的内科疾病
    1消化系统：
    溃疡急性发作（有时为痉挛剧痛）
    急性胃肠炎（xx呕吐腹泻症状）
    病毒性肝炎肝癌（右上xx要小心）
    蛔虫性肠梗阻（如蛔虫太多，高热，驱虫药量不足等易肠痉挛xx，青年人多见尤为儿童，有蛔虫证据，脐周或稍上方痛，喜按，多有恶心，呕吐，可以有肠梗阻症状）
    肠痉挛（小儿多见，常在下午尤为前半夜间多见可应用鲁米那，安定，阿托品VitK3等。
    2胸部疾病：
    带状疱疹（8－11肋间神经，阵发刺痛，剧痛或烧灼样，电击样痛。不发热，无恶心呕吐，疼痛沿肋间神经走行，脊柱旁，腋中线，胸骨旁可有压痛，向患侧曲时疼痛加剧。）
    基底部肺炎，胸膜炎（早期胸部体征不明显而腹部体征成为主要，易误为胆绞痛，阑尾炎，胰腺炎等，常有发热和呼吸道症状，且逐渐加剧，腹肌紧张不明显，不拒按胸膜炎可及摩擦音，必要时重复胸片检查。）
    肺栓塞（除心肺表现外还可以有严重xx，腹胀，肝大发热等。易误为肠梗阻，胰腺炎，但有呼吸浅快，颈静脉努张，伴发绀或有右心衰，心电图示：1导联S波加深，3导联Q波明显。PaO2下降。）心肌梗死：（尤为下壁心梗者，早期主要表现为上腹部或剑突下急性xx，心－胃反射常有呕吐，易误为穿孔，胃炎，肠梗阻，胆囊炎，胰腺炎（尤为坏死性，都有血压下降，但胰腺炎常有Hb进行性下降）。心梗多大于40岁，多有心脏病史，可有心音弱，心律失常，左心衰。心肌酶谱升高，有心电图表现，虽剧痛流汗但无辗转不安。故40岁以上，有心血管病者伴上腹部疼痛，常规心电图检查。）急性右心衰：（肝大，胃肠道淤血致右上腹剧痛，呕吐，可放射至右肩背部，易误为胃炎，胆囊炎，肝炎，溃疡病或穿孔，胰腺炎等。多有呼吸困难，颈静脉怒张，反流征阳性，下肢或全身水肿，胸腹水，紫绀明显，尿量明显减少。）
    急性心包炎：（5－6％以xx为主要表现。易误为胆囊炎，胰腺炎，穿孔。因为炎症波及膈胸膜，静脉受压回流受阻所致的肝郁血肝大可致xx。多有心包摩擦音，心音低远，心界大，颈静脉怒张，奇脉，心电图表现，X线示心影大，超声心动图有暗区，心包穿刺数小时后减轻。）
    引起急腹症症状的感染性疾病
    急性肠系膜淋巴结炎：（较剧烈，右下xx，多先有上感或肠炎史，压痛点广泛且偏脐部，不固定，少数可及肿大淋巴结，呕吐少见，进展慢，压痛不剧烈与患儿高热，WBC上升不相符。先发热后xx，但幼儿阑尾炎早期也可发热（易误为阑尾炎）。
    急性肾盂肾炎：（寒热，xx，有膀胱刺激症状，多数人有恶心呕吐腹泻，有肾区叩击痛，尿培养阳性。）
    胃肠型疟疾：恶性疟，间日疟可有xx，多伴呕吐，常有寒热腹泻，末稍血有疟原虫，抗疟后可迅速缓解，可实验性xx。）
    流行性出血热：（40％有xx，呕吐，临床上有xx，腰痛，眼眶痛，出血，肾脏损害。10％易误为急腹症，但早期发热较高，全身症状重，腹部症状出现晚，症状轻。特有体征：三痛，三红（颜面部，球结膜，颈胸部），常在病后2－3天两腋下，侧胸部，背部，球结膜可见淤点。早期有尿改变，尿蛋白出现早，可见红细胞，白细胞，管型。血常规中白细胞早期正常2－3天可以升到2－3万，早期GRA上升，4－5天后淋巴细胞上升，PLT早期下降。王素琴报道发热期有口腔粘膜出血点，PLT锐降以后随疾病转归又锐升，即可诊断早期出血热。应反复查血常规尿常规。
    引起急腹症症状的代谢障碍性疾病
    糖尿病酮症酸中毒（DKA）：（代谢产物刺激腹腔神经从，酮体刺激胃肠粘膜，电解质紊乱，均可致xx。常有呕吐腹泻，甚至有腹膜炎表现，易误为胆囊炎，阑尾炎，胰腺炎，肠梗阻，即：糖尿病性伪急腹症。但有糖尿病史，先有呕吐后有xx且不固定，呼吸深快，有酮味，常同时有酸中毒昏迷，且尿血常规有改变，CO2CP下降明显。临床上遇有xx呕吐腹部压痛肌紧张伴有1，失水明显但尿量多2，失水或酸中毒不易纠正3，有腹膜炎表现但难以用炎症解释者要小心，及时查血尿常规及血糖。但要注意DKA可以合并真性急腹症。）
    尿毒症uremia。
    血钋啉病：皮肤表现，xx，神经精神症状三大表现。急性间歇性最常见，特征为急性剧烈刀割样xx，位置不定，{yt}数次或数天一次，伴有呕吐为咖啡样物。剧烈xx与体征不符。发作持续时间长，无放射，如时间很短且能xx缓解者不是本病。伴心动过速者80％，伴体位性低血压者30－40％，也常有精神症状如哭笑无常，抽搐，晕厥，四肢麻木。临床上对xx不止原因不明女性，常规尿钋啉原试验阳性，尿色红但无红细胞和血红蛋白。PBG尿钋啉原和△－ALA可以确诊。患者小便爆晒后呈葡萄酒色。要注意排除继发钋啉病，如严重肝病多种血液病，铅砷磷硒中毒，服用巴比妥类磺胺类氯霉素苯妥英钠等xx者尿中粪钋啉可以阳性，但PBG阴性。三大常规多无异常。
    引起急腹症症状的变态反应性疾病和自身免疫性疾病
    腹型风湿热：侵犯心脏和关节为主，伴发热，皮疹和皮下小结，6％有xx，特别是小儿，有时以急xxxx。易误为阑尾炎，心包炎心衰时易误为胆囊炎。常在扁桃体炎后1－3W出现xx，可同时或先后出现高热心肌炎皮下小结环行红斑，白细胞上升，血沉快，压痛不固定，无腹膜刺激征，抗O升高，可有房室传导阻滞等心律失常，心动过速与体温和病情不符。抗风湿药有效。
    腹型荨麻疹：少数人xx先于风团出现，极少数有xx无风团，更易误诊。常全身皮肤出现风团，搔痒，突发阵发xx，上腹喜按，压痛明显但无肌紧张无反跳痛，常反复发作，白细胞及记数正常。解痉xx效果差，用肾上腺素很快缓解，可疑者0.1％肾上腺素0.5－1ml皮下注射，可短时间缓解，但高心，心律失常忌用。
    腹型过敏性紫癜：即出血性xxxx中毒症，许－亨紫癜。表现为皮肤紫癜，粘膜出血，关节炎，xx，肾炎。分为皮肤型，关节型，腹型，肾型四种，其中腹型25％，合并有腹型70％。腹型表现为急性剧烈xx，恶心呕吐，便血呕血，腹泻，甚至腹膜炎。肠壁渗血和平滑肌痉挛是xx原因。近期上感，食物如奶鱼虾蛋，xx如青霉素链霉素氯霉素，水杨酸类，苯巴比妥，磺胺类，解热止疼药，寄生虫，植物花粉过敏者要小心。多见于3－7岁，也可见于成人，男性较多，多先为隐痛，以后为阵发绞痛，可伴呕吐腹泻黑便，疼痛多在脐周或上腹部，有时遍及全腹，有时不固定，严重程度与体征不符，症状更明显。症状和体征可反复出现，可见紫癜，束臂试验阳性，血嗜酸性细胞增多，解痉xx效果差，试用皮质xx迅速缓解。对小儿xx和便血者要小心。
    引起急腹症症状的内分泌疾病
    慢性肾上腺皮质功能不全，甲亢，甲旁亢，席汉病尤为危象时。
    引起急腹症症状的神经精神疾病
    腹型xx：大脑异常放电的部位和范围可致xx，发作时常伴有呕吐，6－14岁学龄儿童多见，由于缺乏抽搐和多无暂时的意识丧失易误为肠痉挛，肠蛔虫病，阑尾炎，甚至穿孔。见有重复性发作性短暂性剧烈xx，突发突止，多小于1h，且体征不明显者要小心。发作时以自主神经系统的症状为主，如晕厥，流涎，出汗，面色苍白或潮红或青紫，吞咽咀嚼障碍，一般无意识障碍和抽搐。剧痛但多无发热且白细胞多正常。解痉药无效，抗xx药有效。多有家族史。脑电图为诊断主要依据。
    脊髓痨：20％有胃肠危象，闪电样xx呈腰带样分布，伴呕吐出汗心动过速，有深部感觉缺乏，膝腱反射消失。Argyll－Roberston瞳孔？为特征。
    脊神经病变：腹壁烧灼样痛且轻触即痛。炎症或肿瘤累及脊神经时可有剧痛，常有腹壁皮肤过敏。
    引起急腹症症状的结缔组织病
    SLE：半数有剧烈xx，呕吐，腹泻，多为免疫复合物沉积致血管炎血管栓塞导致xx。常伴有多脏器损害表现，发热，皮疹，xxx，胸腔积液，心肌炎，肝脾淋巴结肿大，肾脏损害，闭经或失调。红细胞，白细胞，血小板明显下降。IgGIgM升高。抗核抗体阳性。皮质xxxx有效。
    结节性动脉周围炎：为全身病，坏死性中小动脉炎。60－70％有xx表现，中年以上多见。常有慢性低热，多汗，乏力，肌肉关节酸痛，纳差等一般结缔组织病的表现。三分之一有皮肤损害，多形性，以结节多见，黄豆大小，沿动脉排列，有疼痛，有压痛。白细胞明显升高，三分之一嗜酸性细胞升高，可有贫血及血沉升高。可有血尿蛋白尿管型尿。IgAIgM升高。活检可以确诊。如病变累及胃肠中小动脉，可致溃疡甚至穿孔，有xx便血呕吐表现，累及阑尾胰腺胆囊肝脏时有相应表现即阑尾炎胰腺炎胆囊炎肝坏死。
    脂膜炎：极易误诊。反复发作皮下结节，斑块，多见于四肢，臀部，及躯干，为成批出现，大小不一，较硬，呈粉红色，与皮肤粘连，少数结节可以坏死，流出脂状物，不化脓，消退后局部皮肤有萎缩凹陷，色素沉着。每次发作持续1－数月，间歇后再发，类似回归热发作形式，故称回归热型结节型非化脓性脂膜炎。皮损发生时常有高热，乏力，xxx，淋巴结肿大，心律失常，心衰。皮损活检可以确诊。必要时应用肾上腺皮质xx，如缓解可考虑诊断。
    引起急腹症症状的中毒性疾病
    铅中毒：慢性铅中毒xx更突出。常在xx数日之后发作，突发脐周或脐下方阵发性剧烈绞痛，几分钟或数小时发作一次，常有恶心呕吐。有与铅接触史如铅酒壶含铅器皿煮酸性物铅作业含铅中成药黄丹，喜按，无固定压痛点。齿龈铅线：牙龈边缘距游离龈1mm的灰白色线条。薄白苔，不象阑尾炎的黄厚苔。皮肤黄白即铅黄白。24小时尿铅0.08mg÷L。网织红细胞大于1.42％。嗜碱性粒细胞大于0.8％。
    其他中毒：铊中毒，氯化钡，毒菌？，巴豆油，白果，发芽马铃薯，亚硝酸盐类，河豚，蟾酴？中毒。
    总之，常见非外科疾病致xx的病种在外科医师头脑中应该有一张图谱！

13. 有没有可能是非结石性胆囊炎呢?CT没有发现,且没有详细的体检,只是猜想而已^^
    在所有的胆囊炎病例中应该有不到百分之十为非结石性胆囊炎。
    急性非结石性胆囊炎的临床特点是不伴有胆囊结石的胆囊急性炎症发作，通常发生在新近做过手术,发生过外伤,xx，老年人，患有动脉硬化，胃肠外营养或者血液动力学不稳定的重症病人中。糖尿病、恶性疾病、腹部脉管炎、充血性心力衰竭、胆固醇栓塞、中风或心脏骤停也与急性非结石性胆囊炎的发生有关。儿童也可以患病，特别是在发生了病毒性疾病以后。
    急性非结石性胆囊炎的病人可以仅仅表现为发热、白细胞计数升高，上腹部(右上腹多见)疼痛及右上腹压痛。对于重症病人，胆囊超声检查是最准确的检查手段，胆囊壁厚度达到3.5毫米或以上胆囊周围积液是两个最准确的诊断标准.

14. 我在工作中也见过一例类似病例，患儿12岁，主因上腹部剧烈疼痛2天，xx肠梗阻收住入院，入院后给予抑酸对症xx，xx缓解，但停药后再次发作，后再用药效果不显著，入院后第二天即排便，xx未见异常，追问病史，患儿入院前1月因寻麻疹在某中医处口服中药xx，因为秘方，故无相关资料，后患儿xx呈反复发作，疼痛始终局限于上腹部，给予对症xx疼痛始终不缓解，需给予止痛药肌注后方能缓解，请主管院长查房后考虑为腹型寻麻疹，但无明确诊断依据，最终患儿因医治效果不佳转至西京医院，具体诊断仍不明确，各位战友如何考虑诊断！