随着老年手术病人的增多，尤其是新医疗卫生体制改革，各医院手术病人均显著增多情况下，医保政策对医疗费用与用药又有许多限制，既往多数医院缺乏正规的住院医师培训等，使得专业医师整体分析与处理能力不足等诸多原因，对手术病人合并高血压、糖尿病、冠心病、ＣＯＰＤ等常见慢性疾病的识别与处理存在误区或不足，成为目前临床xx中最常见的xx风险因素。现转贴本人近期基层讲座的讲稿，敬请各位对围术期合并症的识别与处理发表高见。
重视围手术期合并症的识别与充分xx
围手术期合并症是指与手术诊疗疾病同时存在又相互独立的疾病 。随着手术、xx理论与技术的拓展，手术范围及病人年龄的扩大，当今手术已经涉及全身任何组织、脏器，病人年龄也从胎儿到百余岁的老人，围手术期合并症的比率显著增加。因我国xx学科特殊发展史与目前管理体制，使目前在岗的部分xx科医师，尤其是县及县以下医院（简称基层医院）xx科医师缺乏系统的临床医学理论与技术学习培训，对围手术期合并症缺乏应有的重视，甚至缺乏对其识别与xx的技能，使其成为当今临床xx医疗安全{zd0}的风险因素。2006年1月至2009年2月间作者有记录的会诊处理的“xx意外”病例63例中46例与围手术期合并症未能识别或充分xx有关。对此，本文结合相关的病例资料，就围手术期合并症识别不到位、xx不充分导致“xx意外”的因素进行分析并提出改进措施，以引起xx科医师的重视。
一、围手术期合并症导致“xx意外”因素分析：
“xx意外”是手术xx期间发生的未能有效预测或预防性处理的可危及手术病人生命安全的严重xx并发症。任何事物的演变有期内在的规律，xxxx不但对神经功能发挥作用，同样对神经支配的组织、器官产生作用，因而，xx期间生理功能监控成为当代临床xx管理的核心。因手术病人围手术期合并症使机体生理功能变化复杂化，增加了xx科医师xx期间生理功能调控、维护生命安全的难度，若对合并症不能适时有效地识别或有效地处理，尤其是xx期间忽视这些合并症对病人生理功能的影响，xx期间发生“意外”风险就会显著增加。分析相关病例资料，认为围手术期合并症导致“xx意外”的主要因素有：
1、缺乏围手术期诊疗的理念：存在合并症46例患者发生“xx意外”均有术前识别缺失、xx不当等，调研其原因均存在“没有意识到……”的说词。显示其部分xx医师缺乏应有的围手术期诊疗理念。正确的理念是质量的保证。临床xx学在国外又称为“围手术期xx学”，即xx科医师临床xx的技能不是单纯地以“无痛、肌松、xx、无知晓”为管理目标，而是整体分析手术病人机体生理功能特点，适时、有效地监控手术、xx状态下机体功能的变化，给予有效地营养支持，{zd0}限度地降低相关并发症，维护其生命安全。因而，整体分析、监控围手术期病人机体生理功能变化是xx科医师最基本的工作理念。“xx意外”案例分析显示，相关xx科医师专业技能相当地娴熟，因缺乏围手术期诊疗的基本理念，不能有效地整体分析、监控手术病人的生理功能，xx前不能有效地识别并充分xx合并症，xx期间出现“难以解释的生理功能变化”又不能适时有效地xx而导致“xx意外”。如女性、42岁，拟腰硬联合神经阻滞下行子宫肌瘤剔除术，快速扩容同时L1-2间隙硬膜外置管，L3-4间隙布比卡因15mg重比重液腰麻，恢复平卧位后5分钟xx平面满意准备手术时病人出现显著地低血压、心率快伴重度低氧血症，行紧闭面罩吸氧时病人咳大量泡沫痰，听诊双肺湿罗音。意识到发生了急性心衰，当场医师不能解释并不能有效处理而急会诊。电话指导xx同时迅速到场，检查全导心电图、结合术前胸片并详细询问病史，考虑为病毒性心肌炎致肥厚性心肌病。术后进一步检查超声并经心脏内科专家会诊确诊肥厚性心肌病。
2、缺乏学术沟通致相关专业医师“共同缺位”： 46例存在围手术期合并症手术病人中31例手术主管医师和xx医师都未能适时有效识别并充分xx，且基本是高血压病、冠心病、糖尿病、肺部感染等常见内科疾病。随着新卫生体制改革的深入，许多医院手术病人成倍增加，医护人员高负荷工作状态下不能适时有效地知识更新及学术沟通，尤其是相当部分医护人员专业技能快速提高，但整体分析与处理能力不足。如小儿手术病人入院后发生肺部感染，儿科xx“痊愈”一周内手术，xx科医师应用氯胺酮xx术中出现急性肺水肿、低氧血症或支气管痉挛等“意外”。调查发现相关手术医师对xxxx的副作用不知晓，xx科医师未详细询问病史或对小儿呼吸系统感染“痊愈”后病理生理变化与xxxx的相互关系认识不足。作者对此种现象称为围手术期诊疗的“共同缺位”，这种“共同缺位”的现象在基层医院并不少见。尤其是xx科体制未到位的医院，xx科医师思维观念停留于“xx术”状态，而手术医师对xx学科理论与技能发展知之甚少，加之工作量增大同时，医护人员缺乏知识更新机制与愿望，管理者追求经济效益而对医疗质量内含建设缺乏相应的措施而出现“共同缺位”现象。
３、围手术期合并症处理与xx操作时机把握不当：46例患者中13例“xx意外” 为合并不同程度的高血压病拟行下肢、下腹部手术者，术前血压调控“正常”，入手术室血压≥180/110mmHg，xx科医师主观上认为椎管内xx后生理变化使血压自然降低而先实施xx操作，而患者不能耐受xx刺激或椎管内神经阻滞生理变化导致血压剧烈波动，诱发高血压病危象、一过性脑缺血、急性心衰肺水肿、心绞痛发作等“xx意外”的发生。尚有1例合并高血压病的胫腓骨开放骨折老年患者急诊入手术室，监测血压240/130mmHg，病人诉xx、视力模糊，xx科医师嘱病人舌下含化硝苯地平片同时给予咪达唑仑5mg肌注，观察30分钟血压降至140/90mmHg后实施椎管内xx操作，手术开始时手术医师发现患者下肢加压结扎带未定时松解至小腿、足部缺血坏死，最终实施截肢而形成医疗事故。这些案例表明术前合并心脑血管疾病者，若术前未能适时诊断，手术日心理紧张、恐惧或术前xx不充分等，病人接入手术室后病情可出现反复或加重，若xx科医师对其风险认识不足，盲目地xx操作，进一步加重患者生理与心理伤害刺激则可诱发严重内科并发症的发生。因而，xx科医师须具备基本的常见内科急症处理技能，有效地识别高血压病、心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等风险因素，学习积累围xx期处理经验，尤其是把握高风险合并症处理时机及xx操作与管理对这些高风险因素的影响。丁香园xx疼痛版中有学者强调xx科医师须有“9811”风险意识，即98%的手术病人常规处理没有问题，但1%的xx病人可能存在对xxxx的高敏或发生xx操作意外；1%病人因术前存在合并症危及xx的安全。xx科医师重点管理对象是两个1%，而非98%。同时，这些案例提示xx科医师须掌握常见围手术期合并症应急处理技能，树立整体分析、病情评估理念，动态地评估手术病人整体生理功能变化及与手术、xx的相互影响，适时调控生理功能指标，切忌孤立地评估、处理合并症或盲目地xx操作与管理。
4、xx监测不到位致围手术期合并症识别与xx失误：会诊处理的63例“xx意外”案例程度不同地存在xx监测不到位现象，其中21例术前确诊合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、营养不良患者，xx期间仅常规监测Bp、 SpO2、ECG和RR等指标，缺乏血糖、血气或呼末二氧化碳分压、电解质监测意识与风险判断技能，其中因高血糖症11例、高碳酸血症6例、低钠血症4例等因素导致xx苏醒延迟。更有1例术前合并支气管xx的急诊剖宫产孕妇，入室先行椎管内神经阻滞xx操作，5分钟完成操作后发现病人重度紫绀，意识不清，连接监测发现SpO2 42%、心率28次/分钟，紧急准备复苏抢救xx、设备时发生呼吸、心跳停止，虽孕妇心肺复苏后快速剖宫产取出新生儿经抢救保全其健康，但产妇最终成为植物人。当今，多功能监测仪普及到所有开展手术xx的医院，监护设备的使用极大地提高xx科医师xx管理质量。但围手术期如何有效地规范应用监测仪器？如何针对个体病人病理生理特点确定适宜的监测方案?值得xx科医师认真地思考！这些教训提示xx科医师不足满足于xx手术病人的常规监测，须依据病人个体生理功能及病理生理变化特点，确定适宜的围xx期监测指标。动脉血气分析、末梢血糖监测、快速电解质检测、适时血常规检测等辅助检查目前均可达到适时监测的要求。作者单位2007年以来，xx期间常规监测末梢血糖，不但适时调控合并糖尿病手术病人xx期间血糖值，尚适时处理危重手术病人应激性高血糖症。此外，当今循证医学时代，证据化临床诊疗应当是临床医护人员提高医疗质量，确保医疗安全的基本理念。xx科医师围手术期诊疗证据就是个体化的生理功能监测数据，因而，数据化xx管理应当是当代xx管理的基本特点。
二、围手术期合并症的有效识别与充分xx：
综合上述，围手术期合并症的有效识别与充分xx应建立于规范的术前检查与评估之上。随着各级各类医院管理规范及各专业诊疗指南的实施，常见围手术期合并症的识别应当是能够做到的，而对其充分xx尚存在不少的争议，实际临床xx中尚有许多问题需要提高或理顺，对此，提出下述围手术期合并症有效识别及充分xx的措施与各位同道讨论：
1、提升围手术期诊疗理念，强化在岗xx科医师临床诊疗技能的培训：人类任何理念的形成需要知识获取、社会支持与干预措施等三要素。xx科医师围手术期临床诊疗理念的培养同样需要不断地围手术期诊疗知识的学习培训、获得相关领导与其他专业医师的支持条件下的学科管理体制的完善、临床技能考核措施的落实以提高xx科医师学习与应用的动力。为此，中华医学会xx学分会、中国医师协会xx科医师分会等学术组织提请卫生部实施的专科医师培训、住院医师培训计划均是以围手术期诊疗为基础，强调围手术期诊疗在xx学科专业技能中的重要性。但现实问题是对当今在职xx科医师，尤其各级各类医院xx学科带头人或骨干（中高职称xx科医师）围手术期诊疗理念与技能培训。大量事实证明，只有目前在岗骨干xx科医师具备围手术期诊疗理念及相应的技能，方能逐步带动全体xx科医师围手术期诊疗水平的提高，进而降低围手术期合并症导致的“xx意外”发生比率。如今，卫生部及各级卫生行政部门已经开展基层医院内科、外科、儿科等专业医师的培训，xx学专业预计不久的将来也会开展。关键是xx科医师培训的内容仍是传统“xx术”还是围手术期诊疗，是实施三级学科培训还是二级学科教育，值得xx学界关注。
2、完善、提高xx前病情评估质量，明晰手术、xx适应证：因术前合并症导致“xx意外”关键原因是xx科医师或/和手术医师术前对合并症未能有效地识别并充分xx。严格依据xx前病情评估流程，全面询问既往病史、手术xx史基础上，细致地对基本生命体征、重要脏器进行系统检查，结合必要的辅助检查等进行整体评估手术病人的病情，适时发现合并症，并评估术前xx效果。然而，因目前医疗市场竞争；新卫生体制下政府与医疗保险部门对医疗费用的控制；民众对慢性疾病知晓、诊断与xx的依从性低；少数病人或亲属对既往病史或手术xx史有意或无意的隐瞒；医院辅助检查设备不足等因素均可能导致术前手术病人重要疾病信息采集不全或遗漏，术前病情评估缺陷，甚至遗漏重要的合并症，增加手术xx的风险。对此认为，围手术期临床医疗服务中有必要引入健康管理的理念与措施，从手术病人健康维护的角度，全面、详细地采集病人个体健康风险数据，评估手术、xx风险同时有效地评估手术病人存在的健康风险因素及对xx医疗安全的影响，从健康管理的角度评价手术、xx的适应证，制订适宜维护手术病人健康安全的手术、xx计划。健康管理理念与技能不但可完善术前准备与手术病人生理功能的调控措施，尚可改变传统生物学模式下医护人员单纯的疾病诊疗理念，增加手术病人心理、社会、环境等健康风险因素分析、评估与调控，尤其是xx前病情评估中关注手术病人心理状态、亲属支持状况与手术xx对未来健康环境的影响等，有助于对手术、xx适应证与时机的全面评价，拓展围手术期临床诊疗思维空间，重新审视手术、xx适应证。
３、提高xx前合并症xx质量，提高相关病人手术xx的耐受力：虽然当今xxx醉科医师临床技能在xx期间可以有效地调控手术病人术前合并症的病情，但术前合并症对机体生理、病理功能的影响因个体差异而千差万别，加之，手术病人心理承受能力的差异与xx科医师技能不同，术前合并症对xx期间生理功能调控的影响同样是参差不齐。所以，除危及生命的急诊手术外，原则上所有术前合并症从理论、xx医疗安全角度考虑均应当进行充分xx，尽可能地使手术病人xx前健康状态调控于“{zj0}”状态。如高血压病患者xx前血压应当调控到≤130/80mmHg；糖尿病患者xx前应当调控至Glu8.6mmol/L以下；室性心律失常者应当调控至室性早搏≤８次/分钟等。而对目前围手术期合并症xx中争议较xxx醉前降压xx的调整、术前肺部感染者手术时机的把握、月经期能否手术、阻塞性肺功能障碍者手术指标的确定等，尤其是术前合并二种及以上合并症危重手术者手术时机的把握建议以现有临床诊疗指南为基础，结合各自医院设备、技术条件，尤其是主麻医师的技能水平个性化地评估与把握。多学科会诊或病理讨论是危重手术病人术前处理的基本原则之一，xx科医师应当充分认识多学科会诊的重要性，主动参与、申请与主持危重手术xx病人多学科病理讨论，有效地评估xx前合并症xx效果及对xx医疗安全的影响，不断提升自身围手术期诊疗质量。“先做学生，后做老师”是当今xx科医师拓展临床诊疗技能应当遵循的基本途径。此外，各级各类医院的学术委员会以自身医院设备、环境与医护人员素质为基础，依据相关临床诊疗指南与医院管理制度，制订适宜本院临床需求的围手术期诊疗规范或临床路径，并实施动态地医疗护理质量管理，为当今医院管理的重要内容，xx科管理者及所有xx科医师应当积极主动地参与其中，在实践中提高自身理论与技能。
4、强化围手术期合并症的动态监测与评估，降低术前合并症的医疗风险：虽当今具有遗忘作用的xx剂——咪达唑仑广泛应用，有效地减缓手术病人心理紧张、恐惧状态，降低围手术期合并症病情变化几率。但手术病人个体心理承受力及对陌生环境的适应能力不同,部分病人在入手术室后仍可不同程度地加重围手术期合并症的病情。因而，术前访视时全面检查评估，明确其病理生理特点。手术病人接入手术室{dy}时间即应以xx前确定的个体化监测方案实施动态监护与再评估，完善xx方案。xx期间通过有效地动态监护与再评估，充分把握相关合并症病理生理变化特点，明晰xx管理重点与合并症处理措施。于布为教授提出应用控制论理念，以循证医学技能，细化xx监测、xx诱导与维持管理环节，优化功能监测指标，增加针对性的监测项目，减缓xx诱导过程，调控生理参数波动于相对理想的水平，对此，并提出“理想xx状态”理念。然而，相关的监测评估指标未必适宜所有医院，尤其是基层医院xx科目前尚难以达到“理想xx状态”提出的监测指标。作者在前期术后镇痛防治危重术后全身炎症反应综合征（SIRS）研究基础上，提出SIRS量化评分应用于围手术期xx管理设想，经近一年应用观察，认为基层医院在目前5参数（NIBP、RR、SpO2、ECG和T）动态监测基础上增加定时血糖、血常规检测指标，综合评分评估xx深度，指导xx管理是一种简便、有效的xx监测方法，对降低围手术期医疗风险，提高xx管理质量具有一定的参考意义。xx期间动态监测的建立与选择关键是xx科医师应当树立正确地“证据”理念，围手术期一切诊疗措施均应当具有确切的监测数据为依据，避免盲目处理或经验性xx，任何合并症演变结果均应当有相应的证据来证明。这种监测证据理念与相应措施的实施，不但有助于提升xx管理的质量，而且有助于降低xx科诊疗的医疗风险。
综上所述，围手术期合并症为当代xx管理的重要内容，适时有效地识别与充分xx不但直接影响xx管理的质量，而且为当今xx科医疗纠纷或事故的重要诱因。所以，重视围手术期合并症的识别与充分xx，强化相关疾病理论与诊疗技能的学习，熟悉相关疾病临床诊疗指南的基本内容，把握合并症调控与xx操作管理时机，{zd0}限度地降低围手术期合并症诱发xx意外的风险度等应当是xx科医师基本专业素质要求，是围手术期诊疗的基本内含与科室管理的重要内容。
重视围xx期合并症的识别与充分xx.doc (37.5k)
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