自身免疫性肝病研究进展_李医生_新浪博客

自身免疫性肝病研究进展

复旦大学中山医院消化内科     郭津生


    近年来,国内外关于自身免疫性肝病(AILD)的报告均显著增加,究其原因,除发病率可能有所升高外,人们对该病的认识和检查手段也在不断提高。由于这类疾病在诊治上具有特殊性,临床上应注意诊断和鉴别。本届APASL年会特设AILD学术专场进行讨论。

    AIH的定义和鉴别诊断

    中国的贾继东教授指出,组织学检查和标准化自身抗体检测是诊断自身免疫性肝炎(AIH)的前提。在2002年的美国《AIH诊断标准临床实践指南》中,着重强调诊断过程中对已知病因的排除,其中xx诱导的肝损害(DILI)、遗传代谢性疾病和非酒精性脂肪性肝炎(NASH)是主要鉴别难点。国际AIH小组建立的积分系统(1999年)对疑难病例的诊断有帮助。最近发表的一个简化的积分系统(2008年)应用于日常临床工作中更方便,但其准确性还应与原来的系统进行比较

    自身抗体/抗原的命名与诊断价值

    英国学者维尔加尼(Vergani)指出,在肝脏出现病理性炎症性损伤的同时,在血清中可发现与肝脏有关的自身抗体,这是AILD的共有特点,已发现的一些抗体具有分型价值,此外,还可能存在一些未知的重要的抗体和抗原。

    对Ⅰ型AIH有诊断价值的自身抗体有抗核抗体(ANA)和平滑肌抗体(ASMA),用于诊断Ⅱ型AIH的抗体有抗肝肾微粒体抗原Ⅰ型抗体、抗肝胞浆Ⅰ型抗体及抗可溶性肝抗原抗体(抗SLA)等。抗SLA对AILD高度特异,与特别严重的临床过程有关。

    原发性胆汁性肝硬化(PBC)以抗线粒体抗体(AMA,特别是抗酮戊二脱氢酶复合物E2亚单位抗体)阳性、与核孔抗核膜糖蛋白(gp)210和核小体sp100反应的特异ANA阳性为特征。原发性硬化性胆管炎(PSC)则可出现不典型的抗中性粒细胞胞浆抗体(p-ANCA)。

    PBC的发生机制和xx进展

    法国学者普蓬(Poupon)认为PBC是由宿主的遗传背景、环境因素和随机效应共同所致的疾病。PBC的临床特点是慢性胆汁淤积和AMA阳性。

    PBC主要有三种表现形式。典型类型为慢性进展,小胆管进行性破坏伴随肝纤维化发生,最终在10~15年内发展为胆汁性肝硬化。第二种类型发生于约15%~20%的胆汁淤积和AMA阳性患者,以反复出现AIH为特征。这些患者具有更严重的病程,如果不正确诊治会在早期发生肝纤维化和肝衰竭。第三种类型影响约5%~10%的患者,以“未成熟的胆管稀少变异体”为代表。该种类型的特点是快速出现胆管发育不良,在发病时没有肝硬化,但可快速进展为肝硬化和非常严重的胆汁淤积。

    所有具有肝功能指标异常的PBC患者均应考虑特殊xx。目前,xxPBC的主要xx是熊去氧胆酸(UDCA)。约40%的患者对UDCA的反应欠佳,这些患者可考虑xx和甲氨蝶呤辅助xx。肝移植是发生失代偿肝硬化或肝衰竭的PBC患者{wy}有效的xx方案。

    PSC与恶性肿瘤的关系

    荷兰学者博伊尔(Beuers)在报告中指出,PSC可引起胆管不规则阻塞和多灶性狭窄,最终发生肝硬化和肝衰竭,其发生可能与遗传易感性有关。

    约70%~90%的PSC患者同时具有炎性肠病,主要为溃疡性结肠炎(UC)。此外,PSC患者发生肝胆、胰腺、结肠恶性肿瘤的危险增高,其中发生结肠癌的可能性{zd0}。因此,推荐PSC合并UC患者应每年接受结肠镜检查和活检,以早期发现重度不典型增生和恶性肿瘤。

    胆道恶性肿瘤是PSC患者最为担心的并发症。胆管癌发生于约7%~13%的PSC患者,且预后不良。在北欧和美国,PSC患者的胆囊癌发生率约为2%,在所有PSC合并胆囊占位的患者中,无论占位大小均应接受胆囊切除。一项研究显示,在等待肝移植的PSC患者中,肝癌发生率为2%。

    重叠综合征的定义和xx

    斯特拉斯堡(Strassburg)报告了重叠综合征的临床定义和xx建议。他认为,重叠PBC和AIH的患者在成人中最多见,50%的AMA阳性患者可出现ANA而不充分符合AIH的诊断标准。许多AMA阴性的具有胆汁淤积性表现的患者也可呈ANA阳性。这被称为自身免疫性胆管病或AMA阴性的PBC。

    目前尚无自身免疫重叠综合征的流行病学可靠数据。约8%的AIH患者可出现AIH和PSC的重叠;6%的AIH患者可出现AIH和PSC重叠。AIH可出现于约9%的PBC患者中。

    诊断重叠综合征有赖于生化指标(碱性磷酸酶、 γ-谷氨酰转肽酶、胆红素、氨基转移酶均升高)、组织学(门脉炎症伴或不伴胆管受累)、自身抗体(可出现AMA或主要与AIH有关的自身抗体如肝肾微粒体抗体、可溶性肝抗原抗体或ANA阳性)等的检测。

    重叠综合征的典型表现是一种疾病的组分混杂了另一种AILD的表现。

    重叠PSC需要活检和胆管造影检查。从实践的角度看,1例依从性好的的患者接受既往有效的方案xx后失败,则提示有并发重叠综合征的可能。

    当生化和组织学提示相对应的AILD时,可联合应用两种xx方案。肝硬化的发生和死亡与重叠综合征中的AIH成分有关。最近数据显示,AIH和PSC重叠的患者病情最严重。

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