一、外部原因的填写

（一） 基本原则：

当报告损伤、中毒造成死亡时，必须在下面继续填写导致损伤中毒的外部原因。未填写或填写过于简单、不明确，均无法确保正确编码。应尽可能向知情人了解导致损伤中毒外部原因的详细情况并摘要报告在证明书上。如果无法确认信息是否属实时，可以在背面写明由“xxx提供……”。

（二） 实例分析

1. 过于简单：

（1）错误：

Ⅰ(a) 车祸

　　V89.2

正确：

Ⅰ(a) 创伤性颅脑损伤

(b) 驾驶小汽车与对面

　　重型卡车意外碰撞

　　 V44.5

在上面的{dy}行只写了车祸这样一个情况，当然也可以对它编码，编码的结果是V89.2，这是一个非常笼统的机动车的交通事故的编码，而在同一例里头，如果能够了解到一些相关的情况，那么应该像右边这样的来进行正确的填写，也就是说在{dy}部分的A行，应该填写损伤或者中毒，他的临床表现形式。比如说A行是创伤性脑损伤，而在他的B行要进一步的填写造成也许一个损伤的外部原因，比如说是驾驶小汽车与对面重型卡车意外碰撞，那在这里面，就给出了很多的信息，因为在ICD-10里面，对损伤中毒的外部原因在设计编码的时候，考虑了很多很多的影响因素，可以通过编码把它体现出来，那么{zh1}，得到根本死因的编码是V44.5，比较V89.2，显然是有很大的差别，所以这也就是希望能够尽可能的把这些外部原因详细填写的这样一个目的。

（2）

错误：

Ⅰ(a)服毒xx

X69.9

正确：

Ⅰ(a) 有机磷农药中毒

　(b) 因与邻居发生纠纷

　　　在家服农药xx

　　　据xxx提供

　　　X68.0

如果只在{dy}部分的A行报告是服毒xx，可以确定编码是X69.9，但是实际这一例子，如果已经知道了一些更具体的情况，那应该像右面这样来填写，在{dy}部分的A行，应该填写有机磷农药中毒，B行是因与邻居发生纠纷在家服农药xx，根据某某某提供。这就表明这个原因确实是从别的人那听来的，究竟是不是准确，也不好核证，但是至少现在了解到这样一个情况，提供在证明书上。假如情况属实，统计编码人员确定它的根本死因是一个有机磷农药发生的xx，在家食用农药，所以{zh1}的编码和根本死因是X68.0，表明他是一个服用有机磷农药在家服药xx的情况。

（3）

错误：

Ⅰ(a) 摔死

W19.9

正确：

Ⅰ(a) 重度颅脑损伤

　(b) 在家中从高处意外

　跌落据家属提供

　W17.0

此例在{dy}部分A行假如只写了一个摔死，这样的一个描述，可以对它编码，但是编出来的ICD-10的编码，是非常笼统的一个W19.9，而实际上这一例，如果已经了解到了相关的一些情况，那就应该像右面这样来正确地来报告，{dy}部分的A行，应该填写中度颅脑损伤，而B行填写是在家中高处意外跌落，这是根据家属的提供，表明是在家里面，意外的从高处跌落，发生颅脑损伤，导致的死亡，而他的根本死因的编码，应该编到W17.0上头，所以也可以看出来，这两个不同的填写方式，得到的根本死因的编码也是xx不相同的。

2.意外死亡的填写：

（1）根本死因未填报或编码为损伤

在意外死亡中，根本死因没有填报，或者，把根本死因编码到一个损伤或者中毒的范围里面去了，这个显然是不对的，比如说下面这个例子，在{dy}部分A行，报告有一个溺水窒息，这样一个情况，那么根据这样一个情况，溺水窒息在查找根本死因编码的时候，按照ICD-10的规定，是要到书上第三卷其中的第二部分去查找根本死因是窒息，由于溺水造成的，得到编码。但是假如不会使用这个ICD-10的三卷书，或者直接通过应用软件根据的自己的想象去查找编码，很可能会得到一个损伤的编码，就是T75.1，而实际这一例的编码，应该是在正确的了解了导致这一例溺水窒息的情况以后，把它填写成{dy}部分A行是窒息，这是一个损伤的表现，B行是在河中游泳时意外的溺水，根本谁谁谁提供。所以按照这样的一个报告内容确定根本死因，是在河中游泳时意外的溺水，所以确定根本死因的编码应该是W74.8，而左边原来报告的这个编码T75.1，实际上是一个损伤的编码，在ICD的单原因统计里面规定，导致死亡的原因中间是不会出现损伤或者中毒的临床表现编码，而这个损伤中毒的临床表现编码都是以{dy}个字母S、或者T打头的，所以特别要记住，当确定一个根本死亡原因是损伤和中毒的外部原因的时候，它的编码不能是S或者是T打头的编码，一定是V或者这个W，或者是X、Y这样的一些字母打头的，才可能是一个根本死因。

错误：Ⅰ(a) 溺水窒息

　　　　T75.1

正确：Ⅰ(a) 窒息

　　　　(b) 在河中游泳时

　　　　意外溺水

　　　　据xxx提供

　　　　W74.8

（2）直接致死原因被填报或编码为疾病

就是在意外死亡中间，直接致死的原因被填报或者编码为一个疾病的情况，这是不对的。

a.

错误：Ⅰ(a)溺水窒息

　　　　J70.8

正确：Ⅰ(a) 窒息

　　　　(b) 在河中游泳时

　　　　意外溺水

　　　　据xxx提供

　　　　W74.8

同样报告的{dy}部分A行，就是溺水窒息，而在查找编码的时候，错误的把它作为一种疾病去看待，以至于查到一个呼吸系统的疾病这样的一个情况，编码到J70.8。因为已经了解到了这一例，它实际是由于在河中游泳时意外造成的窒息，所以根本死因，应该是一个损伤的外部原因，W74.8，而刚才前面举这个例子的时候，得到的编码是T编码，而这一次举例子得到的这个编码是一个J编码，凡是在T以前的所有包括疾病的编码，包括损伤、中毒、临床表现的编码，都不能够在这里面作为根本死因来使用，一旦是由于损伤中毒、造成的死亡，它的根本死因的编码一定是从V开始包括W、包括X、还有Y这样四种字母打头的其中的一个，所以不要的把一些意外死亡编码到疾病里面去。

b.

错误：Ⅰ(a) 车祸导致脑出血

　　　　I61

正确：Ⅰ(a) 创伤性脑出血

　　　　(b) 机动车交通事故

　　　　据xxx提供

　　　　V89.2

{dy}部分的A行报告是车祸导致脑出血，那么在这个，看上去好象是一个疾病的脑出血，而实际上由于已经提到了是车祸造成的，所以这个脑出血是一个创伤性的脑出血，它和疾病的脑出血是xx不一样的，所以加入确定根本死因而且查找了疾病的编码，会得到一个I61这样一个编码，而实际上这一例，在填报的时候，{dy}部分A行应该强调的、突出的描述一下是创伤性脑出血，而B行是造成这个损伤的外部原因，假如是一个机动车交通事故，根据某某某提供的。那么就要确定这一例的外部原因的编码应该是V89.2，而不是一个疾病的编码。尽管这个疾病的编码脑出血是非常特异的，但是在这一例损伤造成的死亡中间，它不代表一个疾病类的脑出血。

c.

错误：I (a) 失血性休克

　　　　(b) 左锁骨下动脉破裂

　　　　I77.2

正确：I (a) 失血性休克

　　　　(b) 左锁骨下动脉破裂

　　　　(c) 被他人刺中

　　　　X99.9

{dy}部分的A行是失血性休克，B行是左锁骨下动脉破裂。按照这样的一个锁骨下动脉破裂引起失血性休克这样一个报告，也有可能把它确定为是一个疾病类的休克，所以，查找到一个编码是I77.2，而在实际内容中间，了解到这一例它是由于一个损伤造成的后面的一些，这个由于一个损伤的事故，造成的一个什么。

d.

错误：Ⅰ(a) 脑溢血

　　　　(b) xx

　　　　I61

正确：Ⅰ(a) 脑溢血

　　　　(b) 跳楼xx

　　　　X80.9

{dy}部分的A行，报告是脑溢血，B行是xx。根据这样的一个报告，根本死因确定，脑溢血是疾病的I61这个编码显然不对，因为B行的xx已经提示这不是一个疾病的死亡，那么按照正常的一个填写，应该是在{dy}部分，填写脑溢血相当于是一个创伤性的脑溢血，而B行，可以填写跳楼xx，就表明造成死亡的这个外部原因是跳楼xx，所以根本死因的编码应该是X80.9而不是疾病的I61。

二、其他填写问题

（一） 报告内容不完整，没有提及可能的根本死因

比如说像下面的例1，{dy}部分A行报告脑衰，编码是G93.9，例2的第1部分A行，报告是肺心病，编码是I27.8，而在下面，就没有继续地再报告其他的病，认为像脑衰，或者像肺心病这样的一些原因，应该是还有更早的一些疾病所引起的，所以要结合死者生前的情况，来进一步的寻找并且填报可能引起A行疾病的那些更早的原因，只有这样，才能找到根本死因。而简单的停止在{dy}部分A行的疾病，作为根本死因这上面是不对的。正确的填写方法是在例1A行脑衰的下面，应该进一步的填写B行、甚至C行、D行，把更早的原因提供出来，同样的道理例2在A行的肺心病的下面也应该进一步的追溯到更早的一些其他相关的疾病上面去。

【例1】

I (a) 脑衰G93.9

　(b) xxx

【例2】

I (a) 肺心病I27.8

　(b) xxx

【纠正】结合死者生前情况，寻找并填报可能引起(a)行疾病更早的原因。

（二） 报告内容与根本死因没有关系

在{dy}部分A行，报告有急性腹膜炎，而根本死因，{zh1}报告的是呼吸衰竭这样一个情况，例64，在{dy}部分的A行报告了类风湿性关节炎，而根本死因，填写的是心率衰竭。这两个根本死因，在证明书报告的证明书里面都是看不到的，所以这样填写是不对的，而根本死因特别需要注意，必须是从填写的各个ABCD的报告的死因中间把它产生出来，而不能够脱离这样的报告内容，凭空的去形成一个根本死因。比如例3{dy}部分A行急性腹膜炎，那么将来确定根本死因也一定是急性腹膜炎编码到K65.0。而例4{dy}部分A行，只填写了类风湿性关节炎，那么根本死因，也应该停留在类风湿性关节炎上，编码到M06.9，表明这个根本死因，是来自报告的死亡原因的。

【例3】

I (a) 急性腹膜炎

【根本死因】

急性腹膜炎K65.0

【例4】

I (a) 类风湿关节炎

【根本死因】

类风湿关节炎 M06.9

【纠正】

根本死因必须从填写的死因中产生。

（三） 确定的根本死因超出报告死因的内容

当确定的根本死因，和报告的内容之间有很大的出入了以后，那么这些出入除非是根据这个在ICD－103卷书中给出的提示来产生以外，一般的情况下，不能够随意的把超出死因报告一些内容加到里面去，比如说例5，在{dy}部分A行提到了有肺炎，没有填写B行，而根本死因确定为是流行性感冒伴有肺炎，编码到J11.0，因为在例5里面没有看到流行性感冒这样的一些描述，所以根本死因确定为流感伴有肺炎的话，这显然不对。但是如果在证明书里{dy}部分A行是肺炎，B行是流行性感冒，这样确定根本死因，得到一个流行性感冒伴有肺炎的编码，这是合理的，因为在根本死因里涉及到的内容，作证明书中，都已经给予了报告。

【例5】

I (a) 肺炎

(b) 流行性感冒

【根本死因】

流行性感冒伴有肺炎 J11.0

【纠正】

根本死因的内容必须体现在填写的死因中。

（四）把恶性肿瘤作为其他类型肿瘤编码

肿瘤大致可以分成四类，{dy}类，最主要的一类就是恶性肿瘤，第二类是良性肿瘤，第三类叫原位癌，另外还有一些动态未定、未特指的一些肿瘤，所以像这个例6{dy}部分的A行，报告的是食管癌，但是得到的根本死因以及编码，是口腔食管和胃原位癌的编码，对应的编码D00，这显然不对，也就是相当于把一个恶性肿瘤查找到了原位癌对应的编码上面去。那么若想避免这种错误，就需要通过使用一些数据库来查找确定编码的时候，特别需要仔细地去核对诊断的内容和所查找到的某一个对应的编码诊断的内容是不是基本一致。如果想查找食管癌，而得到的结果是一个胃或者食管的原位癌的编码，那么显然是不合适的，在这一例，实际上应该查找食管的恶性肿瘤，最终得到根本死因是食管癌编码也是C15.9，这才是一个正确的编码。

【例6】

I (a) 食管癌

【根本死因】

食管癌 C15.9

【纠正】

从数据库中查找和确定编码时应仔细核对。

（五）把继发性恶性肿瘤作为根本死因编码

比如说例7，在{dy}部分A行，报告有结肠癌肝转移这样一个死因。而在这个死因里面确定根本死因的时候，假如把肝的继发性恶性肿瘤作为根本死因来报告，那么将来查找的编码C87.7，实际上是一个继发性的恶性肿瘤，而不是一个原发的部位，而在对根本死因来进行定义的时候，就是明确强调要找到最早的那个原因，而这个继发性恶性肿瘤，都是有原发部位的，在这一例里面，实际上它的原发部位已经明确给出了，就是结肠，所以必须使用原发性的恶性肿瘤作为根本死因进行编码，所以针对本一例，应该是填写{dy}部分的A行是肝转移癌，造成的死亡，而B行，原发部位是结肠癌。统计时确定根本死因应该是结肠癌，编码在C18.9上面。

【例7】

I (a) 肝转移癌

(b) 结肠癌

【根本死因】

结肠癌 C18.9

【纠正】

必须用原发性恶性肿瘤作为根本死因进行编码。

（六）在确定根本死因时没有应用规则或注释

没有应用确定死因的那些规则或者注释，而是简单化，这样也会造成报告的根本死因的某些问题。

比如说左边的例8，{dy}部分A行报告市心肌梗死，B行是冠心病，而确定根本死因，使用的是B行的冠心病，编码在I25.1，右面的这个例69，{dy}部分A行是脑出血，B行高血压，确定的根本死因是B行的高血压，编码是I10，这两例从表面上看上去都是不错的，要找到最早的这样一个原因，但是由于在ICD-10里面，有很多帮助来确定根本死因要使用的规则，还有注释，所以必须通过进一步的来应用ICD的有关规则和注释，最终来确定根本死因，那么针对这两个例子，在例68实际上在{zh1}确定根本死因是A行的心肌梗死，编码是I21.9，而例69，确定根本死因应该是A行的脑出血，编码在I61.9上面。所以通过这样两个例子，实际也提示，就是在了解了ICD10填写死因的有关要求以后，还要进一步的学习和了解如何应用ICD-10的有关规则和注释，才能够正确地来帮助确定根本死因和得到根本死因编码。

【例8】【例9】

I (a) 心肌梗死

(b) 冠心病

【根本死因】

心肌梗死 I21.9

I (a) 脑出血

(b) 高血压

【根本死因】

脑出血 I61.9

【纠正】

必须充分应用ICD有关规则和注释来确定根本死因。

三、其他注意事项

在正确填写死亡医学证明书有关内容实际工作中，在正确填写死亡医学证明书有关内容以后,还必须严格按照ICD-10的规则和注释进行根本死因的选择和重新选择及修饰，并最终得出用于单原因统计的根本死亡原因。只有这样才可以说我们的反映居民健康状况非常重要的指标之一，死因统计指标达到了国际标准化的要求。