230 条评论 发表在“用Trp理论整合腰痛的3个诊疗分类系统”上

1. 1. 排除以腰痛为主诉的全身性疾病，比如强直性脊柱炎、纤维xx综合征等。→以腰痛为主诉的区域性疼痛疾患。
   首先区分是全身性疼痛还是区域性疼痛是有价值的，因为全身性疼痛相对较区域性疼痛少，受思维习惯的驱使，容易把全身性疼痛误诊为区域性疼痛，比如纤维xx综合征就可以以腰背、下肢疼痛为主要疼痛部位。强直性脊柱炎往往表现为腰背部、臀部疼痛，甚至仅仅表现为这些部位的疼痛，或者牵涉到坐骨神经的支配区域疼痛。这些都要求我们必须首先分清全身性疼痛和区域性疼痛，这方面45区体表面积评分法可能有帮助。
   （缩略图，点击图片链接看原图）

5. 3. 排除骨折、感染和肿瘤以及内脏牵涉痛、髋关节疾患、膝关节疾患、局部软组织疾患的所致腰痛→非特异性腰痛。
   骨折、感染和肿瘤对人体的危害很大，被列为红色示警病变，必须排除进行针对性的xx，这方面依赖影像学的资料，实验室检查很多时候也是必须的。髋关节疾患可引起腹股沟、臀部、大腿内侧的疼痛，膝关节疾患可以引起小腿后部、大腿前部的疼痛。筋膜间室综合征可引起胫骨前肌和小腿后部的疼痛。肾、膀胱、输尿管可以引起腰部、腹股沟部的牵涉痛；脊髓炎、格林－巴利综合征、蛛网膜及蛛网膜下腔病变都可以以腰痛为xx症状；妇科疾病可以引起腰部疼痛；下肢血管病变可致下肢疼痛；腰膨大动脉闭塞、腹主动脉狭窄、Desproges-Cotteron动脉受压、脊髓前动脉硬化等都可因为脊髓缺血引起腰及下肢疼痛，这些都需要排除。

6. 4. 对非特异性腰痛进行局部痛、扩散痛、牵涉痛、放射痛的区分。
   根据部位对疼痛进行分类是有价值的，这样做便于我们确定致痛的病理改变。局部痛的病理改变就在疼痛的局部，又称原位痛，这在软组织疼痛中是很常见的；扩散痛的疼痛部位和病理改变相连，在腰痛中，椎体骨折可导致整个腰部的扩散痛，应该引起重视；牵涉痛需要寻找致痛的Trp、关节、椎间盘等牵涉痛源，这些部位往往和疼痛部位不相连续；放射痛是神经损伤并受刺激的表现，因此要围绕神经寻找病理改变。

9. 7. 分析腰痛的社会心理因素。
   疼痛具有个体背景特性，比如，有关疼痛刺激与大脑相应xx区域的研究显示，同样刺激引起同样部位疼痛的不同个体，可能xx大脑xx不同的区域；同时，应用PET技术研究也表明社会心理因素的作用具有客观性，比如，研究发现急性疼痛主要xx感觉皮质，而慢性神经性疼痛还xx了前扣带回的Brodmann24区，这一区与情感动机有过。因此，必须重视社会心理因素对腰痛的影响，尤其对慢性疼痛的意义更大。

12. 病人腰痛、医生xx，是腰痛xx困境的形象写照。这就不难理解一个统计数据：腰痛有52种xx方法。然而《骨科基础科学》却给出了一个这样的统计结论：有症状的椎间盘突出病人中90％以上在3个月内疼痛减退。这一观点在附件里进行了更为细致的阐述。《腰痛的生物力学》引用了这样的一个试验：在一个椎间盘突出的动物模型中发现神经根因髓核突出所致的形态学变化，2个月后发生可逆性改变。从这些信息我们似乎可以得出如下结论：
    1.虽然急性疼痛和慢性疼痛划分的时间标准还有争议，但在腰痛中以3个月为界还是比较实用的，这样我们就可以把腰痛的xx分为急性腰痛的xx、慢性腰痛的xx和缓解期的预防措施；
    2.站在患者的角度评价腰痛的xx，如果不能缓解疼痛，xx的病理xx是没有意义的；
    3.快速、充分缓解疼痛，提高腰痛患者的生活质量，康复医学提出的关于腰痛xx的这个目的是可取的，远期疗效可以利用腰痛的自限性和生物力学方法来解决。
    荷兰腰背痛物理xx指南.caj (24.82k)

17. 放射痛的xx：
    1.针对炎症的xx，曲安奈德和倍他米松无盐皮质xx活性，对血压影响不大，但说明书均未指出是否可硬膜外注射；糖尿病患者可试用β-七叶皂甙钠、甘露醇等；
    2.生物力学xx；
    3.针对Trp的xx；
    4.针对个体危险因素的xx；
    5.镇痛xxxx；
    6.无法控制疼痛时建议介入或外科xx，在美国的疼痛指南中，经皮剥离硬膜外粘连对神经根疼痛的证据的可靠性很高，赵定麟在《脊柱外科学》中也指出椎间盘突出症神经根粘连严重的必须手术xx，因此，椎间盘突出症必然有部分病例进入外科xx程序。

22. 后记
    回过头来再看这个东西，其实是个读后感，《xx》这本书是2006年五•一期间买到的，但很难读懂，读了几遍之后也只是觉得是讲压痛点的。但我们应用Trpxx卒中后肩痛获得了成功。去年11月购得的《腰痛的生物力学》里再次提到了扳机点，诱使我回过头来重新关注《xx》，这次采取每天只读20分钟左右的方法，终于使大量的信息得以一点一点的消化。《腰痛的生物力学》里提出的2个分类系统是一个有趣的东西，它使我们许多的困惑豁然开朗。终于，在Tbag推出根据病人的具体情况分类系统后，我懵懵懂懂觉得整合这3个分类系统具有某种可能和价值。那么，它们是什么呢？
    腰痛是骨科、康复科、疼痛科、针灸科等科室的重要病源，因此，相互之间的攻击并不稀罕。然而，在国内科室的划分大致有两个标准，一是以研究对象来划分，比如消化内科、呼吸内科等等，一是以xx手段来分类的，比如内科、外科、针灸科等等。相对来说，在普通人可能认为有确定研究对象的大夫更专业，所以，他们在很多时候更有发言权，民众的信任是基于他们会了解研究对象的方方面面，然而，情况并非如此，现实是许多问题并不是界限分明的，比如，腰痛能只关注骨的问题吗？在目前中国以研究对象为标准的临床科室序列中，没有哪个是以肌肉为研究对象的，传统上软组织损伤是骨科的研究范畴，肌病是神经科的研究范畴，但是，神经科研究的只是重症肌无力、肌营养不良等神经－肌肉接头疾病，这在肌肉问题里是少见的部分，骨科更关注的肌肉的起止点问题，因此，就出现了肌腹问题等肌肉常见问题研究归属的权责不清，这也是我{dy}眼看到《xx》就不能xx诱惑的原因――为什么我们只讲神xx？xx是个什么东西？
    虽然我国的医疗准入制度非常禁止跨专业组建科室，然而，卒中单元等的成功充分揭示了：1.专业的局限性和协作的功效放大特点；2.市场或者说患者呼唤既专业又全面的服务提供者。
    我国设立疼痛科可能有探索跨专业建科的意思，然而，官方的意思并未明说，极尽含糊之能事：疼痛科、神经科、骨科、康复科、风湿科、针灸科争吧，谁捞到碗里算谁的，市场说了算。这样的情景其实还与我们喜欢一统江湖的处世方式有关，我们能够找出许多这样的理由，比如，他们不行，他们的方法风险太大，这样xx副作用太大。其实，我们攻击别人的毛病可能我们自己也有，必要的时候我们也借用我们攻击的方法。因此我觉得如果做好我们自己的工作，让我们的病源更多点，是应该肯定的，那么做好病人的分诊工作，是应该褒奖的。
    为什么看见腰痛就觉得应该找我们？是因为到目前为止没有一个腰痛的科学的诊疗程序，我们太容易把这个综合征幻化为骨、椎间盘、软组织的原因了。实际上，精神科、风湿科、骨科、妇科、泌尿科、肿瘤科、神经科、传染科、消化科都包含了以腰痛为主诉的疾病，只有层层剥离，{zh1}才是围疼痛科室研究的非特异性腰痛，在我们有能力竞争之前，首先考察的是我们的分诊能力，否则，轻则影响我们的疗效，重则带来医疗纠纷。如果我们再能制定一个xx程序，在围疼痛专业之间合作或心平气和地分诊也并非难事，在作医如此艰难的今天，我们为什么不这么作呢？事实上，市场有一双无形的手，患者会在这双手的指引下，综合考虑获益、风险和成本后作出选择，我们又何必那么急功近利呢？
    上述关于诊断和xx程序的本意如果肯定，那么，它是基于如下几点的：1.很多人很多时候对腰痛的诊断片面地依赖影像学和经验，武断地在病理和疼痛原因之间建立联系；2.混乱的xx使这些xx手段几乎成为没有适应症的通用的武器，从逻辑的角度来看这是不可能的；3.生物力学更多的时候成为装饰，在国内没有直击细节的勇气，倒成为某些体操式运动方案的幌子；4.某些中医学的东西大肆借用西医的原理来说明自己，但由于不严谨，这样做既可能抹杀中医学的某些科学内涵，也因为粗疏使自己裹足不前。所以，本文批判了许多，实际上也肯定了许多，只不过是用限制的方式来肯定的，并期望通过这种工作来建立临床秩序的和谐。
    但是，这毕竟是个读后感，不可避免的存在许多并非谦虚的问题：1.直接引用原文，是因为这毕竟只是在网络的一种交流，同时原文语句实在精辟，不容更易，因此，诸君可以理解为我在为相关著作作广告，并敬请大家学习原著，因为原著的信息量要远远的高于这个读后感；2.腰痛的异质性决定了这个东西必然漏洞百出，所以，可能只会引发大家的进一步思考，而不具有实用价值；3.个人的局限性决定了无法对许多问题进一步深入，所以，欢迎各位战友补充、斧正。
    腰痛是个牵涉面太广的问题，所以，一点一点写来已近5万字，自我玩味的同时可能耗费了大家的时光，所以，{zh1}奉上一句应该不会错的感悟：诊断越来越复杂，xx越来越讲针对性，是解决腰痛的方向。

29. 推荐一篇关于下腰痛的文章，见附件。
    推荐理由：这篇文章讲了实话，观点具有循证医学基础。
    精彩看点：
    临床工作中面对众多的下背痛患者，为每一个人都进行全面、系统的检查寻找病因是不切实际的，而且即使应用{zxj}的影像技术，往往也不能确定引起疼痛的准确解剖结构及其病理性质。因此，世界上许多国家，如美国、英国、德国、澳大利亚、瑞典等的下背痛的临床诊断与xx指南，以及世界卫生组织的专家组建议形成了一个共识:用下背痛作为症状综合征的诊断术语。
    在下背痛的临床xx中，每年不断有新方法的出现，这些新方法往往缺乏科学证据却不乏支持者。即便经过严格的随机对照临床试验后得出的结论是疗效甚微的一些xx方法，仍有推崇者在临床广为使用，因为他们认为这些研究有缺陷，不能真实反映临床实际疗效。
    下背痛的临床xx方法种类繁多，Holdeman在综述中的不xx列表就包括了32种手法、20种运动疗法、26种物理因子xx，以及众多的xxxx、注射疗法、手术xx、传统疗法等共计超过200种方法。
    Poitras的文章涵盖了经皮神经电刺激、干扰电、肌肉电刺激、超声和透热疗法等方法，理论上这些xx可以产生减轻疼痛、水肿、炎症反应，改善软组织的延展性，加快组织愈合等作用，它们的作用机制是发出对抗性刺激，改善血液循环，改变细胞膜和血管壁的通透性。临床应用这些xx方法之前，没有特异性的诊断性的筛选指标，笼统地应用于所有的非特异性下背痛的患者。虽然各种物理因子在临床广泛频繁地使用，但相关的临床研究质量较差，至今没有足够的证据支持它的有效性。
    循证的结果是松动术和手法至少等同于其他常用的有效的xx方法，比物理因子xx效果更好，比非特异性的患者自我运动效果更好，手法可产生短期和长期的止痛和改善功能的疗效。
    循证的过程中发现有关腰椎牵引的疗效报道负面多于正面，目前已有的结论是持续性牵引无效，间歇性牵引证据太少，无法下结论。
    循证的信息是McKenzie评测方法对于患者的分类、xx的选择、预后的判定有较好的信度与效度，McKenziexx方法的疗效好于非特异性的xx方法，与稳定性训练和肌力训练比较疗效相同或略好。
    循证的信息是稳定性训练可减轻疼痛、改善功能，与其他非特异性训练训练方案比较疗效无优势，不如手法xx效果。尽管稳定性训练有很好的理论和实验基础，但循证结果不令人满意。
    肌力增强训练没有特异性的诊断性筛选指征，仅在排除了红色预警信号后，在患者主观意愿下即可进行。循证的信息是短期疗效好于其他被动疗法，但不比其他主动训练方法更有效。长期随访效果流失。
    综合现有的临床研究的报道，尚不足以支持任何一种xx方法是xx下背痛的xxx的xx，需要进一步有严格的科学方法的临床研究。建议在将来的下背痛xx的临床研究中，首先需要对入组的下背痛患者严格分类，可参考Dionne总结的{zy}版下背痛定义。其次，根据每一种具体疗法的xx机制，设计具体的适应证。举一个日常生活的例子，当钉子和螺丝混在一起时，试图证明锤子和螺丝刀哪个更好是徒劳的，是浪费时间的。但如果先把钉子单独挑选出，则很容易证实锤子对于钉子是{zh0}的工具。而对剩下的螺丝会更复杂一些，因为{zh0}的工具可能是“一字形”或“十字形”或“六角形”螺丝刀，每一种形状的螺丝刀又有不同的尺寸。螺丝的复杂多样性尚不足以模拟临床下背痛患者的实际情况，所以不可能有一种xx工具适应所有患者。为每一种xx方法筛选区分最恰当的合适的患者，才能发挥{zh0}的疗效，也才能得出
    恒定的研究结果。分析现有的研究结果，相对循证信息的结果较好的两种方法是手法和方向特异性训练，其原因肯定与这两种方法有非常具体而特异性的xx前筛选相关。
    笼统地分析，物理疗法主要解决躯体力学问题，对于心理问题引起的下背痛只能起到辅助xx作用，而慢性下背痛患者的心理问题是一个很重要的因素，需要心理与行为xx的干预。类似于用红色预警信号排除特异性下背痛，专家们将可能是心理源性下背痛的表现一并列出，并将其命名为黄色预警信号（yellow flags）供临床工作者参考,出现心理问题的患者就不能单纯依赖物理xx解决问题。
    在临床疗效的判定中，不仅仅凭借对疼痛的评定和体格检查，功能的变化是非常重要而可靠的指标。
    下背痛的物理xx.kdh (109.26k)