科里一个女病人,60KG,43岁,有机磷农药中毒,胆碱脂酶120.晚上入院时神志不清,呼吸弱,值班医生给以呼吸机(鸟牌的)通气
给容控A/C:设置VT700,频率 20 流速60ML/MIN(减速波),吸气平台0,触发灵敏度2L/MIN,PEEP 0 FIO2 60% ,胸片正常,吹了 约2小时,病人神志转清, 人机对抗明显,监测显示VT750-850,R30-35 VE 13-16L ,峰压35-45(报警设在40),吸呼比没有注意看,一直报警,血氧95-98,多巴胺走10ML/L(180MG配成50ML),血压120-135/85-70,病人烦躁,神清,示意不适.瞳孔0.5CM,双肺清.时有N症状,对抗.
查房主任也没有给予呼吸机调节,调整多巴胺走8ML/H:,没有血气,检验科没有试剂了.
后来,我在A/C模式下给予设置VT480,F16 流速40ML/MIN(减速波),吸气平台0.3,触发灵敏度2L/MIN,PEEP 2 FIO2 40%
监测显示VT600左右,R30-35 VE 11-13L ,峰压还35-45(一直报警),病人烦躁,血氧93-98,多巴胺走8ML/L(180MG配成50ML),血压110-120/85-70.
早上10点左右我将改成容控SIMV+PSV,:
设置VT450,呼吸频率16 流速40ML/MIN(减速波,流速一上去,峰压也上来了,我看血氧,潮气量,分钟通气量还可以就没有给加了,也没有调成方波),吸气平台0.3,压力支持20,PEEP3 FIO2 40% ,病人更舒服,偶N症状时有点躁动,安慰下可缓解,躁动时峰压可达到达到40,监测显示VT480-510,R18-21 VE 9-11L ,峰压32-35(报警设在40),吸呼比1:1.9左右,血氧93-98,心率多95-120,多巴胺走8ML/L(180MG配成50ML),血压85-95/40-60,偶N症状时有点躁动,峰压报警.可能是阿托品停肌注了,口腔大量的分泌物,有给予阿托品及解磷定,血压没有特殊处理.后来监护呼吸机相对平稳,各参数没有多大变化.血氧平稳,血压收缩压多在90-100.(具体xx冶疗不是很了解,病人不是我管,也不是我值班)
后来也不知怎么,中午二点死了(值班医生说是心脏先没有了,很快才1-2分钟,看了护理记录,各指标也没有大变化,就是病人{zh1}变症时血氧80)
主任把我叫到边上说A/C是全能的,说我为什么去调呼吸机,这种病人会呼吸肌无力死的,SIMV是脱机模式,要在A/C使用5/6天后胆碱脂酶上来了,呼吸肌恢复了,才考虑改SIMV+PSV.我无语.可能是本身对于呼吸机原理不是很了解.但我相信病人舒服,各指标可以,就可以达到机械通气目的,为冶疗争取时间.
各位同仁,帮帮忙,分析分析,这种调整合不合理,我怕到时,在死亡讨论把我当批斗对象.不合理地方请指正了.
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简单的分析一下其中的不当之处：
1.Vt 700ml：你的主任一定是严格按照书本按10～12ml/Kg来给予潮气量的了，但是与目前主张的小潮气量保护性肺通气策略不符，当然，病人的肺部顺应性情况良好时稍微忽略一下也不是不可以的。但是这个病人后来的峰压监控提示35～45，说明潮气量设置多了，没打出气压伤算是不错了。
2.根据潮气量及流速（应该是60L/min吧）计算，吸气时间为0.7s，无自主呼吸时吸呼比应该是1：3左右，但后来患者自主呼吸明显增加，f 35 bpm时吸呼比接近于1：1，内源性PEEP势必要产生，呼吸对抗难以避免。
3.触发灵敏度：2L/min会不会略小了点，从病人后来自主呼吸情况来看，可以适当增加一下，比如到5L/min，这样说不定可以减少一点自主呼吸触发的强制通气。
4.PEEP 0，FiO2 0.6：姑且不论PEEP到底设置在多少才可以抵抗PEEPi，单从FiO2需要设到0.6才能维持SpO2于95～98%来看，就应该考虑病人低氧血症的原因是什么，单纯地提高FiO2只是掩耳盗铃的做法，配合PEEP、适当应用吸气暂停时间（当然这是在确保没有因呼气时间不足导致动态肺过度充气的前提下）以及适当地xx，或者是更改MV的方式是不是会更好地改善氧合呢？
至于lz后来进行的调节，我觉得基本是没有什么太大的问题（单从机械通气来说，有机磷中毒没有处理过），除了PS的水平到20这点，病人需不需要这么高的PS，这时的压力支持还是不是简单的压力支持，有没有可能已经变成了一次接近于定容的通气了呢。还是应该根据你所希望的潮气量所产生的肺泡平台压来调节PS的水平会比较好一点。
个人拙见，期待大家的指正。
简单谈几点我的看法
1. 关于主任所说“A/C模式是全能的，SIMV是脱机模式”，个人不xx同意。应该说在有机磷中毒早期呼吸肌肉麻痹明显的时候，A/C模式是比较合适的通气方法，700ml的潮气量对于这类呼吸肌肉xx瘫痪的患者也算是合理的，但之后患者清醒，根据LZ地描述出现明显的人机对抗现象，气道压力升高，此时转换为人机关系更好的SIMV+PSV，个人感觉并无不妥。
2. 我不知道LZ在调整A/C模式参数和改成SIMV模式这一过程中间经过的时间有多长，不过这里我注意到一个细节：在A/C模式下，VT 480ml，流速40L/min，患者呼吸频率在30次以上，实际潮气量达到600ml，人机配合不良；但在改成SIMV模式以后，VT 450，频率16次/分，流速不变，实际上这样的设置和A/C模式区别并不是非常大，而患者的反应有明显不同，潮气量下降，呼吸频率减慢，我不知道LZ当时有没有分析过，这种现象，究竟是调整了机械通气参数以后，使得人机关系改善，患者更为舒适的结果，还是患者的病情发生变化，自主呼吸能力减弱的表现（LZ也提到患者口腔内有大量分泌物），这对于整个xx的走向和最终的预后还是有很大意义的。
3. 关于kyada讲到的“触发灵敏度：2L/min会不会略小了点，从病人后来自主呼吸情况来看，可以适当增加一下，比如到5L/min，这样说不定可以减少一点自主呼吸触发的强制通气”这种做法，我个人感觉是非常错误的。降低触发灵敏度，只能够使得患者触发呼吸机更加费力，在患者吸气能力较弱的情况下，可能造成无法触发呼吸机。这样也许我们表面上看到呼吸机送气的次数减少了，患者的呼吸频率下降了，但实际上患者呼吸急促的根本原因没有得到任何改善，真正的呼吸频率不仅没有减少，反而可能会增加，呼吸功的消耗也会明显增加，对患者有百害而无一益，所以我个人坚决反对这种为了降低监测的呼吸频率而降低触发灵敏度的做法。
4. 总体来讲，个人感觉LZ在这例患者的机械通气xx中的处理基本是合理的，同意sws100200的说法，机械通气不是患者死亡的主要原因。但在整个处理过程中，个人认为最关键的问题在于开始机械通气xx以及xx过程中遇到变化的时候，没有及时的采集动脉血进行血气分析。机械通气xx中，血气分析的重要地位是无可替代的，再高明的医生也离不开这个工具，检验科没有试剂就不能进行分析就像一个笑话！由于没有血气资料，调整呼吸机参数就失去了一个关键的参考指标，事后的分析和讨论也就失去了{zh0}的依据。
俺是儿科的，有机磷没什么经验，说得不对的地方还请大家指正。
1.初时呼吸机设置：有机磷患者，胸片正常，60kg，容控A/C，设置VT700,频率 20 流速60ML/MIN(减速波),吸气平台0,触发灵敏度2L/MIN,PEEP 0 FIO2 60%，大约合着Ti 1.05秒，Te 1.95秒，我觉得这种设置没啥太大的问题，只是不知道为什么PEEP要设成0，不知道最初2个小时患者监测值怎样，当时的PIP是多少。
2.病人转清后，对抗明显，听诊双肺清，监测呼吸频率30－35次，此时Ti：Te大约1：1，PIP明显增高。我觉得此时的PIP增高，不能单纯用潮气量设置过高来解释，因为每公斤才12ml，如果设置潮气量过高，为什么最初2个小时，PIP没有频繁报警？同时，楼主后来降低A/C模式下的潮气量至480ml，PIP报警基本同前，故此时的报警我觉得应该找一下肺与呼吸机设置以外的原因，比如管路有无阻塞、扭曲，循环功能是否真的稳定等，在排除相关情况下，我觉得适当的xx，似乎更好一些。同时，不知道楼主在对抗时，有无自己捏一下皮球试试，如果你捏皮球，病人很舒适，那就找找呼吸机设置及管路的问题，如果捏了半天，还是不行，找找其他原因。
3.我同意巴乔老师的观点，容控SIMV+PSV,设置VT450,呼吸频率16 流速40ML/MIN，吸气平台0.3,压力支持20,PEEP3 FIO2 40%，和你原来设置的A/C模式下给予设置VT480,F16 流速40ML/MIN(减速波),吸气平台0.3,触发灵敏度2L/MIN,PEEP 2 FIO2 40%，两者之间，差别似乎真的不大。不清楚为什么两种差不多的设置，病人差别会比较大。此时血压较原来降低，不知道听诊心肺怎样，周围循环怎样，估计应该也可以，因为楼主后来说监护血氧平稳，收缩压90－110。如果非要说这两种模式之间的区别，我觉得A/C时，吸气时间大约在1.3秒，呼吸频率30－35次时，吸呼比已经反比了，而SIMV+PSV时，平台时间不是每次都有，病人更容易自己调节吸呼关系，更加舒适一些。同时，口腔分泌物较多，气道内不知怎样，任何情况下，保持气道的通畅，是最关键的。
4.PS 20时，监测潮气量480－510，不知道是不是提示自主呼吸能力还是不太好啊，成人的呼吸机真的不会。但是，就算自主呼吸不好，我觉得容控SIMV+PSV,设置VT450,呼吸频率16 流速40ML/MIN，吸气平台0.3,压力支持20,PEEP3 FIO2 40%，应该也够用了，找找呼吸机以外的原因。
5.关于吸气触发敏感度：我觉得在不引起误触发的条件下，数值越低越好。当然，如果自主呼吸稳定，设成5，能触发，病人不费力，也没啥。但是，坚决反对为了表面上的参数稳定，用通过增加触发敏感度值来降低监测呼吸频率的做法。此为掩耳盗铃，呵呵，如果调成20，那样全成C了，监测呼吸频率16次，岂不是看着更舒服？
6.关于楼主主任的观点，有不同看法。我觉得高频率的SIMV(设置频率大于或等于病人频率时或者xx无自主呼吸时)，和A/C之间，差别不是很大(虽然巴乔老师关于高频率SIMV和A/C之间的差别也做过讲解，我一会再找找看下，我的观点是有差别，但是差别有限)。在病人出现自主呼吸，明显人机对抗时，由A/C改成SIMV+PS，我觉得没什么错误。SIMV我个人觉得，不但是一个单纯的彻机模式，你这个病人，就算最初设置为SIMV+PSV，我觉得也没什么不对，模式是一方面，其中的参数是另一方面。任何模式，只要病人稳定，都是合适的模式，再好的模式，病人因为呼吸机死了，也白搭。
7.同意楼上同志们的观点，这个病人的死因，机械通气不是主要的，找找其他方面。比如内环境、循环能力、其他脏器的损伤等等。你家主任不是很好，对楼主表示同情和支持。
给容控A/C:设置VT700,频率 20 流速60ML/MIN(减速波),吸气平台0,触发灵敏度2L/MIN,PEEP 0 FIO2 60% ,胸片正常,吹了 约2小时,病人神志转清, 人机对抗明显,监测显示VT750-850,R30-35 VE 13-16L ,峰压35-45(报警设在40).
在这样的设置中我觉得分钟通气量应该是过大的，而且流速过快，这可能就是人机不合作的主要原因。还有一个该病人的氧合功能应该是比较差的，适当的PEEP应该会有一定的效果。
hanson_lqy
提到一个细节：在A/C模式下，VT 480ml，流速40L/min，患者呼吸频率在30次以上，实际潮气量达到600ml，人机配合不良；但在改成SIMV模式以后，VT 450，频率16次/分，流速不变，实际上这样的设置和A/C模式区别并不是非常大，而患者的反应有明显不同，潮气量下降，呼吸频率减慢，我不知道LZ当时有没有分析过，这种现象，究竟是调整了机械通气参数以后，使得人机关系改善，患者更为舒适的结果，还是患者的病情发生变化，自主呼吸能力减弱的表现（LZ也提到患者口腔内有大量分泌物），这对于整个xx的走向和最终的预后还是有很大意义的。
病人没有基础病,心肺听诊没有大的问题,口腔有分泌物,给阿托品后减少,监护过程没有大的异常.死前一个多小时的病情只能看护理记录了,也没有太多区别,主任{zh1}给予个中毒性心肌炎,也只能是这个帽子了.
我当时也有疑惑:A/C模式下调各参数,人机协调性差,不能调好呢??而调容控A/C同容控SIMV+PS,病人很快接受了.(转换模式只在二/三分钟,时间没有差太长,病情没有大的变化)
会不会是这两种模式下自主呼吸下有区别.论坛上说这两种模式对于没有自主呼吸病人没有太大区别,但没有提到对自主呼吸病人区别?内行人说.