卫医管发〔2010〕28号

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各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，卫生部部属（管）医院：
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　　为规范医院xx点评工作，提高xx质量，促进合理用药，保障医疗安全，我部组织制定了《医院xx点评管理规范（试行）》。现印发给你们，请参照执行。
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　　二〇一〇年二月十日
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　　医院xx点评管理规范（试行）
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　　{dy}章 总? 则
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　　{dy}条? 为规范医院xx点评工作，提高xx质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《药品管理法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《xx管理办法》等有关法律、法规、规章，制定本规范。
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　　第二条? xx点评是根据相关法规、技术规范，对xx书写的规范性及xx临床使用的适宜性（用药适应证、xx选择、给药途径、用法用量、xx相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床xx合理应用的过程。
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　　第三条? xx点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床xxxx学水平的重要手段。各级医院应当按照本规范，建立健全系统化、标准化和持续改进的xx点评制度，开展xx点评工作，并在实践工作中不断完善。
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　　其他各级各类医疗机构的xx点评工作，参照本规范执行
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　　第四条? 医院应当加强xx质量和xx临床应用管理，规范医师xx行为，落实xx审核、发药、核对与用药交待等相关规定；定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实持续质量改进措施。
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　　第二章?? 组织管理
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　　第五条? 医院xx点评工作在医院xx与xx学委员会（组）和医疗质量管理委员会领导下，由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施。
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　　第六条? 医院应当根据本医院的性质、功能、任务、科室设置等情况，在xx与xx学委员会（组）下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的xx点评专家组，为xx点评工作提供专业技术咨询。
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　　第七条? 医院药学部门成立xx点评工作小组，负责xx点评的具体工作。
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　　第八条? xx点评工作小组成员应当具备以下条件：
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　　 （一）具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识；
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　　 （二）具备相应的专业技术任职资格：二级及以上医院xx点评工作小组成员应当具有中级以上药学专业技术职务任职资格，其他医院xx点评工作小组成员应当具有药师以上药学专业技术职务任职资格。

　　第三章?? xx点评的实施
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　　第九条? 医院药学部门应当会同医疗管理部门，根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊xx的抽样率不应少于总xx量的1‰，且每月点评xx{jd1}数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历{jd1}数不应少于30份。
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　　第十条? 医院xx点评小组应当按照确定的xx抽样方法随机抽取xx，并按照《xx点评工作表》（附件）对门急诊xx进行点评；病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评，点评表格由医院根据本院实际情况自行制定。
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　　第十一条? 三级以上医院应当逐步建立健全专项xx点评制度。专项xx点评是医院根据药事管理和xx临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的xx或特定疾病的xx（如国家基本xx、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、xxxx、辅助xxxx、xx等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的xx点评。
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　　第十二条? xx点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。
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　　第十三条? xx点评小组在xx点评工作过程中发现不合理xx，应当及时通知医疗管理部门和药学部门。
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　　第十四条? 有条件的医院应当利用信息技术建立xx点评系统，逐步实现与医院信息系统的联网与信息共享。
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　　第四章? xx点评的结果
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　　第十五条? xx点评结果分为合理xx和不合理xx。
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　　第十六条? 不合理xx包括不规范xx、用药不适宜xx及超常xx。
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　　第十七条? 有下列情况之一的，应当判定为不规范xx：
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　　 （一）xx的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；
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　　 （二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；
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　　 （三）药师未对xx进行适宜性审核的（xx后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；
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　　 （四）新生儿、婴幼儿xx未写明日、月龄的；
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　　 （五）西药、中成药与中药饮片未分别开具xx的；
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　　 （六）未使用药品规范名称开具xx的；
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　　 （七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；
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　　 （八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；
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　　 （九）xx修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；
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　　 （十）开具xx未写临床诊断或临床诊断书写不全的；
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　　 （十一）单张门急诊xx超过五种药品的；
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　　 （十二）无特殊情况下，门诊xx超过7日用量，急诊xx超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长xx用量未注明理由的；
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　　 （十三）开具xx药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品xx未执行国家有关规定的；
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　　 （十四）医师未按照xxxx临床应用管理规定开具xxxxxx的；
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　　 （十五）中药饮片xxxx未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注xx调剂、煎煮等特殊要求的。
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　　第十八条? 有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜xx：
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　　 （一）适应证不适宜的；
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　　 （二）遴选的药品不适宜的；
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　　 （三）药品剂型或给药途径不适宜的；
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　　 （四）无正当理由不{sx}国家基本xx的；
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　　 （五）用法、用量不适宜的；
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　　 （六）联合用药不适宜的；
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　　 （七）重复给药的；
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　　 （八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；
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　　 （九）其它用药不适宜情况的。
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　　第十九条? 有下列情况之一的，应当判定为超常xx：
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　　1.无适应证用药；
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　　2.无正当理由开具高价药的；
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　　3.无正当理由超说明书用药的；
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　　4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同xx的。

　　第五章? 点评结果的应用与持续改进
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　　第二十条? 医院药学部门应当会同医疗管理部门对xx点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布xx点评结果，通报不合理xx；根据xx点评结果，对医院在药事管理、xx管理和临床用xx面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院xx与xx学委员会（组）和医疗质量管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。
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　　第二十一条? 医院xx与xx学委员会（组）和医疗质量管理委员会应当根据药学部门会同医疗管理部门提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用xx平，保证患者用药安全。
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　　第二十二条? 各级卫生行政部门和医师定期考核机构，应当将xx点评结果作为重要指标纳入医院评审评价和医师定期考核指标体系。
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　　第二十三条? 医院应当将xx点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关的奖惩制度。
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　　第六章??? 监督管理
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　　第二十四条? 各级卫生行政部门应当加强对辖区内医院xx点评工作的监督管理，对不按规定开展xx点评工作的医院应当责令改正。
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　　第二十五条? 卫生行政部门和医院应当对开具不合理xx的医师，采取教育培训、批评等措施；对于开具超常xx的医师按照《xx管理办法》的规定予以处理；一个考核周期内5次以上开具不合理xx的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。
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　　第二十六条? 药师未按规定审核xx、调剂药品、进行用药交待或未对不合理xx进行有效干预的，医院应当采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当依法给予相应处罚。
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　　第二十七条? 医院因不合理用药对患者造成损害的，按照相关法律、法规处理。
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　　附件：xx点评工作表.doc