上周5，有机会到华西去了一趟。周六出发，坐几个小时的车到成都，报道，入住华西自己办的宾馆。
周日，开始几天的培训。上午是左主任，罗主任，刘斌主任授课。罗主任主要讲了xx科医疗事故和纠纷的防范，这个我比较感兴趣，大致内容贴出如下：
xx是一公认的高风险行业，不管科技如何进步，xx对病人的危险性始终存在；xx风险的特点：
① 不出则已，一出往往是大事；
② 一旦发生，病人往往难以接受；
③ xx管理者和从业人员容易疏忽和麻痹。
从1990年1月1日～2000年12月3 1日，在明尼苏达州罗切斯特Mayo临床医学中心总共有518,294名接受xx的患者经历了非心脏手术，总共有223患者发生了心跳骤停。接受xx的患者心跳骤停发生率为4.3/10,000。 24例（12%)心跳骤停（0.5/10,000)与xx相关。
这些心跳骤停主要分为两大类：
1.xx引起（13名患者，54.2%)
2.呼吸道/通气相关（11名患者， 45,8%)
与xx相关的心跳骤停发生后，如复苏时间超过20分钟仍未成功，没有患者可以存活。（但也有例外）
在中国：
xx死亡率没有准确的统计；
卫生部三级甲等医院xx相关死亡的合格标准是1/5000;
在xx相关死亡中：20％属低危病人；xx逾量；准备不足；选择错误；救治不力。
xx风险的防范
xx工作质量受多方面因素的影响，决不xx于xx本身，提高xx工作质量，有效防范和降低xx风险是一复杂的系统工程。
影响xx工作质量的因素：
手术室；
术前评估和准备；
术后恢复；
病房、ICU；
医护人员的质和量，工作强度，
医疗辅助人员；
xx操作和管理制度；
术中、术后的监测标准。
xx科管理者的作用：
提高xx风险防范意识；
做好xx科基础条件的建设；
制定xx工作常规及管理制度，并严格监督执行。
术前访视及xx同意书的签署：
手术室内xx前准备：
有研究显示：
xx前常规按检查清单彻底检查xx机和监护仪，同降低手术病人围术期死亡率和昏迷发生率直接相关。（Arbous MS, et al Anesthesiolog 2005; 102:257）
实施所有的xx和xx前必须准备xx机。
静脉通道的建立：心脏外科病人应建立三条静脉通路。其它有大出血可能性较大的病人（如大血管手术）应另加备一条快速静脉输血通路。
xx管理
1、原则上必须完成上述所有准备工作并建立静脉通路后方能开始xx操作和给药。
2、xxxx的抽吸、使用只能由xx科医师或xx护士进行，xx准备完成后必须在注射器或液瓶上准确标明xx的名称和浓度（如mg/ml）。使用xx必须进行“三查七对”（抽药前、抽药后、用药前），严防错误。
3、静脉通路建立之前可以进行xx操作，但不能使用任何xxxx，xxxx都必须在静脉通路建立后才能使用 。
4、整个围xx期至少有一名合格的xx科医师始终在场，严禁出现手术间内没有一名xx科医师的情况。
紧急情况下现场主治医师到达的快慢和人数同降低手术病人围术期死亡率直接相关。（Arbous MS, et al Anesthesiolog 2005; 102:257）
5、xx结束时，根据病人的用药情况和xx时间的长短，提倡使用拮抗药拮抗肌松药和xx类xx的残留作用。
研究显示：
xx结束时是否使用拮抗药同围术期病人的死亡率密切相关，这一结果同术后病人的恢复地点无关。（Arbous MS, et al Anesthesiolog 2005; 102:257）
6、严禁在病人手术结束、离开手术间以前收拾xx用品（如吸引器、螺纹管、面罩等）和抢救药品。
7、在神经及神经丛阻滞时，必须先做好生命体征监测和建立好静脉通路后，才能进行神经阻滞操作和给药。
8、硬膜外xx给药前必须回吸无血、无脑脊液后才能注入xx。必须给试验剂量（应该为利多卡因），至少观察5分钟，确认无腰麻现象，观察生命体征平稳后，根据试验剂量效果，给予追加剂量。
9、提倡病人进行术后镇痛，研究显示手术病人是否术后镇痛，也是影响其围术期死亡率的一个危险因素。
手术室外xx工作制度：
手术室外xx的范围:
1、抢救插管
2、 CT、MRI检查室、介入xx室、心导管室、无痛胃肠镜检查、无痛人流。
手术室外的xx（Out Operating Room Anesthesia）是xx科医师面临的{zj1}有挑战性的工作，因为：
①手术室外的医护人员和病人及家属对手术室外xx的高度风险性缺乏足够的认识；
②手术室外xx的场所往往没有实施xx的基本设备，使xx的实施及其并发症的预防和抢救不能有效地进行；
③到手术室外实施xx的xx科医师都是孤军作战，遇紧急情况时无内行帮助，很难实施有效地抢救；
医疗事故和纠纷应急专家小组工作制度：
由于xx意外和并发症常常是突然发生，责任医师心情紧张或经验不足易导致一时判断失误乃至处理不当而延误宝贵的抢救时机；数名专家的集体智慧多胜于个人经验。
医疗事故和纠纷报告的报告制度：
1、发生医疗事故应立即组织抢救，并逐级上报，不得延误、隐瞒。
2、发生医疗事故后，经管医护人员应立即报告科室领导，并与有关科室医师协商解决，处理有困难，科室领导将出面协调。
结 语
手术有xxxx醉无大小
安全是xx永恒的主题
记住：犯一个错误对我们可能只是众多错误中的1次，但对病人则是全部。
下午，则是刘进主任讲的xx学科建设和科室管理，很精彩，他主要从以下几个方面进行了阐述：
1 、 普遍树立xx安全的意识
2、 严格的工作制度和认真地执行
3、 主治医师负责制
4、 住院医师的规范化培训
5、 充分的xx前准备
6、 建立与手术室相适应的PACU和ICU
7、 亚专业基本建立
8、 常规的临床病例讨论
9、 统一常用临床设备，配备和训练辅助人员
10、 避免疲劳xx
同时还对华西xx做了一些介绍
手术间 (床) 60
手术室内xx (例/年) 60000
手术室外xx (例/年) 20000
xx恢复床 42
xx恢复病人 (例/年) 30000
xx门诊 (例/年) 6000
ICU床 (床) 84
ICU收治病人 (例/年) 6000
疼痛病房床 (床) 30
收治病人 (例/年) 600
疼痛门诊 (例/年) 8000
实验室面积 ( M2 ) 600
固定资产 (万元) 1000
模拟教学中心 ( M2 ) 500
固定资产 (万元) 1000
确实很大，实力很强。
星期一，上午在xx科参观临床xx与PACU,SICU.ICU.由刘斌主任进行了两个病人的全凭吸入诱导演示。一个为桥小脑脚肿瘤，采用8%七氟醚诱导，血压下降稍微厉害了点；一例为肺叶切除，同样的方法诱导，比较平稳。然后参观PACU与手术后镇痛，由于需要镇痛的很多，所有泵的配方都是一模一样，虽然没达到个体化，但是便于管理。ICU很大，感觉里边的人熙熙攘攘，科室的无菌观念与管理似乎不大好。
下午到模拟教学中心参观，模拟人对医学生的培训应当相当有用。四点一刻参加科里的病例讨论，涉及的是疼痛诊疗的病例，许多医生做的是临床xx，因而发言不是太积极，回答问题的都是在疼痛轮转的或疼痛的研究生。
星期二，继续参观临床xx，上午观摩左主任对一个5天（3.5kg）的先天食道闭锁患儿实施xx，xx很细致，受益很大。在我们这级医院，新生儿虽然做得也不少，但手术要相对小得多。10点左右，大家一块和刘主任座谈：谈到了镇痛泵，手术前病人访视，xx门诊，xx医生收费与外科矛盾之类的问题。下午，参观疼痛门诊，病房，无痛胃肠镜。无痛胃镜的工作量很大，病人躺做一排，就像车间的流水线。然后4点一刻参加读书报告，内容主要涉及的是{zx1}的肌松拮抗剂sugammadex，以及疼痛评分的内容，不过参加读书报告的人好像不大多，可能xx工作强度是在太大，许多人在此时此刻只是想休息下。
周三，本来想到实验室去看下，但大多数人都准备返程，于是我也撤离。
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