自身免疫性肝病研究进展

复旦大学中山医院消化内科     郭津生

    近年来，国内外关于自身免疫性肝病（AILD）的报告均显著增加，究其原因，除发病率可能有所升高外，人们对该病的认识和检查手段也在不断提高。由于这类疾病在诊治上具有特殊性，临床上应注意诊断和鉴别。本届APASL年会特设AILD学术专场进行讨论。

    AIH的定义和鉴别诊断

    中国的贾继东教授指出，组织学检查和标准化自身抗体检测是诊断自身免疫性肝炎（AIH）的前提。在2002年的美国《AIH诊断标准临床实践指南》中，着重强调诊断过程中对已知病因的排除，其中xx诱导的肝损害（DILI）、遗传代谢性疾病和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）是主要鉴别难点。国际AIH小组建立的积分系统（1999年）对疑难病例的诊断有帮助。最近发表的一个简化的积分系统（2008年）应用于日常临床工作中更方便，但其准确性还应与原来的系统进行比较

    自身抗体/抗原的命名与诊断价值

    英国学者维尔加尼（Vergani）指出，在肝脏出现病理性炎症性损伤的同时，在血清中可发现与肝脏有关的自身抗体，这是AILD的共有特点，已发现的一些抗体具有分型价值，此外，还可能存在一些未知的重要的抗体和抗原。

    对Ⅰ型AIH有诊断价值的自身抗体有抗核抗体（ANA）和平滑肌抗体（ASMA），用于诊断Ⅱ型AIH的抗体有抗肝肾微粒体抗原Ⅰ型抗体、抗肝胞浆Ⅰ型抗体及抗可溶性肝抗原抗体（抗SLA）等。抗SLA对AILD高度特异，与特别严重的临床过程有关。

    原发性胆汁性肝硬化（PBC）以抗线粒体抗体（AMA，特别是抗酮戊二脱氢酶复合物E2亚单位抗体）阳性、与核孔抗核膜糖蛋白（gp）210和核小体sp100反应的特异ANA阳性为特征。原发性硬化性胆管炎（PSC）则可出现不典型的抗中性粒细胞胞浆抗体（p-ANCA）。

    PBC的发生机制和xx进展

    法国学者普蓬（Poupon）认为PBC是由宿主的遗传背景、环境因素和随机效应共同所致的疾病。PBC的临床特点是慢性胆汁淤积和AMA阳性。

    PBC主要有三种表现形式。典型类型为慢性进展，小胆管进行性破坏伴随肝纤维化发生，最终在10~15年内发展为胆汁性肝硬化。第二种类型发生于约15%~20％的胆汁淤积和AMA阳性患者，以反复出现AIH为特征。这些患者具有更严重的病程，如果不正确诊治会在早期发生肝纤维化和肝衰竭。第三种类型影响约5%~10%的患者，以“未成熟的胆管稀少变异体”为代表。该种类型的特点是快速出现胆管发育不良，在发病时没有肝硬化，但可快速进展为肝硬化和非常严重的胆汁淤积。

    所有具有肝功能指标异常的PBC患者均应考虑特殊xx。目前，xxPBC的主要xx是熊去氧胆酸（UDCA）。约40%的患者对UDCA的反应欠佳，这些患者可考虑xx和甲氨蝶呤辅助xx。肝移植是发生失代偿肝硬化或肝衰竭的PBC患者{wy}有效的xx方案。

    PSC与恶性肿瘤的关系

    荷兰学者博伊尔（Beuers）在报告中指出，PSC可引起胆管不规则阻塞和多灶性狭窄，最终发生肝硬化和肝衰竭，其发生可能与遗传易感性有关。

    约70%~90%的PSC患者同时具有炎性肠病，主要为溃疡性结肠炎（UC）。此外，PSC患者发生肝胆、胰腺、结肠恶性肿瘤的危险增高，其中发生结肠癌的可能性{zd0}。因此，推荐PSC合并UC患者应每年接受结肠镜检查和活检，以早期发现重度不典型增生和恶性肿瘤。

    胆道恶性肿瘤是PSC患者最为担心的并发症。胆管癌发生于约7%~13%的PSC患者，且预后不良。在北欧和美国，PSC患者的胆囊癌发生率约为2%，在所有PSC合并胆囊占位的患者中，无论占位大小均应接受胆囊切除。一项研究显示，在等待肝移植的PSC患者中，肝癌发生率为2%。

    重叠综合征的定义和xx

    斯特拉斯堡（Strassburg）报告了重叠综合征的临床定义和xx建议。他认为，重叠PBC和AIH的患者在成人中最多见，50%的AMA阳性患者可出现ANA而不充分符合AIH的诊断标准。许多AMA阴性的具有胆汁淤积性表现的患者也可呈ANA阳性。这被称为自身免疫性胆管病或AMA阴性的PBC。

    目前尚无自身免疫重叠综合征的流行病学可靠数据。约8%的AIH患者可出现AIH和PSC的重叠；6％的AIH患者可出现AIH和PSC重叠。AIH可出现于约9％的PBC患者中。

    诊断重叠综合征有赖于生化指标（碱性磷酸酶、 γ－谷氨酰转肽酶、胆红素、氨基转移酶均升高）、组织学（门脉炎症伴或不伴胆管受累）、自身抗体（可出现AMA或主要与AIH有关的自身抗体如肝肾微粒体抗体、可溶性肝抗原抗体或ANA阳性）等的检测。

    重叠综合征的典型表现是一种疾病的组分混杂了另一种AILD的表现。

    重叠PSC需要活检和胆管造影检查。从实践的角度看，1例依从性好的的患者接受既往有效的方案xx后失败，则提示有并发重叠综合征的可能。

    当生化和组织学提示相对应的AILD时，可联合应用两种xx方案。肝硬化的发生和死亡与重叠综合征中的AIH成分有关。最近数据显示，AIH和PSC重叠的患者病情最严重。