最近的xx洗脱支架，可作为支架内再狭窄的可行xx选择。此外，诸多有关xx洗脱支架的大型，随机试验结果被公布。有必要复习再狭窄的病理生理学和分子机制，来解读当前或未来的xx选择。从病理生理学角度看，再狭窄是机体对损伤的全身生物学反应在局部血管的表现。PTCA后再狭窄的机制主要是由于负性重构，部分是由于新生内膜的增生。然而在组织学上，支架内再狭窄与PTCA后再狭窄xx不同。事实上，血管内超声（IVUS）研究发现，冠脉支架的机械支撑作用确实可xx远期的负性重构，支架内再狭窄主要是由于血管平滑肌细胞（VSMCs）增生的结果，而支架扩张的高压作用又加速了血管平滑肌细胞的增生。从这些再狭窄的级联作用中可看出，有两个主要的过程：动脉重构和新生内膜增生。支架内再狭窄100％由于平滑肌细胞增殖；未发生血管重构。球囊血管成形术后再狭窄的机制主要是血管的负性重构，占75％，而平滑肌细胞增殖和新生内膜形成占剩余的25％。自再狭窄现象出现之日起，研究者就开始探求降低再狭窄的方法。如20世纪80年代早期研制出的定向冠状动脉粥样斑块切除术与PCI再狭窄率相似。 之后便诞生了冠脉支架。     
    IVUS已经证实，成功PTCA之后再狭窄的主要机制有血管外壁回缩所致血管重构和内膜增生两种。冠脉支架可防止血管重构，并由于产生了更大的内膜增生空间而阻碍了血管的再收缩。在设计新支架时，人们考虑到了这些因素，使其具有更好的支撑作用，并减少了内膜脱垂。在BENESTENT和STRESS试验中，新生病变患者均被随机分入血管成形术组和支架组。两项试验中，支架组的再狭窄率均更低，分别为22％vs.32％和31.6％vs.42％。这种获益在其他随机试验中也得到了证实。支架术的获益可归因于获得了更大的管腔，xx了血管回缩，以及防止了负性重构。然而，新生内膜增生仍然是支架术后的一大问题。再狭窄xx方面的{zx1}进展包括冠状动脉内放疗和xx洗脱支架。

    研究最为广泛的同位素是磷32（32P）和锶90。PREVENT试验中，与安慰剂相比，放射xx（冠脉内32P放疗）减少了靶部位再狭窄（8％vs.39％，P＝0.01）。然而，靶部位附近再狭窄（放射xx组14％，安慰剂组11％）和晚期血栓事件，限制了放射xx组的血管造影和临床获益。最近的START试验中，支架内再狭窄患者经机械xx（直接血管成形术）后，随机分为近距离放射xx组和安慰剂组。放射xx后8个月，全节段再狭窄率显著低于安慰剂组（29％vs.45％，P＝0.001）。基于此项试验，FDA批准β放射作为支架内再狭窄的xx方法。INHIBIT试验将反复经皮介入xx的支架内再狭窄患者随机分为β放射组和安慰剂组，结果前者再狭窄率较低（52％vs.26％，P＜0.0001）。一项试验中，新生病变单独血管成形术后患者，使用{zg}剂量射线xx后，再狭窄发生率为4％。与之相反，BETA-CATH随机试验的初步结果并未显示出β射线作为新生病变直接干预策略的益处，8个月时，放射xx组和安慰剂组分析节段（xx节段及两端5 mm）的再狭窄率无显著性差异（31％vs.36％，P＝0.3）。γ射线  SCRIPPS、WRIST、 PLUS WRIST及Gamma-1试验等已证实其可有效降低再狭窄率。基于Gamma-1试验的结果，FDA已批准γ射线作为支架内再狭窄的xx方法。在这项研究中，252例支架内再狭窄的患者经血管成形术、经皮腔内斑块旋切术或激光血管成形术后，被随机分为安慰剂组和铱192xx组。6个月时，安慰剂组再狭窄发生率为55％，而xx组为32％。上述结果表明了近距离放射疗法的有效性，然而它尚有费用昂贵、不够简便等不足。而且，在γ射线照射的20分钟内，全体工作人员都必须离开手术室。其对晚期血栓和心肌梗死发生率的影响也令人担忧。例如，在Gamma-1试验中，与安慰剂组相比，xx组晚期血栓（0.8％vs.5％，P＝0.07）和心肌梗死（4.2％vs.10％，P＝0.09）发生率显著增加。所有的晚期血栓事件都发生于接受支架xx的患者，尤其是介入时置入新型支架的患者中，6％发生了晚期血栓事件。同样的，PREVENT、INHIBIT和BETA-CATH试验中，放疗组患者分别有10％、3％和6％发生了晚期血栓。长期抗血小板xx可能改善这些不良反应。在WRIST PLUS非随机试验中，接受长期抗血小板xx组患者（氯吡格雷联合阿司匹林xx6个月），仅有3％发生了晚期血栓，与WRIST试验的安慰剂组相似。更长时间氯吡格雷xx（12个月）并不能进一步降低晚期血栓的发生率，却能减少主要心脏事件和重复再血管化的危险。由于随访时间较短，目前还不清楚近距离放射疗法是否会发生纤维化和致癌作用等放射xx不良反应。

    雷帕霉素洗脱支架：目前研究最广泛的是西罗莫司（雷帕霉素）。西罗莫司是一种免疫抑制剂，以往被用于预防器官移植排斥反应。在RAVEL试验中，患者被随机置入西罗莫司洗脱支架或安慰剂。6个月时，安慰剂组再狭窄率为26％，而西罗莫司组为0％（P＜0.001）。在糖尿病患者亚组中，裸金属支架组再狭窄发生率为42％，而xx洗脱支架组无1例再狭窄发生（P＜0.002）。       
    SIRIUS试验中，1058例患者被随机置入西罗莫司洗脱支架或裸支架。8个月时血管造影发现，节段内再狭窄（支架及其近、远端各5 mm）发生率，裸支架组患者为36％，而西罗莫司洗脱支架组为9％（P＜0.001）；两组不良反应发生率没有显著差异，包括支架内血栓形成和动脉瘤的形成。

    紫杉醇洗脱支架：最近，紫杉醇洗脱支架也显示出减少再狭窄的益处。一项研究将患者随机分入低剂量紫杉醇洗脱支架、高剂量紫杉醇洗脱支架或裸金属支架剂组。结果显示，4～6个月随访时，裸金属支架组患者再狭窄发生率为27％，低剂量组为12％，高剂量组为4％；9个月随访时，紫杉醇洗脱支架组血管造影再狭窄发生率显著低于裸金属支架剂组（P＜0.001）；9个月时，各组心源性和心肌梗死复合死亡率和支架内血栓形成发生率相似。血管内皮生长因子（VEGF）洗脱支架：近期一项试验研究未能显示VEGF洗脱支架在内皮生长和内膜增生方面的益处。但VEGF洗脱支架能降低支架内血栓形成的发生率，因此其致血栓形成作用相对较弱。

    雌二醇洗脱支架：雌二醇可促进血管愈合，降低平滑肌细胞（SMC）迁移和增殖，加速局部血管生成。一些动物和人体研究已证实，雌xx对冠脉循环有保护作用。雌xx不仅可改善脂质代谢，刺激内皮细胞（ECs）产生NO，还能抑制原癌基因c-myc的表达，从而抑制内膜增生。雌二醇还能通过改善再内皮化（雌xx受体αxx）和降低SMC迁移和增殖（雌xx受体βxx），促进血管愈合、预防再狭窄。这解释了为什么17-β-雌二醇洗脱支架在不影响内皮再生的情况下即能减少新生内膜生成，并在预防和xx支架内再狭窄方面有潜在益处。近期有资料显示，在猪冠状动脉中置入雌二醇洗脱支架比置入对照支架使新生内膜增生减少了40％。EASTER研究在30例新生冠脉病变患者中测试了17-β-雌二醇洗脱支架的可行性。结果显示，病变处晚期丢失为0.32 mm，支架内为0.57 mm；IVUS检测显示，新生内膜增生23.5％；6个月时，无1例死亡或支架内血栓形成，仅1例患者进行了重复血运重建。

    这种非xx洗脱支架可通过功能完好的单层内皮，促进生物活性物质的洗脱。这种新型支架对再狭窄的作用仍需进一步证实。Kutryk等提出，通过基因修饰的ECs的异种移植播种血管内支架，将能改善血管壁损伤的病理生理反应，并能控制活性物质的水平。动物研究已证实这一方法的可行性。初步资料亦显示，同系基因型SMCs的腔内种植，在动物再狭窄模型和动脉同种异体移植物中，可有效降低内膜增生。

    由于冠心病患病率不断攀升，接受PCI的患者还将继续增加，其中许多患者同时存在糖尿病、多支病变和慢性xx闭塞病变等情况，这可能使PCI变得更加复杂。因此，加深对再狭窄的理解显得更加紧迫。尽管很多患者可从PCI中获益，但仍有许多患者不得不承受其局限性，如再狭窄导致的再发心绞痛、缺血事件和重复PCI等。对这些患者而言，还有其他的xx选择。现有的资料显示xx洗脱支架前景良好。最终，新的进展将为显著降低再狭窄带来希望。