立体思考中的医院建筑设计理念——医疗流程设计参照体系探究

华东建筑设计研究院有限公司   邱茂新

     摘要：面对大量性医院建设项目，就策划、设计、运作等等方面通过对医院的管理模式、医疗流程、医院建筑设计理念的分析与归纳，试图建立关于医院建筑设计参照体系的思维模型。

关键词：医院建筑 设计理念 医疗流程 参照体系探究

Abstract: Confronting with massive item of hospital construction, in the aspect of planning, design, operation and so on, the author tries to build a thinking model on the referential system of design in hospital architecture, through analyzing and summarizing factors such as management mode, medical treatment flow and architect design idea etc.

     复旦大学附属妇产科医院设计方案中标后，院长在评价方案时这样说，我们接受这样的结果：既符合医院的实际需求，又有适度的超前设计；既有合理通畅的使用功能流程，又有艺术价值的建筑造型。于是，引出了一个发人深思的话题：——设计的参照体系。

     医院建设项目的目标值关联着选择，选择又关联着必要的参照。选择是有限的，参照也是有限的。我们尊重医院的选择，并与之共同寻求相应的参照值。

     对建筑师而言：无论是刚刚接触医院建筑设计，还是已经有过五个、十个或者更多的医院建筑设计的经历，除了必须具备丰富的建筑学的专业知识，娴熟的业务能力，同时还必须具备：

0.1 对所设计的医院以及其它医院管理模式的比较和认识。

0.2 对医疗流程，医技设备运行形态，发展动态的关注。

0.3 对医学各学科使用功能对建筑空间需求的基本研究。

0.4 建立在宏观流程与微观流程关联之后，对于建筑空间与建筑形象塑造的基本对策。

0.5 对医院建筑设计涉及的结构，设备设计以及相关节能、环保、安全、消防等综合技术的运用。

     不仅如此，运用恰当的思维方法，对现状、条件、价值，目标以及经验进行分类、判别、分析、综合、归纳……，建立关于医院建筑，医疗流程设计的参照体系的模型，以期推动和引导医院建设、设计向更新、更高的层次跃进。这是本文探究医疗流程设计参照体系的出发点和回归点。

1.医院管理模式纵坐标

     进入21世纪，社会经济的发展，医学科学与技术的进步，人民对健康质量的追求，促进了医院的改造和建设，更新了医院运作的标准、模式和观念。

     在医院建设的规划和设计中，确立竖向层次的定位，对于实现医院建设的目标值，是最根本的设计参照。医院建设设计参照体系的基准不再停留于医院设计的原点，而是基于各类有益的经验基础之上。并且根据不同的地区、经济、需求、标准，以有限的选择确定恰当的参照。

医院建设项目中的规划、设计最重要的参照有：

1.管理模式。

2.运行模式。

3.功能模式。

4.服务模式。

5.设计模式。

     它们之间的关系，是竖向的层叠，共同的基础是经验价值。管理模式是纲领性的，设计模式是针对上层模式制定的对策和实施。

1.1   经验价值评估：

     作为医院纲领性模式——管理模式，它的定位和形成的理念，向下层次产生的影响，是决定性的。它的具体形态因时、因地、因医院的情行而变化，{zj1}典型意义的是它的经验价值。经验由前人创建和积累，其{zy1}的贡献，是不可丢弃的宝贵财富。

1.1.1核心的经验价值（可以量化）

     诊察、xx、护理——强大的、{zj1}xx性的参照依据。

     医院的性质、等级。

     医院的总体规模，功能分区的形式。

     医学临床、护理、免疫等相关学科的标准。

     科别的设置，综合医院与专科医院的特点、门诊量的控制。

     医技设备的种类、数量。

     护理单元的确定，床位数的标准。

     宏观医疗流程与微观流程的关联。

     能源供应与后勤保障系统。

     利益价值，无论如何评价均不过分。

1.1.2发展性经验价值（可以量化）

     愿望性价值：人才的培养与引进，拓展科学。

     新项目开发——形成医院的特色。

     激励性价值：经济的增长，效益提高。

     建筑环境质量改善。

     医疗设备、建筑设备、技术设备更新

1.1.3模糊性经验价值（难以量化的标准、观念）

     对国内、国际经验的借鉴

     对地域性，经济发达程度，社会人文背景的评估

     对建设结果的评估（若干年不落后）

     对建设动态过程的评估。

1.1.4隐性的经验价值

     经验价值的主观性：来自于实践——难以被新观念、新事物、新经验更改。

     经验价值的客观性：来自于引导、限制——接受上级的文件，硬性的技术规范，受限于经济标准。

     社会需求矛盾的焦点，“医——患”矛盾中设施、设备的因素。

1.1.5被忽略的经验价值

     医学技术发展速度与建筑技术发展不平衡。

     医院建筑与城市其他公共建筑同异的判别。

     医院建筑在城市中的历史、文化、艺术价值。

     经验的价值是有限的，但却是有益的。

     经验的价值在于被选择参照。不同价值的经验组合成一个体系，服从与于被参照的医院建设项目的选择。不同的项目选择不同的参照体系。

1.2   发展动态的作用

     医院的建设发展过程是一种带普遍性的社会现象，总是循社会的发展规律而动，呈螺旋上升的态势。近期新一轮医院建设出现了的大发展的良好趋势，这个趋势显现了以改建、扩建为主，新建、增建为辅的特点。

     由于不同地区的发展不平衡，建设周期的先后；规模的大小；标准的高低；运作方式的多样性，对医院管理模式的经验价值形成了一系列的动态作用，引起了我们对每个医院建设项目设计时的认真思考和关注：

1.2.1对经验价值的重新认识和评估。

1.2.2对经验价值的补充和修正。

1.2.3确立新的可变性的经验的观点。

1.2.4制定持久发展的策略。

     发展的过程是一个动态的过程。目标值，建设条件，困难因素，解决问题的方法因素不会平均地同一时刻出现，因而，对于这些现状的分析、判别，结论就会引起参照体系的偏移和浮动或转动。

1.3   建设项目的决策

     从理想的状态出发，建设项目的决策是建立在必要的参照体系之上。这里议论的不是如何确立建设项目的决策，而是决策对于参照体系的互动作用。

1.3.1决策的综合性意义

1.3.2决策的准确性意义

1.3.3决策的可操作性意义

1.3.4决策的前瞻性意义

     关于医院建设的目标、周期、投资控制、标准、定位、理念模式、设计方案、质量、技术、施工、装修、设备安装等等方面的决策建立在经验之上，建立在对应的相关参照体系的一侧，同时又积累了自身的经验，成为参照体系的一部分。

     我们相信：基于成熟经验价值之上的决策，克服了忽视某些相关经验价值的偏差；克服了多学科知识庞杂而难以简单综合等个人局限；克服了因局部利益损碍了整体利益的狭隘。不会被艳丽的彩色效果图掩盖不合理的医疗流程设计所迷惑；不会被压低了设计费而放弃了对新技术、高品质的追求。

2.医疗流程的横坐标

     如果说管理模式中的经验价值的参考体系是竖向的，可以分为不同的层面。

     在设计实践中探究发展进程中的重要特征：参照体系中的横向关系。对于它的探究，有助于我们建立一个与纵向坐标——医院管理模式对应的平面坐标系。于是，我们建立了面的概念。这个坐标的横向轴线中对应着可以量化的参照值，这些参照值建立在同一个方向但不同的程度、宽度、进度。

2.1   打破平衡的发展进程

     在设计实践中，我们认识到，医院建筑的建设与设计，经历了不同的发展阶段，其中的经验价值对于今天大量的医院建设有着对应的参照意义。

2.1.1从无到有的初级阶段

     受经济条件的限制，新中国建立后建设的医院标准不高、设备不齐，以多层建筑为主，设计中功能分区以建筑单体为单位。

2.1.2改建、插建的阶段

     运行中的医院经历的改建、插建一直在继续。由于缺乏必要的参照和决策的随意性，不恰当的插建，打乱了原有功能分区的秩序，设计也陷入了困惑，出现了运行中的重重困难和不利于继续发展的因素。

2.1.3改革开放时期

     70年代末80年xx始，医院的建设有了一些起色。开始注重横向与竖向功能分区、医疗流程的设计，并重视“以病人为中心”概念。尤其是出现了为数不少的高层医院建筑，代表了当时的经济技术的状况。

2.1.4新一轮的医院建设

     近年来国内的医院建设，重点则放在了整合总体规划，医院的宏观流程与微观医疗流程的关联，同时注重医院建筑在城市的形象，逐步地将医院的建设纳入科学的能持久发展的状态。并大量引进由国外建筑师设计的新医院。

     严格地说，上述四个阶段的界面很难以确切地界定，但这并不影响对发展进程中的横向轴线的描述。经历了上述这四个阶段之后，明显的特征和可供参照的经验价值是：

     床均建筑面积在不断提高。

     大型医技设备被大量引进。

     医院建筑越建越高；

     改建医院的用地严重不足。

     能源的消耗日益增长，矛盾突出。

     面对大量新的技术问题的出现，相对应的技术准则不够充分。

     超大型医院的出现，使观念、策略、措施的准备不够充分。

     发展的平衡再次被打破。

     社会的发展、城市的发展以及医院的发展就是在这类平衡一次次被打破中得到发展的机会，当然这时发展的方向，既有横向的，更有竖向的。

2.2   新技术、新设备与新的流程

     新的诊察、xx技术推进了新的设备的开发和运用。就新建项目而言，若能把握技术流程和使用流程的特点，新的设备用房的设计可以较好地实现流程的完善，提高使用的效率。

     而部分改建项目，在必须保证原有流程运行获得稳定秩序的前提下，有时会因条件的制约和局部的困难勉强而为之，甚至省略个别环节，这会给日后的运作和发展留下难以克服的缺陷。

     这里特别指出：在确定医技设备，医技用房的设计过程中，厂商提供的技术条件仅为该设备的基本要求，除此之外，尚有以下因素，是设计中的必要的参照。

2.2.1宏观流程条件——科室的划分，组合与关联。

2.2.2建筑物理环境——几何尺度，防护、采光、照明、空气调节、能源配置。

2.2.3微观流程——病人、技工、医生、设备、机房、控制清洗、xx、储存、使用。

2.2.4 流程的特性——单向流程、循环流程、多单元流程、横向流程、竖向流程。

2.2.5待察环境——候诊、休息、咨询、材料、色彩、视觉。

2.2.6人性化关怀的体现——稳定的休息、等候区域，隐私的保护。

     新设备的引进，扩充了医疗的技术，提高了诊察的能力，提升了医院的服务水平，同时对建筑提出了新的要求，在引进的同时就建立相应的设计参照标准是我们关注的重点。

2.3   物质化环境与人性化环境的量变与质变。

     从发展的轨迹来看，医院建筑面积，床均建筑面积指标的增加是一个不容否认的事实，引起管理机关的争议最多。在增加面积的同时，空间的增量比面积增量更大。其中令人感到欣慰的是，增加的部分大多为病人使用的公共空间：候诊、咨询、休息、护理单元的病员卫生间。技术设备，智能化设备的用房等等。

     量的增加，包涵着投入量的增加，材料、能源、运行、管理和资金。投入得到的回报常常是难以量化估量的。优美的医院环境、室内空间环境，给病员、医护人员、技术人员、管理人员提供了良好的使用空间，大大提升了使用功能的质量。这些从横向量化的增加可以促成竖向价值层次的提高，是发展的良好趋势。

     在横向设计参照轴中，重视有益经验的同时，又重视对应关系，从中导出参照的指标值：

2.3.1公共空间中有效空间与无效空间的比例。

2.3.2共享大厅中，围合大空间与独立大空间的不同控制。

2.3.3人流组织中，“医——患”分流与合流的关系。

2.3.4宏观流程与微观流程的衔接节点。

2.3.5医技设备的使用与被改造和发展区域的划分与技术对策。

2.3.6手术室的形式，净化技术与消防技术必备的技术条件。

2.3.7护理单元功能分区的技术准则。

2.3.8无障碍设施的标准化设计对横向与竖向交通产生的影响。

2.3.9医院废弃物处置形式对“洁——污”分流产生的影响与作用。

     还可例举设计中常常寻找的参照，它有助于在设计中不断地提出问题和改进设计，归纳出有益的设计参照，使医疗流程日趋合理、通畅、高效、完善。

3.使用功能的对应点

     感谢法国哲学家、物理学家、数学家、生物学家笛卡尔（René Descartes,1596～1650）他创立的笛卡尔坐标系，为建立医疗流程设计参照体系的平面，提供了形象的表达方法。

3.1   使用功能对建筑空间的需求

     使用功能的医疗流程对建筑空间而言，需求是具体的：

3.1.1建筑空间的几何尺度以及数量。

3.1.2建筑物理条件：地面、墙体、顶棚、门窗。

3.1.3由上述二项需求共同形成的区域和界面。

3.1.4由上述二项需求交织成的关联和限制以及建筑的体量、形态。

     前两项仅为基本需求的对应点。在构成后两项需求时，受管理模式控制的因素强于前两项。

第3.1.3项构成微观流程的对应点。

第3.1.4项构成了宏观流程的轮廓。

     重视微观流程的基本对应点，重视宏观的轮廓，并且深入地探究二者之间的对应关系、层次关系、因果关系、制约关系，将此作为设计参照的重要依据。

3.2   使用功能对建筑空间的制约。

     国际上许多建筑师为我国发展中的医院建设提供了不少有影响的作品，带来了对医院建筑新的思维方法和解决问题的方法，我国建筑师同行在新的发展中也发挥了聪明才智，创作了不少很有创意的医院建筑设计作品。

     熟谙医院建筑设计的建筑师深知使用功能对建筑空间的制约。他们对医院建筑创作 中忽视医疗流程的随意性持否定态度。不可否认，有这种情形：某些医院建筑设计出现了过于注重建筑形式，难以克服因此而留下的种种医疗流程设计的缺陷。另一种情形是：某些医院建筑设计对医疗流程本质认识模糊，未能对医疗流程作必要的规划，将实施的医疗流程的设计交给了医院、交给了室内装修的施工机构。还有一种情形：对医疗流程的规划，仅仅停留在想象的阶段。

     在管理模式和医疗流程平面系统中，找到医疗流程中对建筑空间的制约，有助于我们认识医疗流程的内在本质：

3.2.1出入口的设置对宏观流程的引导和限制（门诊、急诊、急救、小儿科、妇产科、传染科、病房、废弃物、供应）。

3.2.2 功能分区对运行的作用，对发展的限定。

3.2.3放射科、核医学科的防护，脑电科的屏蔽、同位素室、检验科的防毒等对建筑空间特殊的要求。

3.2.4手术室、ICU、血透等流程净化设备房对建筑空间的要求。

3.2.5尽端在妇产科、小儿科、皮肤科、呼吸道科、不育症专科的特殊制约与作用（视觉、隐私、易感染）。

     这些制约可以在我们已经建立的坐标系中从管理模式纵向坐标和医疗流程横向坐标找到对应点，确定这些制约点的地位，有助于我们建立相应的参照值。

3.3   使用功能引导新的建筑空间

     评估了使用功能对建筑空间的需要和制约。沿着对医疗流程设计参照体系探究的思路，可以导出这样一个结论：功能决定形式。

     深入地探究，出现了这样一些疑问，在论述管理模式的医疗流程的坐标系中，综合了物质方面的需要和对应的参照，似乎缺少了精神功能，诸如：

建筑艺术价值；

     医院建筑在城市中的地位；

     社会对医院需求与定位，生物医学科学和社会科学对医疗流程的作用以及与建筑科学技术结合；

     建筑形象与人性化关怀；

     医院的自然环境与生态化环境对医院宏观流程的影响；

     等等关于医院建筑设计的必要参照。

     并且，这些参照很难复合在同一层面中简单地对应。我们问：为什么？

     艺术家可以将发问与回答以感性印象描绘和表达出来：天空——是蓝色的、灰黄的、土红的、冷灰的……，用不着准确地说出天空的定义。

     建筑师也是艺术家。但在发出“为什么”的问题之后必须作出回答。9.11事件之后，建筑师在寻求建造新大楼的方案，他们很现实地认识到：生活还在继续。但让他们造一幢飞机撞不倒的大楼，今天恐怕尚无此技术与能力。假使以我们人类的良知来找答案，这个答案是：在全球范围内消灭仇恨——尽管这很难，但它是答案。

     这个答案不是同一参照体系中建楼与技术平面系中的因果，而是世界矛盾冲突与和平平面系的对应点。在这个例子中，我们体会到观察事物的立体形态。而“观念”成了这个体系中的第三根轴线——Z轴。

     回到我们自己的平面参照体系，再添上一根Z轴——医院建筑设计理念。

     于是，我们提出的疑问，立刻找到了它们在空间的对应点，它们的定位与参照价值的产生，取决我们对这些问题在不同层面的追求。这里并不是将平面问题转化成了空间问题，而是运用立体的思考建立起更清晰、准确的判断、组织、把握医疗流程设计参考体系的一种方法。

至此，我们可以这样概括：

     医疗流程引导新的建筑空间的设计。

     参照着医疗管理模式或纵向的标准。

     参照着医疗流程横向的标准。

     参照着医院建筑设计理念的层次。

     这是我们经历了大量医院设计之后，按理性的思路建立起的关于医院建筑设计理念的思维模型。

参考书目：

1、赵鑫珊：《建筑是首哲理诗》

2、中国建筑工业出版社:《建筑师设计手册(下册)》

3、杨善勤、郎四维、涂逢祥:《建筑节能》

4、潘绍山、孙方敏、黄始振:《现代护理管理学》

5、[美]克莱尔.库珀.马库斯，卡罗琳.弗朗西斯:《人性场所——城市设计导则(第二版)》

6、《’2000上海医院建筑设计及装备国际研讨会论文集》

7、[美]C.亚历山大，S.伊希卡娃，M.西尔佛斯坦，M.雅各布逊，Z.菲克斯达尔——金，S.安吉尔《建筑模式语言》