【摘要】  目的  探讨拉米夫定xx慢性乙型肝炎患者的疗效影响因素，并初步评价基线特征、24周早期病毒学应答及xx方案对疗效和病毒学突破（VB）发生率的影响。 方法  对接受拉米夫定xx的233例慢性乙型肝炎患者（其中90例xx期间加用或换用阿德福韦酯）的专科门诊病历资料进行回顾性分析,采用聚合酶链反应法、酶联免疫吸附法分别检测HBV DNA水平与HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe水平。用SPSS17.0统计软件通过Kaplan-Meier法描述生存时间分布，并分析基线HBV DNA水平、HBeAg状态、ALT水平和疗效的关系。计量资料用t检验分析，计数资料用χ2检验。 结果  HBeAg阳性与HBeAg阴性患者HBV DNA阴转率分别为 63.4%和84.6%，ALT复常率分别为83.8%和81.3%，VB发生率分别为31.0%和14.3%；60.6%的HBeAg阳性患者出现HBeAg 阴转，28.9%出现HBeAg/抗-HBe血清学转换。HBeAg阳性患者中，与基线ALT＜2.5×正常值上限（ULN）者比较，≥2.5×ULN者HBV DNA阴转率无明显变化（P＞0.05），而HBeAg阴转率（66.7%与45.0%）和HBeAg 血清学转换率（33.3%与17.5%）明显升高（P值均＜0.05），VB发生率则明显下降（34.3%与50.0%，P＜0.05）；基线HBV DNA<1×106拷贝/ml者VB发生率为23.4%，与HBV DNA≥1×106拷贝/ml者的46.3%比较，差异有统计学意义（P＜0.05)。HBeAg阳性患者24周有初始病毒学应答（IVR）者的HBV DNA阴转率（76.3%与45.5%）、HBeAg阴转率（72.4%与43.9%）和HBeAg血清学转换率（40.8%与12.1%）均明显高于无IVR者（P值均＜0.01），VB发生率较低（28.9%与45.5%，P＜0.05）。出现VB后，与单一拉米夫定组比较，加药或换药组中HBeAg阳性者HBV DNA阴转率（40.6%与16.7%）、HBeAg血清学转换率（21.9%与0）较高，HBeAg阴转率（37.5%与41.7%）较低，ALT复常率无差别（均为75%）；而HBeAg阴性患者的HBV DNA阴转率、ALT复常率较高。 结论  拉米夫定抗病毒疗效确切，基线ALT≥2.5×ULN和（或）HBV DNA水平<1×106拷贝/ml的患者疗效较好，VB发生率较低，24周IVR对拉米夫定疗效有预测价值；出现VB后，加用或者换用阿德福韦酯比继续单用拉米夫定xx的效果好。

【关键词】  肝炎，乙型，慢性； 拉米夫定； xx结果； 影响因素

Factors associated with response to lamivudine: restrospective study of 233 patients with chronic hepatitis B   ZHOU Hua-jian, LI Shao-guang, WEN Fan-yuan, YANG Xiao-yun, WU Jing-li, TAN Bin, FU Juan. Department of Liver Diseases, Huizhou Central Hospital, Huizhou Guangdong 516001, China

Email: hzzhj2009@163.com

【Abstract】    Objective     To identify factors associated with response to lamivudine in chronic hepatitis B patients. Methods   Clinical data of  233 chronic hepatitis B patients treated with lamivudine 100mg daily (91 patients were switched to Adefovir 10mg daily or Adefovir 10mg in combination with  lamivudine 100mg daily) were retrospected. HBV DNA level and serum HBV markers were detected by polymerase chain reaction and enzyme-linked immunosorbent assay. Kaplan-Meier, long-rank, t test were conducted to evaluate the data. Results    (1)  The rates of HBV DNA loss, ALT normalization, viral breakthrough(VB), HBeAg loss and seroconversion were 63.4% , 83.8%, 30.9%, 30.9%, and 14.3%, respectively, in HBeAg(+) patients; and these were 84.6%, 81.3%, 14.3%, respectively in HBeAg(-) patients.(2) The rates of HBV DNA loss, HBeAg loss, HBeAg seroconversion, viral breakthrough (VB) were 55% and 66.7% (P > 0.05), 55.0%, and 66.7% (P < 0.05),  17.5% and 33.3% (P < 0.05), 50% and 34.3% (P < 0.05) in HBeAg(+) patients with baseline ALT < 2.5 ULN and HBeAg(+) patients with baseline ALT≥2.5 ULN, respectively. (3) For HBeAg(+) patients, viral breakthrough rate was significantly lower in patients with baseline HBV DNA <106 copies/ml than that in patients with baseline HBV DNA ≥106 copies/ml patients (23.4% VS 46.3%, P < 0.05) among HBeAg(+) patients. (4) The rate of HBV DNA loss , HBeAg loss, HBeAg seroconversion and viral breakthrough for the patients with IVR at week 24 were 76.3% , 72.3%, 40.8% and 28.9% compared to 47.6% (P < 0.01), 46%  (P < 0.01), 12.7% (P < 0.01) and 47.6%  (P < 0.05) for those without IVR. (4) For the 44 patients with viral breakthrough, 32 were switched to Adefovir monotherapy or adefovir in combination with lamivudine therapy, and 12 continued to recieve lamivudine monotherapy. HBV DNA loss, HBeAg seroconversion were 40.6%, 21.9% for those switch/add group compare to 16.7%, 16.7% for the lamivudine monotherapy group. There were no significant differences in the background factors (sex, diagnosis, antiviral period, pre-tx ALT, pre-tx HBV DNA) between these two groups. Conclusion    Both the baseline ALT and HBV DNA are associated with the efficacy of lamivudine in chronic hepatitis B patients. Patients with baseline ALT≥2.5×ULN and (or) HBV DNA level of < 1×106 copies/ml have better efficacy and lower rate of breakthrough rate. IVR at week 24 is an important predictive factor of a favorable response to lamivudine therapy. For the patients with viral breakthrough, those switched to/added on Adefovir have a favorable result.

【Key words】     Hepatitis B, chronic;    Lamivudine;    Treatment outcome;    Impact factors

拉米夫定是全球{dy}个被批准用于xx慢性乙型肝炎的核苷类似物口服药，至今有十余年历史，其在控制HBV复制、改善肝脏功能、延缓疾病进展方面有着明显作用，但因在长期使用过程中耐药性的产生降低了该药的疗效。病毒耐药是所有核苷类似物共同面临的问题，因此，国内外学者相继提出减少核苷类似物耐药的策略，建议对慢性乙型肝炎患者进行全面评估，优化xx方案。Keeffe等[1]提出对慢性乙型肝炎患者口服抗病毒xxxx进行管理的路线图，建议根据患者xx12周及24周时的应答情况选择不同的xx方案。本研究通过回顾性分析拉米夫定xx慢性乙型肝炎的疗效与患者基线特征、有无初始病毒学应答（initial virological response，IVR）及不同xx方案的关系，初步研究拉米夫定疗效的的影响因素，为拉米夫定的优化xx提供依据。

资料与方法

1. 研究对象：收集2002年7月-2008年8月在本院肝病专科门诊或病房接受口服拉米夫定（购自美国葛兰素史克公司）100mg/dxx的患者；拉米夫定初始xx半年以上，在xx24周后可加用或者换用阿德福韦酯（购自美国葛兰素史克公司）10mg/d，总疗程≥48周。（1）入选标准：年龄＞12岁， HBsAg阳性＞6个月，HBV DNA水平＞1×103拷贝/ml（PCR法）；ALT≥1.3×正常值上限（ULN）；凝血酶原时间比正常值延长≤3s，或国际标准化比率（INR）≥1.5；血清白蛋白≥30g/L；血清肌酐≤1.5×ULN。（2）排除标准：同时感染人类免疫缺陷病毒、丙型或丁型肝炎病毒；其他原因所致的肝损伤；有失代偿性肝病（如腹水、静脉曲张出血和肝性脑病等）；合并代谢性或自身免疫性肝病；近期内有急、慢性胰腺炎病史；滥用乙醇或非法药品史；曾接受抗病毒或胸腺肽xxxx；粒细胞{jd1}计数<1.5×109/L；血红蛋白<100g/L；血小板计数<8×109/L；怀孕或哺乳期妇女。

2.观察指标：xx开始后每3个月定量检测HBV DNA、肝肾功能（ALT、AST、总胆红素、肌酐等）、HBV标志物（HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe）、甲胎蛋白（AFP）、血清白蛋白、血小板水平，以及做肝脏B超或彩色多普勒超声、上腹部CT检查。至少完成3次随访：基线或筛选时、xx过程中、xx结束时。所有临床资料均记录于病历中并由肝病专科门诊统一管理。

3. 检测方法：HBV DNA定量检测采用聚合酶链反应法（lightCycler定量PCR仪购自德国罗氏公司），试剂盒购自中山大学达安基因股份有限公司（{zd1}检测值为1×103拷贝/ml），操作严格按说明书进行。HBV标志物采用酶联免疫吸附试验检测，试剂盒购自沈阳惠民生物工程有限公司；肝肾功能指标采用全自动生物化学分析仪测定。

4. 疗效评定标准：（1）IVR：12周或者24周时HBV DNA<1×103拷贝/ml；（2）病毒学突破（virological breakthrough，VB）：xx12周后，HBV DNA水平比xx{zd1}点高出1个log10拷贝/ml；（3）HBV DNA阴转：PCR法检测HBV DNA< 1×103拷贝/ml；（4）HBeAg阴转：HBeAg由阳转阴；（5）HBeAg血清学转换：HBeAg由阳转阴，且出现抗-HBe[2]。

5. 统计学分析：采用历史性队列研究，研究对象进入队列时间为开始接受拉米夫定xx的时间，因发生耐药、HBV DNA阴转及HBeAg血清学转换为结局事件。所有数据均以SPSS17.0统计软件处理。统计基本信息用Kaplan-Meier法描述生存时间分布；计量资料用t检验分析，计数资料用χ2检验。

结    果

1. 一般情况：共收集患者233例，142例为HBeAg阳性患者，91例为HBeAg阴性患者；有90例患者在xx24周后加用或者换用阿德福韦酯xx，其中HBeAg阳性62例，HBeAg阴性28例。233例中有166例（71.2%）基线ALT≥2.5×ULN；基线HBV DNA水平为1×103～1×1010拷贝/ml，其中131例（56.2%）≥1×106拷贝/ml，208例（89.3%）≤1×108拷贝/ml。见表1。所有患者AFP均在正常范围。拉米夫定xx中位时间为86周,所有患者观察时间中位数为123周。xx52周者233例，104周者66例，156周者32例，208周者7例。

2. 疗效情况：142例HBeAg阳性患者xx86周（xx中位时间）时90例（63.4%）出现HBV DNA阴转，86例（60.6%）出现HBeAg阴转，41例（28.9%）出现HBeAg血清学转换，119例（83.8%） ALT复常，44例（31.0%）出现VB；91例HBeAg阴性患者xx119周（xx中位时间）时77例（84.6%）出现HBV DNA阴转，74例（81.3%）ALT复常，13例（14.3%）出现VB。

3. 疗效影响因素分析：（1）不同基线ALT水平HBeAg阳性患者的疗效比较：基线ALT≥2.5×ULN者与＜2.5×ULN者比较，HBV DNA阴转率差异无统计学意义（P＞0.05），HBeAg阴转率、HBeAg 血清学转换率、VB发生率差异均有统计学意义（P值均＜0.05），见表2，图1。（2）HBeAg阳性患者不同基线HBV DNA水平VB发生率比较：HBV DNA<1×106拷贝/ml者与≥1×106拷贝/ml者比较，VB发生率分别为23.4%（11/47）与46.3%（44/95）（χ2＝6.235，P＝0.017）。（3）拉米夫定疗效与24周IVR的关系：142例HBeAg阳性患者中有76例出现IVR，66例无IVR，两组的HBV DNA阴转率、HBeAg阴转率和HBeAg 血清学转换率、VB发生率差异均有统计学意义（P值均＜0.05），见表3，图2。（4）加药或换药对疗效的影响：HBeAg阳性患者中有44例患者在加药或换药前出现病毒学突破（VB），其中有12例继续拉米夫定单药xx（单药组），32例加药或换药xx。比较VB后加药或换药组与继续单药xx的疗效：加药或换药组患者的HBV DNA阴转率、HBeAg血清学转换率较单药组高，分别为40.6%（13/32）与16.7%（2/12）、21.9%（7/32）与0（0/12）；HBeAg阴转率较单药组低，分别为37.5%（12/32）和41.7%（5/12）；两组的ALT复常率均为75%（24/32、9/12）。两组患者的基线ALT与HBV DNA水平、性别比和抗病毒xx时间的差异无统计学意义（P＞0.05）,见表4。HBeAg阴性患者有13例在加药或换药前出现VB，其中7例继续单药xx，6例加药或换药xx。加药或换药组患者的HBV DNA阴转率（{bfb}）比单药组（16.7%）高，ALT复常率（{bfb}）比单药组（57.1%）高；两组患者的基线ALT与HBV DNA水平、性别比和抗病毒xx时间的差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。（略）

讨    论

本研究为回顾性临床研究，数据完整，包含了患者的全部基线特征，至少观察了三个时间点的结果；数据准确，所有检验结果均来自检验单原件，所有病例的诊疗情况至少由三名肝病专科医师确认；数据可靠程度高，检测结果来自相同的仪器，判定标准一致。

核苷类似物的疗效和耐药发生率与多种因素有关，包括xx前的血清ALT和HBV DNA水平、性别、年龄、HBeAg的状态及xx后的HBV DNA水平变化等。国外学者研究表明，在拉米夫定与阿德福韦酯xx慢性乙型肝炎过程中，xx前基线HBV DNA水平可以预测长期疗效[3-4]。本研究结果也显示HBV DNA水平在1×106拷贝/ml以上的患者病毒学突破发生率明显高于HBV DNA水平较低的患者。已有的许多研究结果提示xx12周或24周的HBV DNA水平是预测远期疗效的最强预测因子[5-7]。本研究的结果显示，24周时出现早期病毒学应答患者的HBV DNA阴转率、HBeAg阴转率和HBeAg血清学转换率均明显比未出现者高，病毒学突破发生率则较低。进一步证实24周出现早期病毒学应答可作为疗效的预测因素。

本研究结果显示HBeAg阳性患者基线ALT水平在2.5×ULN以上的患者HBeAg阴转率和血清学转换率较高，这与ALT水平代表了宿主的免疫反应状态有关，血清ALT水平越高，HBeAg血清学转换率越高[8]。xx前ALT水平不仅影响拉米夫定的疗效，而且与耐药发生率有关。VB发生率在一定程度上可反应耐药发生率，本研究的VB发生率在ALT≥2.5×ULN的患者中明显低于在此水平以下的患者。Tseng等[9]研究结果也同样提示ALT水平与YMDD变异可能有关。

最近Lampertico等[10]在拉米夫定耐药的HBeAg阴性患者中联合xx的耐药率比换药xx的耐药率低，且没有病毒学突破的出现。本研究在回顾性分析拉米夫定抗病毒xx过程中发现，在出现病毒学突破后，继续单药xx患者的HBV DNA阴转率、HBeAg血清学转换率和ALT复常率都比加药或换药患者的低，而两组患者的基线特征和抗病毒xx时间并无差异，提示出现病毒学突破后，加或换用阿德福韦酯可以提高疗效。

上述结果表明，根据xx前基线特征，选择合适的患者；xx过程中根据患者的应答情况，选择合适的xx方案，可使更多的患者受益。基线ALT≥2.5×ULN，同时24周出现早期病毒学应答的患者可继续用拉米夫定xx，否则需加药或者换药；而选择基线HBV DNA≤1×106拷贝/ml者可使xx的VB发生率更低。我们认为，拉米夫定作为抗病毒的一线xx，对于基线ALT水平较高、HBV DNA水平较低且出现早期病毒学应答的患者疗效确切，耐药发生率低；同时，根据耐药发生的可预见性可及时给予加药或换药处理，以规避抗病毒xx的风险，实现患者{zd0}化临床获益的目标。