最近在临床工作中我经常会遇到一些与传统临床思维相悖的临床现象，今天举个例子想请大家给点意见：
1、病例：患者，女性，87岁，因左侧股骨颈骨折于近日在硬膜外xx下行左侧全髋关节置换。术前电解质：K 3.2mmol/l Na 139mmol/l（都是很正常的范围），其余实验室指标包括肝肾功能也都是基本正常的。术前常规禁食10小时，xx穿刺顺利，L2、3置管平顺，给试验剂量局麻药后平面满意，加用1%利多卡因+0.375%布比卡因混合液阻滞效果明显。因患者既往无高血压病史（入室血压130/80mmHg，CP5cmH2O），给药后血压降低至80/50mmHg左右，故给与加快补液及xxx20mg，效果良好，手术开始后给与琥珀酰明胶及平衡液补充血容量，手术顺利，术中灌入骨水泥之前补液3000ml，并预防性使用地塞米松5mg，手术过程中失血约2500ml，遂给与红细胞悬液4u（600ml)，输血后考虑患者存在容量不足（CP 10cmH2O），未给与速尿推注。返回病房当时查血电解质K 3.0mmol/l，术后4小时查血电解质K 2.8mmol/l，术中、术后4小时尿量约1300ml。患者心电图、临床症状较术前、手术结束时均无明显异常。
2、我的疑问：我们所熟知的教科书关于输血后并发症均有高钾血症这条，但包括上面的病例在内，我发现已经有十多位病人在术中输血后术后出现电解质钾离子反而偏低的现象，我一直没有想得很明白这是什么原因造成的低钾？希望大家能给点指导。
问题：1、造成输血后低钾与术中xxxx是否有关？
2、补液种类、速度、量是否与之有关？扩容后的钾离子稀释与肾对钾的排泄的增减应如何考虑？
3、常规输血器正常输血速度，根据BARASH主编的临床xx学解释：钾离子应进入血管外组织间隙，那么钾离子进出血管的速度是进入快还是出去快？是否存在比较有规律的动态平衡？，术后多久这些钾离子重新转运回血管内？
4、如遇到不同病人有大量排尿或几乎不排尿时，我们根据什么来判断是否需要使用xx剂，如果已经低钾、却仍未大量排尿，使用xx剂是不是更易造成低钾危象？
5、如果使用自体血回输装置，能否避免这种现象的发生？
如果战友需要病例中的其他信息，请及早告知，谢谢。
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：1、造成输血后低钾与术中xxxx是否有关？
就本例而言，姑且不论“低钾”是否与xxxx有关，“输血后低钾”的推定尚缺乏充分依据。
就本例低钾，笔者有以下几点考虑：1.术前电解质不知是刚入院查的还是临手术前查的，若为刚入院查的，不足为术中术后对比的依据。2.“术前常规禁食10小时”，可能造成血钾水平偏低；3.“术中灌入骨水泥之前补液3000ml”，必然会造成血液稀释从而影响电解质；4.“手术过程中失血约2500ml”造成血钾丢失在所难免；5.“给与红细胞悬液4u（600ml)”，就这一些量即便会引起血钾升高，也会被其他引起血钾低的因素抵消而不能表现明显，何况还会常规给以钙剂；6.“术中、术后4小时尿量约1300ml”，虽不太多，仍会造成钾丢失。7.酸碱水平楼主没提供，因此造成的影响不敢冒昧推定。综合以上几条分析，如果不及时调整，K 3.0/2.8 不足为怪。
至于xxxx是否影响血钾，笔者没接触到相关基础研究资料，临床上也没有这种体会，不敢妄断。
2、补液种类、速度、量是否与之有关？扩容后的钾离子稀释与肾对钾的排泄的增减应如何考虑？
补液种类、速度、量肯定 会影响电解质，了解一下灌注医师对体外循环预充的考虑及处理就很好理解了；至于“扩容后的钾离子稀释与肾对钾的排泄的增减应如何考虑”，笔者以为，只要没有影响肾功能状态的因素在，肾对钾的排泄应遵循其固有的调剂规律工作。
3、常规输血器正常输血速度，根据BARASH主编的临床xx学解释：钾离子应进入血管外组织间隙，那么钾离子进出血管的速度是进入快还是出去快？是否存在比较有规律的动态平衡？，术后多久这些钾离子重新转运回血管内？
与楼主共同期待高手解答！
4、如遇到不同病人有大量排尿或几乎不排尿时，我们根据什么来判断是否需要使用xx剂，如果已经低钾、却仍未大量排尿，使用xx剂是不是更易造成低钾危象？
排除术前肾疾患和术中危害肾功能因素，笔者个人通常在以下情况选择xx：（1）.高钾血症；（2）.心功能低下伴容量超负荷；（3）.血液过度稀释致低血红蛋白血症；（4）.无尿。
及时监测及时调整，不必担心xx会造成低钾危象。
5、如果使用自体血回输装置，能否避免这种现象的发生？
我们心脏手术中经常用到自体血回输装置，没有发现准确说是没注意到有楼主所述现象发生。
以上仅就本例发表个人粗浅看法，感谢楼主提供病例，不知能否将其他类似病例一并发出来共同学习。
补充说明：1、患者术前血气分析基本正常（因本院工务人员素质低下，血气分析样本往往送检时间长达一小时，结果常受影响） 2、K 3.2mmol/l 为术前{yt}所xx结果，xx前患者因骨折部位疼痛及行动不便已3日未进食固体食物。
另外我提供一个明天即将手术的病人资料，再提几个问题，请战友们一起讨论：
病例：患者，女性，49岁，因反复xx流血2年余，加重1个月入院，查盆腔B超示子宫多发性肌瘤，因入院前一月内持续出血，入院当日患者严重贫血貌，主诉有头晕、胸闷、四肢乏力，查外周血常规：RBC 1.57 x 10^12/l Hb32g/l，压积20%，肝肾功能正常，胸片示两肺淤血，心超示：轻度二尖瓣返流，中度肺动脉高压，全心稍扩大，EF 57% 。EKG无动态变化，窦律，I*AB。当时止血xx后，妇科给予输红细胞悬液5U，隔天2u、2u、1u输入，自第二次输血起患者出现明显胸闷、气急，但无浮肿、少尿、端坐呼吸、阵发性呼吸困难等心衰表现，同时伴有发热，Tmax38.7。经内科会诊，认为患者出现心衰，转入CCU监护xx，患者胸闷气促缓解，现在转回妇科准备手术，患者今日血常规基本纠正至能够耐受手术的水平，血常规：RBC 3.57x 10^12/l Hb 97g/l，肝肾功能正常。心超仍示肺动脉中度高压。患者无特殊主诉，无胸闷、气促，能步行登四楼。
我的问题是：1、患者术前诊断心衰是否正确
2、胸闷、气促、发热是否与输血有关
3、心衰表现是否与其肺动脉高压有关
4、患者行全麻下全子宫切除，肺动脉高压对xx诱导、术中通气、血压变化有无特殊影响，术中检测应着重观察哪些指标
5、此患者输血前后电解质无明显变化（输血前K 4.3mmol/l 输血后 4.4mmol/l），这更让我想弄明白，手术中有哪些我们容易忽视的东西在影响着患者的内环境变化
6、我们都知道R-L调节的是细胞膜内外的平衡，而胶体调节的是血管内外的平衡，那么对于电解质平衡，这两种液体在手术中及术后48小时内对于电解质变化所起的作用，哪一个更大些呢
1、患者术前诊断心衰是否正确
2、胸闷、气促、发热是否与输血有关
3、心衰表现是否与其肺动脉高压有关
我们不妨先评判以下本例的总体状况：
EF 57%，排除轻度二尖瓣返流的那部分血量，前向心排量应该足够用，但有贫血存在，正常心排能否提供足够氧供值得担忧，“Hb32g/l，压积20%”不匹配，不知哪个更准确，但在重度贫血时，只补红细胞不行，应考虑蛋白的丢失，胶渗压的下降，应补充血浆或白蛋白，至少对改善肺淤血有帮助，I*AB，房室分离，心舒期左房射血功能丧失，直接导致心排量下降，LAP升高，肺部淤血，加之二尖瓣返流，低蛋白血症，笔者认为这些因素是导致本例肺动脉高压的主要原因。
对于重度贫血患者，各脏器（尤其心脏）在通常关注的指标安全的情况下，可能仅维持了一个脆弱的氧供需平衡，稍有不慎可能就会导致危象；所以笔者怀疑患者急性心衰表现的发生，是否有不认为有危险的xx干预因素存在，不一定仅仅和输血直线相关。
4、患者行全麻下全子宫切除，肺动脉高压对xx诱导、术中通气、血压变化有无特殊影响，术中检测应着重观察哪些指标
就本例轻度二尖瓣返流（超声无误前提下），肺动脉高压不会对xx诱导造成麻烦，常规操作应该没问题，有时“关心则乱”，术中通气选择高频低潮有利，维持好容量负荷和前向血流，血压通常不会剧烈波动，就不会造成血压低灌注不足的危险；术中监测笔者以为应着重避免心律发生和胶渗压的维持。
5、此患者输血前后电解质无明显变化（输血前K 4.3mmol/l 输血后 4.4mmol/l），这更让我想弄明白，手术中有哪些我们容易忽视的东西在影响着患者的内环境变化
6、我们都知道R-L调节的是细胞膜内外的平衡，而胶体调节的是血管内外的平衡，那么对于电解质平衡，这两种液体在手术中及术后48小时内对于电解质变化所起的作用，哪一个更大些呢
非常敬佩楼主对细节的关注，有这种态度在，就大大提高了患者的安全系数。这些问题也是比子笔者很少考虑到的，感谢楼主的启发。要去上班了，就到这儿吧。