回忆病历摘要
患者，女，43岁，农民。以“子宫肌瘤”收住入院手术xx。入院查除血脂偏高外无其它异常。入院3天血压在134／76mmHg之间、心率64－72次／分，自诉无高血压病史和其它病史及手术外伤史。患者入手术室，血压在144／86mmHg之间、心率102次／分，在平卧手术床心电监护过程中，突诉头晕、头昏、胸闷（气上不来），紧接着正在准备xx的xx医生就喊不应患者，急给以面罩吸氧，心电监护仪显示血压在184／126mmHg之间、心率134－152次／分，听诊和做心电图证实监护仪显示结果正确。给以降压、支持维护呼吸循环功能、护脑促醒等对症处理3小时后患者xx清醒，后院方建议患者出院。
问题
：1、患者血压高的原因？
2、患者意识消失、呼吸停止的原因？
随后，本人会回忆会诊救治细节贴上。请各位战友见谅！
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1. 情绪紧张可使血压升高,但一般情况下不会升得太高,且心率一般也不会太快.我认为此患者的既往病史应该详细询问,有无xx头晕史.有时阵发性的xx头晕患者本人并不在意,认为是其它情况引起的,比如生气,感冒等.但在我们就要小心.
在xx过程中出现的突发性高血压时,我们在排除其它方面的因素时,要想到嗜铬细胞瘤的可能.因为我们知道,嗜铬细胞瘤的表现可能是阵发性高血压,也可以是持续性高血压,还有一些患者是不为大家所重视的就是患者平时很少有高血压,在特定的应激状态下却表现为比较严重的高血压.我想此例患者不除外嗜铬的可能.
2. 在血压急骤升高时,脑血管的自我调节功能受损,脑灌注压必然很高,脑血流量增多.此时的颅风压升高.所以患者会出现意识消失,呼吸减慢,甚至呼吸骤停.
我科曾遇到过两例术前未诊断出来的嗜铬细胞瘤:
其一,普外的胆囊手术,患者既往有xx头晕史,但未引起外科医生和xx科医生的重视,结果xx过程中血压异常升高,手术被迫停止.事后证实为嗜铬.后由泌外先做手术.
其二,泌外科肾上腺肿瘤,既然往无高血压病例史,且泌外科医生考虑嗜铬可能性较小.xx及手术开始都比较平稳.当触及肿瘤的瞬间,血压骤然升高,达到280/130mmHg.遂按嗜铬处理.术后病理证实为嗜铬.
所以我们在遇见不明原因的血压升高时,要想到嗜铬的可能.
上医治未病
《素问·四气调神论》篇，“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎！”
出了问题如何处理，不是最难的，也不是最关键的，最难的是如何预防，如何快速把握患者的个性特点，准确处理。
术前用药的宗旨是，患者在进入手术间的时候，神志淡漠，可表述，可配合，应激反应小。但是在很多医院，阿托品和鲁米那的机械组合，基本达不到这一要求，所以很多术前用药形同虚设，再以后干脆，很多单位没了术前用药。
冠心病搭桥手术，进入手术间后xx前，室颤的病人并不鲜见，所以这类禁不住应激的，循环代偿功能不良的，“禁不住吓的”，是需要我们特殊关照的。
如何发现这样的病人呢？？
术前访视！！
如果不是自己访的病人，直接接手干活，那就赶上什么是什么吧。。。
其实患者在得知自己生病，就开始了心理和生理应激，住院知道需要手术，应激开始升级，如果没有适当的干预，进入手术间是应激的快速上升期，手术后镇痛或是创伤控制不协调，则应激达到高峰。
这种应激的变化过程需要我们xx医生参与吗？？您有参与的意识吗？？
1.患者高血压的原因可能是：
紧张引起；对手术的恐惧或者顾虑太多；但一般情况下不会引起像楼主说的血压由144／86mmHg上升到184／126mmHg、分心率102次／分上升到134－152次／分；该患者的病史提供可能不够详尽，是否由头晕xx史没有留意？或者故意隐瞒？？所以询问病人要详细，可以了解疾病的发生、发展、演变过程；
如果是颈从患者往往有血压升高和心率加快，但该病例xx还没开始，患者仅入室平卧即出现，估首先考虑的是嗜铬细胞瘤的可能；不解的是为什么建议患者出院而不做进一步的检查和xx？？
2.当血压急骤升高，脑血管的自我调节功能失调；脑小动脉持续而强烈的收缩后，继而出现被动和强制性舒张，脑部过度灌注而发生脑水肿，颅内压升高而产生意识消失、呼吸停止。
续回忆病历：
现状：本人工作于基层农业城市，接触的患者大多数是农民，所以对农民的生活还是很了解的。即使该患者平时头晕、头昏和头疼，他们都认为是劳累、感冒和没有吃好的原因，通常都采用吃几片安乃近、克感敏和新诺明而已，不会去看医生。即使去看医生，乡村医生大都开一包药或输液xx，不会去仔细问诊、检查和诊断，因为乡村医生的医疗学习和经历层次不齐，又没有进行规范的临床医疗培训和专业指导，所以诊病也只是“照本看病”或“人云亦云”。再考虑到农民的实际生活情况，也就不难理解农民的自我健康意识和预防、医疗和保健的现况。
1、患者是一中年偏胖农妇，自诉平时无明显头晕、头昏和头疼病史，平时也没有到过县级以上医院诊疗过。此次入院也是月经过多过长没法子，才前来就诊入院接受手术xx。2、患者入院后病房常规血压测量在136／82mmHg左右，每遇检查和医生查房、谈话时，血压偏高在146－152／82－102mmHg之间。3、术前xx查血压150／92mmHg，入室即刻血压144／96mmHg，术前夜给以安定10mg肌注。4、入院常规检查除血脂偏高外，余未见明显异常，新农合医疗费用的控制也不允许做进一步检查。5、本科规定，所有手术患者入室必须适应手术室环境15分钟后才实施xx，患者在这期间出现心率增快、血压急剧升高，随之意识消失、呼吸停止。6、台式人工测压、心电图描记均证实监护仪显示正确。
出现险情处理：本人指导。面罩加压吸氧后气管插管行机械通气，同时硝普钠降压（内科会诊医嘱），加用乌拉地尔静注并静滴（15－30mg/h，先快后慢），艾斯洛尔20－30mg间断静注控制心律协助降压，此后并用速尿20mg。维持循环呼吸稳定的情况下，给以甘露醇、碳酸氢钠和肌氨苷肽及输液、补钙等对症处理。二小时后，在高循环状态降至术前水平后，纳络酮0.4mg静注并纳络酮0.8mg静滴，自主呼吸恢复，40分钟患者意识尚未恢复，遂静脉缓注多沙普伦80mg后，患者睁眼、挣扎、唤之应答，考虑循环呼吸稳定，拔出气管导管后回病房。
回复战友：
1、本人认为嗜铬细胞瘤的可能性较小，由于条件所限，只能从临床表现上推断：患者没有阵发性、体位性高血压表现。
2、患者出院的原因是医院出于自我安全的想法。尽管本人也清楚该患者不至于如此不能行手术xx。
3、非常同意liupanr战友的看法。本人也考虑是入院以来的不良应激对患者身心连锁反应影响的结果，最终导致急性高血压、引起脑功能暂时性障碍。
想法：1、探讨原因，寻找办法，预防发生，安全手术，患者康复。
2、作为xx医生，在未来的临床工作中将会遇到越来越多的未知领域的挑战。我们该如何完善自己，从而信心十足的应对未来医疗需求的挑战？请版主广开言路，白家争论。
有几点不清之处:1、患者术前用阿托品没有。2、呼吸意识情况是你自己判断的还是所带学生汇报给你的，有没有迅速核实？还是马上就控制呼吸进行抢救？3、机械控制中xx、肌松药的使用情况。
本人曾遇一似癔病性木僵病人，入室紧张，哭泣，连硬，术中监测均正常，但突然病人屏气、呼之不应、全身对疼痛刺激无反应、双目紧闭直至术后半小时，当对病人讲到手术已经结束伤口很好之类的语言，病人突然大哭、双手抚切口处，继续心理安慰后返病房，追问家人述有类似生气激动突然倒地、不应、大哭等情况。
生气、紧张等各种不良刺激均可诱发癔病出现，表现中有屏气、不应、对各刺激无反应，若是xx师过于紧张，没有正确判断，反而迅速急救会使真实情况难以弄清。
该患者没有进一步检查证据，无法确定确切原因。只能在些推理一下。
但表现出来的症状有：血压急聚升高，心率增快。这是肾上腺素作用的结果。能急聚引起如此快的反应，无法用癔病，精神紧张，原发性高血压来解释。
和xsmzxh 的观点类似，我也比较赞同嗜酷细胞瘤的可能性。
至于为什么为出现呼吸，意识丧失这个问题，从深层次推理。要呼吸丧失，必是呼吸中枢受到打击。那是什么打击呢？从患者病程看，是一个可复性的过程。因此，这个打击没有病理上的改变。不支持脑出血，脑栓塞。有没有血管痉挛引起一过性缺血的可能性？不能排除。但要想引起呼吸中枢的供血，则病人必须有相应的解剖学问题。呼吸中枢位于延髓，主要有没有血压升高致脑容量增加引起压迫的可能性呢？不象。因为没有颅内压增高的典型表现：喷射状呕吐。所以个人还倾向血管痉挛造成。造成脑一时供血不足。而这一现象也证实了患者应该不具有原发性高血压。因高血压的病人长期已适应高血压，不会在此种血压下发和血管痉挛。而恰恰是高血压早期，才会发生小动脉的痉挛。因为此时的动脉壁才有调节的功能，后期的高血压往往已失去调节的能力，。
综上述。个人认为，该患者可能是嗜酷细胞瘤的隐性患者。
回复Mxy1830战友：
1、患者术前用阿托品没有。
患者术前没有使用任何术前用药。
2、呼吸意识情况是你自己判断的还是所带学生汇报给你的，有没有迅速核实？还是马上就控制呼吸进行抢救？
突然患者诉头晕、头昏、胸闷，紧接着不说话，心率、血氧饱和度报警，唤患者无反应、刺激无反射；面罩辅助通气时，患者有微弱呼吸，随之呼吸停止（听诊），继续辅助通气后，查深浅反射均未引出，故气管插管。
3、机械控制中xx、肌松药的使用情况。
插管很容易。机械通气时没有使用任何xx、肌松药。
复习课本
嗜铬细胞瘤多见于青壮年，高发年龄为30～50岁，患者性别间无明显差别。
1.心血管系统表现 由于大量的儿茶酚胺间歇地进入血液循环，使血管收缩，末梢阻力增加，心率加快，心排出量增加，导致血压阵发性争骤升高，收缩压可达26.6kPA(200mmHg)以上，舒张压也明显升高。
发作时可伴有心悸、气短、胸部压抑、xx、面色苍白、大量出汗、视力模糊等，严重者可出现脑溢血或肺水肿等高血压危象。发作缓解后患者极度疲劳、衰弱，可出现面部等皮肤潮红
。。
发作可由体位突然改变，情绪激动、剧烈运动、咳嗽及大小便等活动引发
。发作频率及持续时间个体差异较大，并不与肿瘤的大小呈正相关。
有的患者可表现为持续性高血压。
据报道，约90%的儿童患者表现为持续性高血压，成人也有50%左右表现为持续性高血压。不同之外在于有肾上腺素或去甲肾上腺素分泌过多的表现。
少数患者可出现发作性低血压、休克等表现。少数患者可出现发作性低血压、休克等发现，
这可能与肿瘤坏死，瘤内出血，使儿茶酚胺释放骤等停，或发生严重心脏意外等有关。出现这种情况预后常较恶劣。
2.代谢紊乱 儿茶酚胺刺激胰岛α-受体，使胰岛素分泌下降，作用于肝脏α、β受体及肌肉的β受体，使糖异生及糖原分解增加，周围组织利用糖减少，因而血
糖升高或糖耐量下降。
儿茶酚胺还能促进垂体TSH及ACTH的分泌增加，使甲状腺素及肾上腺皮质xx的分泌增加，导致基础代谢增高，血溏升高，脂肪分解加速，引起消瘦。
少数患者可出现低血钾
。
3.其他表现 儿茶酚胺可松弛胃肠平滑肌，使胃肠需动减弱，故可引起xx，有时甚为顽固。胃肠小动脉的严重收缩痉挛，可使胃肠粘膜缺血，偶有坏死穿孔等症状。由于肿瘤生长对邻近器官的压迫，临床上可出现相应的表现。
患者日常饮食、二便均正常，营养、健康状况良好。
科室讨论
：
1、病人进入手术室后，与亲属的分离、特殊的手术室环境和紧张的工作氛围、手术体位的摆放、病人隐私部位的暴露、仪器设备工作产生的正常声响、手术与xx操作等，以及xx效果不佳或无xx效果等应激源，常导致病人容易形成对手术、xx适应不良性认知，并出现强烈的心理、生理应激反应，如病人表现出过度紧张、焦虑、恐惧、痛阈降低以及植物神经系统、内分泌系统等强烈反应，从而引起血压的突然升高。2、并存隐性高血压，或者说入院前没发现也没查见的高血压，在术前的不良心理应激和入手术室后不良心理应激的连锁反应下，导致血压突然升高。
患者血压突然急剧升高引发高血压脑病。
分析：
1、高血压脑病是指血压骤然急剧升高引起的急性可逆性全面性脑功能障碍综合征，是因脑血管自身调节障碍所引起。如果及时降压处理可使症状缓解，否则将导致严重的脑损害以至死亡。2、任何原因引起血压急剧过度升高均可导致高血压脑病，无论原发性高血压还是继发性高血压均可发生高血压脑病。其发病取决于血压增高的程度和速度。3、高血压脑病表现为急骤起病，发病前1-2天多有血压明显升高，平均动脉压常在20-26.6千帕（150-200mmHg）之间，以往血压正常者如儿童急性肾炎和妊娠高血压综合征患者，血压升至21/16千帕（180/120mmHg）时即可发病；慢性高血压患者，可能血压在30.6-33.3/16.0-20.0千帕（230-250/120-150mmHg）才会发病。常表现为剧烈xx，烦躁不安，继之出现呕吐，眼花、黑蒙、抽搐，伴有不同程度的意识障碍，如嗜睡，谵妄、昏迷等以及神经系统局灶性症状，如偏瘫，失语、偏盲等。眼底可见神经乳头水肿，视网膜出血及渗出。4、高血压脑病起病急，变化快，如不及时xx，可能会因为脑疝形成，颅内出血或持续性抽搐而死亡。一旦诊断，应尽快降低血压，降低颅内压，减轻脑水肿，控制抽搐，一般主张血压降至于21.3/13.3千帕（160/100mmHg）左右或者接近病人平时血压水平。不宜降得过低，以免发生心、脑、肾等重要脑器的血供不足，导致这些脏器的器质性损害。应用降压xx时应严密监测血压。
不错，有收获！同意各位lz的意见。我觉得：首先嗜铬细胞瘤不能排除，因为患者既往午高血压病史，但血压在应激的情况下急剧升高，继而出现意识丧失及呼吸循环功能的衰竭。其次有可能是高血压脑病的发作。但患者术前血压正常，如果既往无服用高血压xx的病史，患者的原发性高血压诊断就存在问题，更谈不上原发性高血压及高血压病导致的高血压脑病。当然不排除继发性高血压导致的高血压脑病，如嗜铬细胞瘤。再次考虑患者出现此种情况是急性应激反应的结果。由于手术及其他一系列因素的强烈刺激，使机体出现下丘脑-垂体-肾上腺轴分泌增多，出现血压升高、心率增快。
谢WANGT35回复。若可排除人为因素的不明以及有明确的监护仪器报警的支持，说明病人当时确实出现了明显的异常状况，可不作癔症的考虑。但此病人的表现若用突发的血压增高所致来解释，似有不全。
可否考虑过度通气引起低碳酸性碱中毒来解释？
1、此病人为女性，有精神紧张、恐惧、对新环境的极度不适应，此是过度通气的明确诱因。
2、病人表现 ：发病时呼吸加深加快、呼吸费力、胸闷、窒息感，有心悸、心动过速等。也可有xx、头晕、意识障碍。符合过度通气综合症的表现。
3、由于过度通气可出现低氧，监护设备报警。过度通气可产生低碳酸性碱中毒，而低碳酸血症的进一步出现可使病人呼吸抑制或停止。
4、呼吸停止产生急性低氧症状，病人神志不清，血压升高，脉速，心律不齐。（过度通气本身可产生心律不齐以及室性心动过速）。
考虑此病人的一切表现用精神和心因性原因来解释，可能更为妥当。
1.血压,心率变化时未见嗜铬细胞瘤应有之伴随表现,又无病史支持,姑基本可以不予考虑.
2.癔病可能性大,农村中年女性的癔病较多,主要因为缺少见识和知识,不善于心理调试.
3.术前本来就紧张,突然进入手术间面对大的应激,呼吸循环有大的改变,再加”子宫肌瘤”使身体素质下降,身体保护反射失常.造成癔病发作或晕厥(有此可能).
4.抢救和通气支持过度反而导致苏醒延迟.
个人想法,不当处请多指教.