从丰田召回门看日本企业的系统风险2∶ 改善的陷阱

作为外来语大国的日本，几乎每年都要进行外来语字典的更新。而改善这个词汇的日语罗马字拼音（kaizen）却随着丰田公司在北美市场的成功，进入了英语字典并成为国际通用的词汇。全员参加的改善活动是日本企业进步的一个动力源泉，也是支持‘日本制造’国际竞争力的重要支柱。但是，随着工业技术的进步，日本式改善中的系统风险也不断显现出来。

多年前的东海村核爆炸事故，六本木大楼的旋转门事故恰恰是所属企业内部的改善“成果”。东海村的现场职工将使装添核原料安定24小时的一道安全工艺程序简化掉，缩短了工时。六本木大楼旋转门的设计人员将原始专利中显现其产品设计风格，同时作为安全对策的厚重门框改进为保证强度但轻便的多的门框设计，既节省了原材料又节约了能源。由于日本工业技术发展的历史原因，其中被埋设的技术陷阱还会在只见树木不见森林的日本式改善活动中不断暴露出来。

近年工业技术的飞跃发展，以计算机为代表的工业产品不断朝着系统化，集成化，智能化的发展方向快速更新换代，这也是工业产品为保持其市场竞争力的必由之路。今天的一个智能化的工业产品设计，其系统的复杂性，不可能使部件设计和程序开发都从原始设计开始。最终的产品系统和控制程序都是由无数个“部件”组装起来的。而每个“部件”都有其原始的设计目的，为A产品服务的设计内容对于B产品来说，其中的部分内容就可能成为“垃圾”。这也是不同公司的部件即使在产品规格上毫无区别而出现兼容性问题的原因，同时也是潜伏在最终产品系统中的“幽灵”。

今天的工业技术，从单纯地追求产品功能的机械工学，到考虑人的身体特征的人间工学，再到考虑人的五感的感性工学。工业产品从代替人的肢体活动的“工具”，到能执行人的指令的部分“智能化”的自动化系统，再发展到能代替人的部分思维活动，高度智能化的“机器人”。工业产品的信息系统从固定的封闭系统，到适应环境变化的模糊优化系统，再到超级智能化的人机互动开口系统。人机关系从机器{jd1}服从人的主从关系也发展到了在人机互动中主从关系部分交换的“平等”关系。在一个超级智能化工业产品面前，操作者会在不知不觉中陷入被机器“操作”的困境。

当今被企业追捧的智能化技术，其发展的理论基础在于人机界面的理论研究和探索。一个智能化工业产品的人机界面设计既是实现其产品性能的核心技术内容，同时也是保证其产品安全性的不可忽视的设计内容。在人机界面设计上的缺陷可能导致一个先进的智能化产品瞬间成为一个“xx机器”。

在十多年前的名古屋机场，发生了一场麦道客机的坠机事件。从事后的原因分析看，是在飞机降落时驾驶员的判断与飞机智能驾驶系统的判断发生“争吵”，导致失控而机毁人亡。ヒューマンエラー（human error人间错误）这个学术外来语词汇也出现在日本的一般媒体中。其理论的概念是因为人不可避免的会发生失误，所以在一个人机系统的设计中要考虑由于人的操作失误而给机器带来的影响，以避免机器的失控。智能驾驶系统当时还是具有探索性的先进技术，但麦道公司很快改进了他们的驾驶系统，据报遇难乘客的遗族也得到了补偿。

有一个例子反映了日本企业关于人机界面技术理论的理解程度。在某个日本xxxx里，出于人事上的考虑，把一个理论上概率小于阪神大地震连续发生的作业失误强加给了一个外籍作业员工。其“无懈可击”的根据竟然就是ヒューマンエラー（human error人间错误）这个外来语词汇。其逻辑是人都是会犯错误的，所以这个错误是你犯的，以此让那个外籍员工承认自己的错误。

丰田的召回门事件还没有结束，意外加速的原因仍在调查论证中。本事件的影响规模之大，范围之广，使调查的结论不会在短时间内轻易得出。但致使召回门事件发展到今天的规模，也从一个侧面反映了人机界面的设计思想在丰田公司渗透的程度。就笔者所知，在十多年前，诸如驾车人员心理，生理变化及舒适性等有关人机界面的研究项目就得到了丰田公司的慷慨资助。丰田公司在吸收新技术成果的同时，是如何将新技术所包含的技术思想过滤掉的，是值得深入考察的课题。作为热心于支持新技术研究的企业，在成为世界{dy}后的前进途中掉入了新技术中埋藏的陷阱，不能不说是一个悲哀。