9 条评论 发表在“NO.6-Epidural analgesia for children”上

1. 粗略看了一下，没有深入学习该全文，注意到他们的用药主要是左旋布比卡因和罗哌卡因，个人觉得是否可以加一点芬太尼，镇痛效果会更好？
   依据：
   
   上文用的是丁哌卡因及芬太尼，现在条件好了，有更好的xx可以使用，安全性会更高！我们做过一些小儿术后硬膜外镇痛，使用的xx就是罗哌卡因和芬太尼。效果很好！
   第二点觉得大家应该注意硬膜外穿刺置管时操作应当更加小心谨慎，小儿皮肤到硬膜外的距离小，局麻时进针深度不能太深，视情况而定，一般1～1.5cm就可以了，硬膜外穿刺针进针的手感一般都比较清楚，只要定位准确，成功率应当很高。固定导管时应该固定牢固，防止小儿术后清醒后由于活动导致导管脱落而使硬膜外镇痛失败。
   第三，该文也提到试验剂量的问题，因为一般都在全麻（或者基础xx）后进行小儿硬膜外穿刺、硬膜外给药，所以这一点也是我们临床工作需要注意的。
   呵呵，再次泛读此文献，发现文中也提到添加可乐定、氯胺酮、xx、芬太尼的问题，只是刚才没有读到，但是他认为芬太尼不延长镇痛时间，反而增加副作用（Howeer, fentanyl does not prolong the duration of analgesia but significantly increases the incidence of nausea and omiting.）。我们临床工作中没有发现儿童术后恶心呕吐的哦。

2. 局部xxxx
   药代动力学注意事项：
   儿童硬膜外镇痛中应注意的药代动力学事项如下：
   1 单次负荷剂量后局麻药分布容积增大降低了血浆xx浓度峰值。然而，持续输注时xx蓄积的风险增加。
   2 儿童3个月前肝肾功能发育不全。在此期间xx的代谢和xx受限。婴儿的输注速率在24小时后应该减低以防止xx蓄积。
   3 儿童心排出量相对增大，从椎管吸收的xxxx增多，结果给药后血浆中xx浓度较高，并且椎管内作用时间缩短。
   4 新生儿血浆中可与局麻药结合的血浆蛋白浓度较低，尤其α-1-酸糖蛋白（a-1-acid glycoprotein）浓度更低，导致血浆中游离局麻xx增多，而有潜在得毒性作用。
   5 婴儿的血脑屏障对局麻药的通透性增大。
   xx与剂量
   儿科镇痛中常用的局麻药是左旋异构体，罗哌卡因和左旋布比卡因。由于这些xx的心脏和神经系统毒性作用较小、运动阻滞程度轻，效果更理想，尤其适用于儿童和新生儿。消旋布比卡因应用于婴儿和新生儿的{zd0}推荐剂量（0.2 mg•kg-1•h-1 ，年龄稍大的儿童的推荐剂量为0.4 mg•kg-1•h-1）使得持续硬膜外输注的安全性大大提高。最近的药代动力学研究结果支持左旋布比卡因的应用剂量指南（表1）。大于3个月儿童0.2%罗哌卡因硬膜外持续输注达72小时很少或没有xx的蓄积。在新生儿中血浆中xx浓度也在安全范围内。与左旋布比卡因相比，罗哌卡因的缩血管特性可能延搁其在硬膜外腔的全身性吸收。目前左旋布比卡因的药代动力学研究限制在24小时内或行单次骶管阻滞。

3. 试验剂量
   绝大多数椎管内阻滞技术在全麻下进行，因此试验剂量的作用有限。毒性反应的早期体征（如xx和抽搐）经常被掩盖。儿童毒性反应的{dy}指征是xx症状、心律不齐和呼吸或心脏骤停。尽管xx诱导时应用的阿托品将提高试验的敏感性，但以检测xx是否进入血管为目的的试验剂量中的肾上腺素可使心率发生与预想相反的变化。监测心电改变（如任何导联T波或ST段改变大于25%）在某种程度上可能更具有特异性和可靠性。因此推荐在负压回吸后应该缓慢注入局麻药，持续心电监测仍然是xxx的监测手段。

4. 辅助用药
   所有的辅助xx均应不含有防腐剂，因为防腐剂可导致局部神经损害。辅助xx的目的是延长作用时间或通过减少副作用改善阻滞的质量。
   可乐定是α2肾上腺素受体激动剂，曾用于xx高血压和儿童的xx。可乐定xx下行性去甲肾上腺素脊髓传导通路，因而抑制了脊髓后角的伤害性神经递质的释放。氯胺酮是NMDA受体拮抗剂，可与谷氨酸受体亚型相结合。xxxx系统和脊髓中均存在谷氨酸受体。在脊髓水平，谷氨酸受体降低了后角神经元参与伤害性传导通路的活性。与0.1%～0.25%布比卡因或0.08%～0.2%罗哌卡因合用时1-2μg•kg-1 可乐定和0.5-1 mg•kg-1氯胺酮可延长镇痛时间约5～10小时。据报道S+氯胺酮和可乐定合用可提供高达20小时的满意镇痛。这两种xx大剂量时存在xx、呼吸暂停（尤其新生儿和小儿）或恶心的风险 。xx50μg•kg-1或二乙酰xx30μg•kg-1可延长镇痛时间长达24小时，然而这两种xx可产生令人不愉快的副作用（如恶心和瘙痒），并且理论上有迟发性呼吸抑制的风险。这些复合xx的潜在风险对于相对小的日间手术来说似乎得不偿失。芬太尼不能够延长镇痛时间，但明显增加恶心和呕吐的发生率。小于6个月的婴儿应避免使用这些辅助xx，因为这些xx可能对脊髓有毒性作用并且呼吸暂停的风险有待于进一步研究。
   一般注意事项
   硬膜外镇痛常用于儿童；骶管技术操作上相对简单，用于其他入路的合适器械也容易获得。英国每年应用持续硬膜外镇痛的患儿超过2500例。持续硬膜外镇痛技术应只在病房或具备专业知识、保证安全性的地方使用。相对于成人，儿童的硬膜外阻滞引起的血流动力学变化较小。小于8岁的儿童腿部和内脏系统循环血容量相对较少并且全身血管处于相对扩张状态，这使得局麻药诱发的低血压的发生率减少。儿童硬膜外阻滞的禁忌症与成人相似，如患者或家长的拒绝、凝血异常、颅内压增高、菌血症、局部感染、先天性脊柱畸形和局麻药过敏等。

5. 解剖
   解剖学上应注意如下：
   1 新生儿和12个月以内婴儿的脊髓和硬膜囊的终止脊髓节段低于年长儿童和成人（表2）
   2 任何年龄，两髂前上棘的连线（嵴间线）均低于脊髓的{zd1}水平，坐位穿刺可减少脊髓损伤的发生率。
   3 骶骨后面在十八、九岁时才融合，因此可通过骶骨入路进行硬膜外阻滞。
   4 骶管裂孔是用于第五骶椎（有时是三或四骶椎）融合不全造成的。其被骶尾膜覆盖，新生儿骶管裂孔相对大且位置高。儿童中骶骨异常的发生率约为5%。
   5 硬膜外间隙包含有少量脂肪和纤维组织，因此从脊髓低位节段向高位节段置管比较容易。

6. 新技术和硬膜外阻滞的指征
   一些硬膜外阻滞的新技术和指征
   1 超声技术可在观察解剖的同时引导穿刺针和置管
   2 通过特殊设计的导管进行持续心电监测(Tsui test).此方法便于对通过骶管的置管进行xx定位。
   3 应用椎管内阻滞作心外科手术的围术期镇痛.这可能是硬膜外镇痛{zj1}争议的用法了.以前先心病和抗凝患者是椎管内xx的禁忌症.尽管迄今为止有关此方面的报道较少,但未见严重并发症(如硬膜外血肿)发生的报道.硬膜外阻滞应用于心外手术的优点包括血流动力学稳定性好、降低对术后机械通气的需要支持和ICU存留时间短等。
   骶管硬膜外镇痛
   骶管阻滞是儿科中最常用的局部xx技术。其镇痛作用强，与其他镇痛药合用时，镇痛效果突出且副作用小，使得其适合于日间手术。此技术相对简单、安全。从此入路置管扩展xx平面和延长阻滞时间均很简便。
   应用指征：
   小于20kg（约6岁）体重儿童应用骶管阻滞时，可有效阻滞脐以下平面(T10–S5)。因此骶管适合于低于此平面的任何区域的手术（如腹股沟疝修补术、睾丸固定术、尿道下裂修补术等）。在年长一些的儿童，只有骶区平面可被可靠阻滞。这些儿童更适合外周神经（如髂腹股沟神经）或间隔阻滞（如腹直肌鞘）。
   技术
   所有的区域阻滞均应在无菌操作下进行。最可靠寻找骶管裂孔的方法是寻找髂后上棘。操作者的拇指和中指放在髂后上棘上，与食指共同构成一等边三角形，这样就找到了骶骨角和骶管裂孔。此方法常用20或22G静脉套管针，因为（1）此针可防止皮肤进入硬膜外间隙；（2）穿过骶尾膜时可产生一定的弹力，套管越过针前进时可协助定位。（3）使用软管刺破血管和硬膜的几率更小，也因为软管的大小，使其更易于确认是否置入了静脉或蛛网膜下腔。（4）局麻药注入过程中有阻力提示可能位置错误。（5）可通过此管置入硬膜外导管。
   xx和剂量
   骶管阻滞的推荐剂量总结在表3。值得注意的是应用该剂量的浓度随个体间差异较大。单次负荷剂量0.25%左旋布比卡因不应超过20ml。应用大剂量xx副作用发生机率增加，并提示选择阻滞xx可能是不正确的。
   并发症
   骶管阻滞非常安全。严重的或灾难性的并发症（如误入静脉[1：10000]、硬膜外血肿和脓肿[1：80000]）很少。小的并发症更长见些，包括大腿无力和尿潴留（4-8%），本体感觉缺失导致步态不稳（{dy}次下地行走时应加强观察）。失败率约为2-10%（解剖异常，操作者经验不足或阻滞选择不恰当）

7. 并发症
   骶管阻滞非常安全。严重的或灾难性的并发症（如误入静脉[1：10000]、硬膜外血肿和脓肿[1：80000]）很少。小的并发症更长见些，包括大腿无力和尿潴留（4%-8%），本体感觉缺失导致步态不稳（{dy}次下地行走时应加强观察）。失败率约为2%-10%（解剖异常，操作者经验不足或阻滞选择不恰当）
   腰段硬膜外阻滞
   近几年腰段硬膜外镇痛日益流行。临床研究表明在区域xx下手术的儿童低氧血症发生率低，心血管系统稳定性好，胃肠功能xxx，术后需要机械通气机率小，ICU中存留时间短。
   技术
   儿童中只有在全麻下此操作才安全。目前，有三个型号的Tuohy针适合于儿童：18G(标准10cm)针；每隔0.5cm注有标记的18G（短8cm） 针和适用于体重＜5kg婴儿的19G(短8cm)针。因便于握持和斜面较小使得小号和短针更适合于通过较窄的硬膜外间隙。正中入路时6个月到10岁儿童皮肤到硬膜外间隙的距离约为1mm•kg-1 ，最短的距离为10mm。儿童的黄韧带比较柔软，常应用阻力变化判断是否进入了硬膜外间隙。所有入路均可应用生理盐水阻力消失法。硬膜外置管应尽可能靠近支配手术区域的神经根附近。这样可减少局麻药用量并减少副作用和预防局麻药毒性反应。
   xx和剂量
   硬膜外阻滞的{zd0}安全速率见表1
   并发症
   儿童腰段硬膜外镇痛严重的并发症发生率小于成人，其原因只是推测的结果，但也有可能进行此操作的是有经验的xx医生。并发症包括：
   1 阻滞不全（5%）或失败
   2 技术问题和过早终止（11%~17%）。如渗漏、堵塞或接头断开。
   3 有经验的xx医生硬膜外漏的发生率为0.1%～0.5%，新生儿发生率略高。
   4 尿潴留的发生率未知，青少年发生率较高
   5 阿片类辅助xx增加了如恶心、呕吐和瘙痒等副作用的发生率。
   6 较小儿童很少发生硬膜穿刺后xx，但青少年发生率较高。处置方法同成人。
   7 硬膜外脓肿非常少。严重后背痛，发热与否是判断硬膜外脓肿的最常用体征。需要进行紧急核磁扫描。
   胸段硬膜外镇痛
   婴儿和儿童的胸段硬膜外操作应严格限于此方面经验丰富的xx医生。如操作困难应放弃此操作。影像学研究表明2至10岁儿童，T9-10椎骨水平脊髓和硬膜的平均距离为4.3mm。这些患者胸段椎骨棘突几乎水平，这使得可从正中入路进入胸段硬膜外间隙。青少年通常需要旁正中入路。
   新生儿和婴儿较易置管，低段入路后的平面很容易扩散到高平面。因此，对于婴儿，相对于直接的胸段入路，腰段水平置管可行性强且xxx。
   结论
   根据仔细的风险/效益分析，如能正确选择患者，儿童硬膜外镇痛非常有效。阻滞方法的选择应依据预期的术后疼痛、手术操作和患儿的潜在状态。有经验的xx医生应只在设备合适、配备人员和监测的环境下进行持续硬膜外阻滞。