我国现行医疗保险制度的覆盖率、医疗服务的成本（效率、成本控制）、质量与公平性等指标都亟待进一步改进。由于医疗保险与服务的特殊性，需要通过适当的政府干预来纠正“市场失灵”，并确保医疗服务利用的社会公平性。但是政府干预也会产生“政府失灵”并造成社会福利损失。有鉴于此，作者在审视医疗保险的有关理论与世界各国实践的基础上，就我国的城镇医疗保险制度改革如何更好地发挥政府与市场的作用提出了相关建议。作者认为，我国城镇医疗保险制度改革的关键，是通过进一步引入市场机制来提高医疗服务资源的利用效率，同时强化政府保护消费者利益和向弱势人群提供{zh1}保险的职能。
关键词：医疗保险，政府市场，效率公平
一、医疗保险制度改革的成就及有待解决的问题
20世纪90年代以来，我国加快了城镇医疗保险改革的步伐。当时推动改革的宏观经济背景是，在市场经济的大环境下，医疗服务收费已经成为医院收入的主要来源，但由于对医疗服务的需求方和供给方都缺少成本制约机制，医疗费用上涨过快，部分企业和地方财政不堪负担原有的城镇职工医疗保险分为企业单位职工的“劳保医疗”和机关事业单位职工的“公费医疗”，前者由职工所在企业负担，后者按职工所在单位的隶属关系由各级财政负担。显然，这种负担以企业为甚，它们对改革的需要也更急切。下文的相关讨论将给予企业以更多的关注。在江苏省镇江市和江西省九江市“两江试点”的基础上，1998年出台的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发［1998］44号)，《中国社会保障》1999年第2期。，为新一轮医疗保险改革提出了一个指导性的框架。这一轮的医疗保险制度的改革将原来以企业为单位筹措医疗保险经费的做法改为由单位与职工个人按工资的一定比例共同缴纳医疗保险费，建立“属地”（地、市或县）管理的社会医疗保险基金，从而增加了医疗保险的抗风险能力；加强了对需求方的成本制约措施，其中包括建立可跨期结转使用的个人账户、规定统筹基金支付的起付标准和{zg}支付限额，以及在个人对起付标准以上和{zg}支付限额以下的医疗费用的共付（co-payment）等措施。与以往的医疗保险改革方案相比，这次改革更加强调医疗保险制度改革要与医疗卫生机构和药品生产流通体制的改革同步进行。
这一改革取得了一定的成效。属地范围的医疗保险基金社会统筹在很大程度上改变了单个企业抗风险能力弱，以及不同企业之间因职工年龄结构的差别而造成的医疗费用负担畸轻畸重的问题。医疗保险改革引入了对需求方的成本制约机制，在一定程度上减少了职工过度使用医疗服务资源的“道德风险”。新的医疗保险制度还在一定程度上促进了医疗服务机构之间的竞争与市场化进程。
但是我国迄今为止的医疗保险制度改革，尚未从根本上触动医院（医疗服务供给方）的经济补偿机制（其中最主要的是对供给方的付费方法），尚未建立鼓励供给方更有效地利用医疗服务资源的内在激励机制。虽然在改革中采取了许多需求方成本制约措施，但是医疗费用上涨的趋势并未得到有效遏制。作为上述问题的反映，我国医疗保险制度的总体表现还比较差。从医疗服务的可及性以及成本（效率、成本控制）、质量来看，都还存在不少问题。
首先，我国医疗保险的覆盖率极低。原来的公费劳保仅覆盖总人口的20%左右。除“职工”以外的其他城镇人口和绝大多数农村人口，都没有纳入社会医疗保险的覆盖范围。新实行的城镇职工医疗保险制度的覆盖面仍然很小：在制度上没有覆盖职工家属和学生，在实际运作中基本上也没有覆盖非正规就业的劳动者。到2000年底，新的社会医疗保险仅覆盖4300多万城镇职工，不到全国总人口的４%《我国医疗保险制度改革稳步推行》，《国研网》
第二，与医疗保险覆盖率低相关的一个问题是公平性低，尤其是城乡差距过大。1998年全国卫生总费用为3776亿元，但占全国人口70%的农村人口所使用的还不到其中的25%。
值得注意的是，政府的卫生经费投入甚至表现出更严重的城市偏向。1998年政府投入587亿元，其中投入农村地区为925亿元，仅占政府投入的16%李长明：《中国农村卫xx展现状与策略》，北京：中国卫xx展论坛——中国农村卫生改革与发展国际研讨会，2000年11月。在世界卫生组织对191个国家的医疗制度指标评价中，中国在医疗费用负担的公平性方面名列倒数第四WHO，2000World Health Report.医疗费用负担的公平性所测量的指标是家庭的医疗费用支出（含医疗保险税费）相对于（不包括食物支出的）总支出的比率。医疗费用负担的公平性低表明与高收入家庭相比，低收入家庭的上述比率反而高。
第三，有关卫生费用和医疗保险覆盖率的国际比较表明，我国医疗保险制度的成本效益较差。20世纪90年代中期，我国卫生总费用占GDP的比重为40%左右，但如上所述只覆盖了20%的人口，而且消费者共付的比例相当高。相比之下，英国用相当于GDP的58%的卫生总费用实现了全民免费医疗，新加坡与日本则分别用61%和74%的GDP实现了低共付水平的广覆盖，我国的台湾省则以5%的GDP实现了全民健康保险英国数据来自WHO，2000World Health Report。其余数据来自世界银行报告和OECD卫生数据，转引自胡德伟在“新世纪中国健康目标和卫生政策实践论坛”上的发言，北京：2000年11月9—10日。根据世界卫生组织对191个国家医疗制度指标的评价，中国除了健康水平指标和反应性水平处于中等水平外，总体医疗制度表现名列第144位资料来源同注③。
第四，由于医疗服务的供给方缺少内在的成本制约机制和激励机制，医疗卫生费用上涨的趋势尚未得到有效遏制。根据卫生部门统计，2000年县及县以上综合医院次均门诊费用为79元，次均住院费用为2891元，分别比1999年的不足70元和大约2600元上升10%以上。药费占医疗费用的比重仍然居高不下。2000年药费占门诊费用的621%，占住院费用的492%
胡晓梦：《招标采购将使以药养医成为过去》，《经济日报》
{zh1}，由于没有医疗保险的人群的医疗服务需求受到抑制，医务人员的平均工作负荷和医疗设施的利用率出现下降趋势。部分城镇地区出现医疗服务能力的局部过剩。原来由三级医院组成的医疗服务网络的合理分工被打乱，各级医院竞相从事能增加收入的xx性服务而忽视没有收入的预防性服务，基层医疗机构的预防服务功能日益萎缩。医院服务质量缺乏规范化的公众监督和管理，群众满意度仍然较低。
以上罗列的是我国医疗保险制度总体上所存在的问题。但我国医疗保险制度具有强烈的城乡两元特性，城镇地区与农村地区的医疗保险制度，就其面临的问题和这些问题的性质来说，都是极为不同的。我国农村地区的医疗保健问题在很大程度上类似于发展中国家所面临的问题，即如何解决医疗服务资源不足，建立有效的初级医疗卫生网络，向广大居民提供最基本的公共卫生和医疗服务；城镇地区的医疗保险问题，在一定程度上类似于发达国家所面临的问题，即如何控制医疗费用的迅速膨胀，如何更加有效和公平地利用现有的医疗服务资源。可以说，在目前我国经济发展水平还比较低，城镇地区的医疗费用已经比较高而医疗资源利用效率还比较低的情况下，改革城镇医疗保险制度的关键是提高医疗服务资源的利用效率。只有这样，才能有效地控制基本医疗服务的成本，提高服务质量，才能让更多的人口享受医疗保健服务。这里，就有一个如何更有效和更充分地利用市场机制的问题。这也是本文讨论的一个重点。
由于篇幅的限制，本文的讨论将xx于城镇职工医疗保险制度的改革。首先我们将对医疗服务和保险市场的特点做一简要的理论回顾。然后将简要地讨论各国政府对医疗服务和保险市场的干预及这种干预所碰到的问题。在此基础上，我们将根据我国的实际情况并借鉴国外的有关经验，对我国在今后的医疗保险改革中如何进一步利用市场机制，促进竞争，提高效率，以及政府有关职能的转变提出一些建议。{zh1}一节的结束语将对全文做一扼要总结。
二、医疗保险与服务的“市场失灵”和政府干预
从经济学意义上来说，医疗服务和保险市场有其一般性。对医疗服务的需求是从对健康的需求衍生出来的。医疗保险需求随人们规避风险的偏好程度、事件发生的概率和可能损失程度的提高而增加，随价格上升而减少。
但是医疗服务和保险市场又存在一些导致“市场失灵”的特殊性，如医疗服务产品的“公共品”和“公益品”性质及其所具有的“外部性”（externalities），医疗服务信息不对称造成的医疗服务供给方的道德风险和供给方诱导需求（supply-induced-demand），医疗保险介入后引起的需求方道德风险和过度使用医疗服务资源的倾向，医疗保险信息不对称所造成的“逆选择”，以及医疗服务利用的不平等性问题等。这些特殊性往往成为政府对医疗服务和保险市场干预的原因详细论述请参阅左学金、胡苏云、谢白羚《建立和加强医疗服务机构的内部成本制约机制——关于深化中国城市医疗保险体制改革的思考》，《上海社会科学院学术季刊》1999年第2期。政府组织的全民免费医疗计划或社会保险计划是克服逆选择问题的有效办法，但对于克服道德风险和诱导需求并不特别有效。因此需要通过付费机制的设计等市场制约方法，为需求方与供给方提供节约使用医疗服务资源的激励。
任何国家干预的医疗保险计划都是在效率和公平性之间的权衡。通常认为，市场机制是能提高效率的有效机制，而国家的作用则更多地在于维护医疗制度中的公平性。一般来说，一个国家的医疗服务目标包括：(1）引入社会效率高的医疗服务利用体系；(2）在不同人口中分散风险；(3）在人的一生中分散风险，以及；(4）根据需求（反映收入和健康状况的需求）分配资源。在这4个目标中，{dy}个和第三个目标注重效率，需要通过发挥市场的作用来实现，第二个和第四个目标则更注重平等性，需要适当的政府干预。所以效率与公平的权衡也体现为市场机制与政府干预的相互补充。
（一）政府干预的不同模式
世界上许多国家出于克服“市场失灵”和提高医疗服务利用的公平性的考虑，一般以税收或社会医疗保险费的形式筹集医疗保险资金，实现全民免费医疗或社会医疗保险。但是由公共医疗保险机构来筹集医疗保险的资金，并不意味着医疗服务机构也必须是公立的。在理论上，医疗保险筹资机构和医疗服务机构按其公立或私立的性质可以有如下四种不同的组合：(1）公立保险机构筹集资金，公立医疗机构提供服务；(2）公立保险机构筹集资金，私营的医疗机构提供服务；(3）私营保险机构筹集资金，公立医疗机构提供服务，以及；(4）私营保险机构筹集资金，私营医疗机构提供服务。
这四种模式在各国政府干预医疗保险与服务的实践中得到了不同程度的运用。{dy}种模式是全面干预医疗保险和服务市场，如英国，保险机构和医疗服务的供给方都是公立的，由政府承担全面的责任。第二种模式是干预保险市场，但不全面干预医疗服务市场，医疗服务由各种所有制的医疗机构来提供。对保险市场的干预程度又有不同。有基本上实行全面干预的，如加拿大。在加拿大，由地方政府设立社会保险机构具体负责筹资和付费，政府和保险机构合为一体，但是加拿大的医疗服务机构由公立和非营利机构共同组成。保险干预较弱的一种形式是国家统一筹资，实行社会医疗保险，但是委托非政府机构、民营或私营保险机构管理和运作医疗保险金，如德国的疾病基金，还有美国针对老年人的医疗照顾计划（Medicare）和针对穷人与伤残人的医疗救助计划（Medicaid）。第三种模式是政府立法要求推行强制医疗保险制度，但是具体的资金筹集和管理由民间机构进行，保险基本市场化，服务提供由公立和私立等各种机构共同组成，如新加坡的制度。{zh1}一种模式是保险和医疗服务基本全面市场化，如美国，除对老年人和穷人实行社会医疗保险计划外，其他大部分实行私营的自愿保险计划，由私营的保险公司运作；大部分医院也是私营的，包括非营利的和营利的；企业可以实行自保，或选择某一保险公司投保。
我国目前的城镇职工医疗保险，采取的是{dy}种模式，即公立保险机构筹集资金，公立医疗机构提供服务的模式，也是市场化程度{zd1}的一种模式。当前在不少人中存在的一个认识误区是，医疗保险作为社会福利，只能采取这样的模式。而上述世界各国的实践表明，实际上我们有许多不同的替代模式可供选择。
（二）“政府失灵”与市场机制的运用
虽然医疗服务和保险市场的特殊性成为政府进行干预的主要理由，但是，也有不少学者对这种干预提出了异议，甚至认为政府干预会导致“政府失灵”。过去30年各国政府对医疗服务和保险制度进行干预的实践表明，干预的效果并不理想。
首先，政府决策往往在很大程度上取决于各种政治力量争执和妥协的结果。势力相对强大的利益集团能影响和决定公共医疗保险中费用的主要承担者和主要受益者。其次，大多数公共机构按官僚主义的制度和管理规则运行，通常会由于信息的缺乏和对病人实际需求的不了解而反应迟钝、效率低下。由于以垄断形式运作，公共医疗服务机构往往会漠视病人的要求和需要，只能提供低质量与低效率的服务。而在没有竞争的环境中，它们缺少提高效率和改进服务质量的激励与压力。{zh1}，在医疗服务市场，医疗服务的供给方相对于消费者具有强大的信息优势。当缺乏必要的制约和平衡机制时，一些医疗机构会为了谋取自身的利益而损害消费者的利益。
作为福利国家发源地的欧洲各国，在福利改革中一个重要倾向是鼓励私营部门参与福利资源的配置。私营部门介入公共社会保障体系的优势在于其灵活多样性、通过竞争提高效率、减轻政府财政负担和提高整个体系运行的活力郑秉文、和春雷：《社会保障分析导论》，法律出版社2001年版，第16页。在过去的10年里，直接由政府（或垄断的社会保险计划）提供服务的国家，都朝着政府的筹资功能和服务提供功能相分离的方向发展。同时由于公共医疗机构的种种缺陷，各国还对公共医疗机构进行各种改革，包括管理改革，通过增强医院的自主权和责任性来提高其效率，以及对医疗机构实行公司化或私营化。公共医疗宏观组织管理制度改革的另一个主要趋势是分权化改革，以期有效地促进医疗服务的提供、更好地根据需要配置资源，并减少医疗服务利用的不平等性。
三、中国医疗保险制度中政府和市场的作用
如上所述，目前中国医疗保险制度所采用的是由政府的社会保险机构筹集资金，并由公立医疗机构提供服务的模式。已有的改革措施并没有触动这一模式，甚至还没有改变这种模式的考虑。商业性（其中包括中外合资和外资的）保险机构和非国有的（往往也是营利性的）医疗机构在基本医疗保险领域活动的空间很小，它们充其量只能起一种“补充”保险和服务的作用。服务收费已经成为公立医疗机构收入的基本来源。就这一点而言，它们已经商业化，但是在医疗服务市场上却缺少充分的竞争。企业和职工是基本医疗保险费用的最终承担者，可是由于基本医疗保险被看成是“福利事业”，它们更多地被看成是福利的受益者，而它们作为购买者和消费者的权利还没有得到充分的体现。在医疗服务市场上，企业与职工面临的选择十分有限。医疗保险与服务的基本信息对公众的披露缺少规范并且非常不充分。到目前为止，这一模式就其成本、质量与可及性来看，仍然大有改革的余地。可以说，我们面临的挑战，是在医疗保险制度改革中如何充分发挥市场机制的作用，同时完善政府作为消费者利益的保护者和向弱势人群提供{zh1}保险的职能。
（一）政府职能的转变
由于医疗服务与保险市场的“市场失灵”所产生的道德风险、逆选择和诱导需求等问题，适当的政府干预是必要的。问题是在政府与市场作用的不同模式中，我们应该选择何种模式。显然，这种选择应该与我国的经济发展水平和政府的监管能力相适应。下面，我们先就政府的作用提出一些原则性的建议。
在基本医疗保险制度的改革中，要充分体现“小政府、大社会”的原则具体来说，就是要充分利用市场机制，凡是能由市场来做的事情，尽量由市场来做，而不要由政府来包办。政府的主要职能，是通过政府干预来xx“市场失灵”的缺陷。首先，在基本医疗保险的不同模式中，可以选择市场能发挥更大作用的模式，例如我们至少可以选择政府保险机构筹集资金，不同所有制的医疗机构在公众监管下充分竞争提供服务的模式。再进一步，今后也可以考虑政府筹集资金，但委托民营保险机构管理和运作医疗保险基金，由它们通过与医疗机构签订合同等组织服务供给的模式。在基本模式的选择上，思想可以再解放一点，不必先验地拘泥于某一模式。
政府的主要职能不是办医院，而是保护消费者长期以来，政府直接拥有和管理医疗机构，把主要精力放在办医院上，并且在一定程度上自觉或不自觉地成为公立医院利益的保护者。这种做法必须加以彻底改变。政府的主要职能，不是办医院，而是对医院的服务规范与质量进行监管，在信息不对称的情况下充当消费者利益的最终保护者。政府医疗保险部门应设立专门机构处理消费者对医疗服务质量的投诉。要防止医疗服务机构利用信息不对称的优势隐瞒真相，损害消费者的利益。
保护消费者利益的一个重要手段是确保充分的、规范化的信息披露。政府有关部门不仅要免费公开基本医疗保险项目所覆盖的人群和构成情况，以及医疗保险费用收入与支出等方面的信息，还要规范医疗服务机构有关成本、收费以及服务质量方面的信息披露，为消费者在医疗服务市场的选择提供更多有用的信息，同时也为商业保险的介入提供测算基础。{zh1}，由于同样存在道德风险和腐败的可能，政府的医疗保险机构也需要公众的监督，尤其是对其管理成本与效率的监督。
尽量增加企业与职工参与医疗保险决策的机会目前我国的医疗保险制度有三方的参与，即作为投保人的企业与职工个人、作为承保人的政府医疗保险机构以及医疗服务机构。医疗保险制度的有效运作离不开三方的相互制约。企业与职工个人是医疗保险费用的最终承担者，应该允许和鼓励他们更多地参与医疗保险制度改革的讨论。应该防止在地方医疗改革中，因政府不适当的干预或其他偏差而无谓地加重企业与职工负担的情况。在医疗服务与保险市场上，应该允许企业和职工有更多的选择。
目前我国参保企业和职工向医疗保险基金的缴费，实际上包括性质不同的两个部分。{dy}部分是为退休职工缴纳的费用，实际上是在职职工向退休职工的转移支付或代际转移支付。这部分缴费究其实质来说是一种“税”而不是通常意义上的保险费。第二部分是在职职工为自己缴纳的保险费。现行办法将性质不同的两种缴费捆绑在一起，医疗保险机构出于确保收缴的考虑，让所有企业与职工参加统一的社会医疗保险，使他们不能有更多的选择。今后可以考虑将这两部分收费分别开来。为退休职工筹集的医疗费，可以规定作为一种医疗保险税，任何企业与职工个人均应缴纳；企业与在职职工为自己缴纳的费用则可作为医疗保险费。税费分开以后，就可以允许企业根据自己的需要，在医疗保险市场上自行选择保险公司或医院集团投保，而这种选择不会影响通过税收为退休职工筹集的医疗费。实践证明，允许企业根据自己的实际情况选择最适合自己需要的医疗保险模式和医疗服务的供给方，往往能有效地降低费用，提高效率。例如北京市在1998年实行大病医疗费用统筹后，对参保的大企业首都钢铁公司（首钢）采取了“总额预付结算”的方式，即把首钢按规定缴纳的保险费，扣除调剂金后全额拨付给医疗服务的供给方即首钢总医院，实行费用包干，取得了突出的效果首钢1999年包干医疗卫生总费用保持在1997年的水平，仅占北京1998年度职工平均工资的978%，而且不仅涵盖了职工大病和非大病的医疗费用，还包括了预防保健投入费用、劳保医疗规定的职工直系亲属享受的半劳保和其他医疗照顾人员的费用。1998年首钢总医院的费用大大低于北京市属医院。请参见王楠《大型国有企业在城镇医保改革中争取实行“健康保险”的可能性探讨》，1999年11月海口市，中华医院管理学会1999年学术会议论文。
上海的一些困难行业如上海仪表集团，设立退休职工定点门诊，提供价格低廉的基本医疗服务，解决了退休职工因收入低而付费困难的问题
上海仪电控股公司下属的电子仪表分公司有近50%的企业处于停产或半停产状态。1999年6月建立了“电子仪表分公司医务中心”，解决以特困企业退休人员为主，包括下岗职工中的协保人员、丧劳特困、残疾人员等小病就医问题。医务中心的经费由控股公司、电子仪表分公司和参加企业按职工人均5元筹集。职工就诊时付费1元，并自负5%至8%的药费。该办法实施后，医疗费用大为减少，既节约了医疗保险统筹基金，又没有增加企业的医疗费用负担。详情请参见上海市医疗保险局《医疗保险简报》1999年7月第11期。
帮助弱势人群，努力提高医疗保险与服务的公平性如上所述，在医疗服务利用公平性的国际比较中我国已处于落后地位。要提高医疗筹资和服务的公平性，首先要采取措施减少城乡之间医疗服务利用的不平等。同时在市场化进程中，除去通常的困难人群，城市居民内部出现了各种需要帮助的新的弱势群体，尤其是其中没有被现行城镇职工医疗保险所覆盖的人群，他们的处境更为艰难。显而易见，应当通过政府的收入再分配职能来帮助他们。但是，目前我国城镇地区尚未形成一个针对这些弱势群体的制度化的保险计划。今后需要将针对弱势群体的医疗保险计划，逐步纳入到基本医疗保险制度之中，以确保国家行使提供{zh1}手段的保险及救助的职能。
为了提高这些针对弱势群体的保险计划的效率，必须确保这些计划所瞄准的受益人为弱势群体，而不是一般的人群。在城镇地区，要有针对性地帮助一部分消费者，而不是像过去那样一般地补贴医疗服务的供给方，这样做的同时也有利于医疗服务机构在市场经济的环境下开展公平竞争。
（二）在医疗保险制度中进一步引入市场机制
目前的医疗保险制度改革已经注意到在医疗服务领域引入竞争机制的重要性，强调允许病人选择医院和选择医生，鼓励医疗服务机构之间的竞争。但是要通过引入竞争来遏制医疗费用的上升，更重要的是要针对信息不对称和激励机制等方面存在的问题，引入不同付费方法的竞争，以及不同所有制和不同组织形式的医疗机构之间的竞争。
改革付费方法，加强对医院的成本制约机制各国医疗保险制度改革的经验表明，成本制约的关键不在于医疗服务的需求方，而在于供给方。如上所述，我国通行的“按服务付费”的付费办法，会产生“供给诱导需求”。这种付费方法与医疗服务机构的药品补偿机制相结合，更成为近年来我国医疗费用快速上涨、在医疗服务费用中药品费用畸高的主要原因。所以今后的改革，必须引入不同的付费方法，并且允许不同付费方法之间的竞争。
目前世界各国常用的向医疗服务机构付费的主要方法有三种，即按服务付费、按病种付费和按人头付费。按服务付费(或“按服务报销”)是指医疗保险机构根据医疗服务机构所提供的服务，对它们进行事后偿付的办法。按服务付费意味着服务提供越多则收费越多，因而具有诱导医疗服务机构过度提供医疗服务的倾向。相比之下，按病种付费(DRGs)和按人头付费（Capitation）则具有较强的成本制约作用。按病种付费是根据国际疾病分类法，将住院病人疾病按诊断、年龄、性别等分为若干组，每组又根据疾病轻重程度及有无合并症、并发症分为若干级，对每一组不同级别都制定相应的标准付费。美国和其他国家实施DRGs后，在促进医院努力提高医疗服务的有效性、避免不必要的支出方面取得了显著成效。按人头付费是指医疗保险机构根据合同规定的服务人数和收费定额，向医疗服务机构预先支付服务费用的付费方法。这种付费方法能使医疗服务机构自觉控制费用，并通过积极开展预防、健康教育、体检等活动，来增进投保人的健康水平，以期{zd0}限度地降低发病率和减少xx性费用的开支。由于按病种付费和按人头付费明显的成本制约作用，它们成了医疗付费方式改革中人们乐意选择的模式。 在过去不到10年的时间内，美国的医疗服务付费方式就从按服务付费转向了包括按人头付费和按病种付费在内的所谓“管理型保健”（Managedcare），在通过雇主获得医疗保险的人群中，属于管理型保健的达到四分之三，预计近期内将增加到85%或90%。管理型医疗在其他许多国家也得到迅速发展。 不少人会担心，实行按人头付费或按病种付费后，医疗机构会为了节约成本而降低医疗服务的质量。其实这种情况可以通过适当的措施来加以防止和避免。一方面，政府和公众要对医疗机构的服务质量进行严格的监督和规范化的信息披露；另一方面，也许是更重要的方面，是要鼓励不同医疗机构和不同付费方法之间的公平竞争。如果投保单位和投保人有充分的自由在不同医疗机构和不同付费方法之间做出选择，那些为了追求增加收入而不顾医疗服务质量的医疗机构就会失去自己的客户，从而最终会被市场所淘汰。 中国可以在充分借鉴国外成功经验的基础上，根据具体情况，制定出可行的付费方案，通过试点，推向全国。 鼓励不同所有制的医疗机构的竞争为了提高效率和降低成本，还应该鼓励不同所有制的医疗机构之间的竞争。在这方面，国外不乏政府筹集医疗保险资金、由不同所有制的医疗机构提供服务的成功模式。在我国的城镇医疗服务机构中逐步发展不同所有制结构，有利于在社会医疗保险领域更有效地引入市场竞争机制。 目前的管理办法将医疗机构分为营利性和非营利性两类，非营利性医院主要包括公立医院和少量慈善型民办医院；营利性医院包括私立医院、股份制医院和中外合资医院。实际上，营利性和非营利性机构的区别并不在于它们是否追求利润，而在于如何处理和分配利润。营利性机构可以由个人持股，它们的利润可以分给股东；非营利性机构不能由个人持股，所以它们的红利不能分配给个人，而只能用于自身发展或以捐赠、投资于慈善事业等形式贡献给社会。但是无论是营利机构还是非营利机构，其长期运行的必要条件都是在收支相抵后有一定的盈余。许多国家的政府允许营利性 医疗机构可以与非营利性医疗机构一样，根据政府的有关合同或规定，提供相应的医疗服务。也就是说，在这方面并不对营利性医疗机构加以歧视。 所以在我国，如果营利性医疗机构愿意为社会医疗保险提供服务，如果它们达到了医疗服务机构准入的有关条件，承诺遵守医疗保险的有关规定，并且把提供服务的成本控制在社会平均成本以下，我们就没有理由歧视它们，拒绝它们为社会医疗保险提供服务。否则不同所有制医疗机构的竞争就无从谈起。当然，民营的医疗机构不一定是新建的，部分经营不善的国有医院也可改制为民营。 鼓励不同组织形式的医疗机构的竞争为了有效地降低医疗服务的成本，还应鼓励不同组织形式的医疗机构的竞争，尤其是鼓励能有效地提供医疗服务的、节约成本的医疗机构的发展。在大多数国家，各种形式的诊所仍然是常见的初级医疗机构组织形式。诊所因其人员精简，亲近病人，在提供基本医疗卫生服务方面一般比医院更有效率。受保人生病，一般先去看诊所的全科医生(General Practitioner)或初级保健医生(Primary Care Practitioner)。这些医生一般具有较高的业务水平和较丰富的经验，往往也是投保人全家的家庭医生，有相对固定的、以投保人自愿选择为基础的合作关系，因而对投保人有较强的责任心。只有当投保人患有比较严重的疾病或难以诊断的疾病时，他们才将病人转诊到专科医生或医院去诊断与xx。 目前我国城镇的医疗服务机构，从组织形式来看，基本上是各种等级的医院，而缺少小规模的诊所和全科医生。现有的不少城镇医院机构臃肿、机制不灵，效率低下。这种组织形式很难有效地降低成本。为此，可以考虑在部分地区试行将城镇的一级医院（地段医院）改制成由医生参股的合伙制或股份制诊所。这样能更好地鼓励不同医疗机构组织形式和医生之间的竞争。 此外，随着人口老龄化在世界各国尤其是发达国家的不断发展，人类的疾病谱已经发生了重大转变，即疾病的主要类型和死亡的主要原因，已由过去的以传染病为主转向以非传染性的慢性病为主。世界各国医疗保险体制变革的总趋势是，医疗卫生资源的使用由单纯重视急性传染病向非传染疾病综合控制转移；由被动的个体患者的xx向主动的群体性预防和促进健康转移。目前我国的医疗卫生体制和付费办法与这一趋势还不相适应。由于提供预防性服务的费用难以得到合理的补偿，所以医院从事预防性服务的积极性不高，相反，出于经济利益的考虑，倒是希望有更多的病人来看病。 国外的经验表明，健康维持组织（HMO）等“管理型医疗服务”组织在加强群体性预防、通过改进健康来降低医疗费用方面具有特殊的优势。HMO由于采用的是按人头付费的付费办法，所以有很强的经济激励来对投保人开展预防教育和提供预防性服务。因为持续的费用节约来自投保人的更健康的身体、更有效的预防及更好的疾病管理。国外有人甚至认为医疗服务管理的重点，已经开始从传统的成本管理向质量管理和健康管理转变。 因此，我们可以在借鉴国外经验的基础上建立适合我国具体情况的管理型医疗服务组织。可以通过由三级医院与二级医院、一级医院签订合约实现业务合作的方式，或通过组建医保一体化的医疗保险集团的方式，来形成我国的类似组织，并以此来加强预防性服务，提高我国医疗服务资源的利用效率。 进一步发挥商业医疗保险的作用目前在整个医疗保险体制中，商业医疗保险主要起补充的作用。商业医疗保险有附加医疗保险、补充医疗保险和单独医疗保险三种形式。近几年附加医疗保险最为普遍，它一般附加于养老、人寿或意外保险出售。补充保险是只给付城镇职工医疗保险支付以外的费用。新的医改方案出台后，商业医疗保险 开展补充医疗保险的业务空间大致可以归纳为4个方面，即在支付费用数额、支付项目内容和病种、支付档次和程度以及覆盖人群范围等方面的补充支付费用数额补充主要是对社会医疗支付封顶线以上部分的补充，项目补充包括病种、药品和先进医疗仪器设备的使用、对社会医疗保险程度补充是指使用较高标准的病房等，人群范围补充可以覆盖除城市职工以外的人群。 目前各家商业医疗保险推出的品种主要针对年轻健康者，针对少数在人群中发生概率低、而一旦发生则可能对有关个人带来重大经济损失和健康损害的疾病如中国人寿的康宁终身保险和定期保险针对10种重大疾病和手术、高度残疾和死亡，金盛人寿、安联大众和中保康联的重大疾病保险分别针对15种、14种和18种重大疾病。同时大多数保险公司采取住院补贴的保险形式，按照每住院日给予适当补贴。1999年，我国商业医疗保险业务总额不到150亿，与预计的600亿元相差甚远。商业保险发展缓慢的主要原因是保险部门缺乏对医疗服务供给方的有效制约。保险产生的道德风险与医院的诱导需求相结合成为商业保险的陷阱，也是许多商业保险公司不敢贸然涉足门诊补充医疗保险的原因。 实际上，根据我们在前面对政府干预的不同模式的讨论，商业保险也可以在基本医疗保险领域发挥积极的作用。首先，政府可委托商业保险参与对城镇医疗保险基金的管理。由商业保险与提供医疗服务的医院签约，让它们来管理和监督医疗保险基金的使用。这样政府的医疗保险机构就可从具体的日常管理工作中超脱出来，把更多的精力放在对医疗服务质量的监管和对消费者利益的保护上。其次，可以允许商业保险公司直接投资收购医院建立HMO那样的管理医疗组织。{zh1}，可以让商业保险来覆盖基本医疗保险尚未覆盖的人群，如城镇职工的直系亲属，以及经济较发达的农村地区的居民。商业保险如果能够和当地的医疗机构结合起来，还可以为我国农村医疗保险事业做出很大的贡献。 商业保险的一个优势是能够在全国范围内运作，从而在自己的经营范围内将不同地区的社会医疗保险基金纳入同一风险池。这一点是目前在属地原则下由地方政府管理的医疗保险基金所无法做到的。 四、结束语 我国的经济体制转型，尤其是国有企业改革的深化，以及我国人口在本世纪上半叶的进一步老化，对现有的医疗保险制度的可持续性构成双重的压力。目前我国医疗保险制度仍然存在成本高、效率低与公平性差等问题，不深化改革就难以应对经济转型和人口老龄化的挑战。我国医疗保险制度进一步改革的关键是更加有效和更加充分地利用市场机制来提高医疗服务资源利用的效率，同时强化政府在保护消费者利益和为弱势人群提供{zh1}保险等方面的职能。 目前我国的医疗保险制度所采用的是政府筹集资金并由公立医院提供医疗服务的模式。但是这并不是惟一可供选择的模式。应该改变那种认为基本医疗保险既然是社会福利，就只能由公立医院来提供服务的传统看法。根据世界各国的实践，公共医疗保险制度有政府筹集资金，不同所有制的医疗服务机构提供服务的模式，也有政府筹集资金，委托民营保险公司具体运作的模式。我国应该充分借鉴世界各国的经验，根据实际情况，采取能更加充分地利用市场机制、能更好地提高医疗服务资源利用效率的模式。 最近的医疗保险制度改革强调了要进一步引入竞争机制的思路。引入竞争机制不仅包括 允许病人选医院和选医生，更应包括引入不同付费方法的竞争，以及不同所有制和不同组织形式的医疗机构的竞争。只有引入这些竞争，才能建立有效的成本制约机制。 应该允许和鼓励企业和职工参与医疗保险制度改革的讨论和决策，并尽量让他们有更多的选择。长期以来，我们政府办医院的做法应该加以彻底改变。政府的主要职能，是通过立法和对医疗保险和服务机构的监管，来保护消费者的利益，并通过收入再分配来提高医疗服务利用的公平性，尤其是向需要帮助的弱势人群提供{zh1}保险。
李锋锋
