AHA/ACC更新STEMI和PCI指南
——疾病管理简化，器械xx全面升级，众多新药走上前台
阜外心血管病医院 杨跃进 杨进刚
美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学院（ACC）近期对ST段抬高心肌梗死（STEMI）指南和经皮冠状动脉介入xx（PCI）指南一起进行了更新（J Am coll Cardiol.2009,54:2205）。
这次指南的主要特点是：（1）两个指南结合在一起更新。（2）指南写入近几年取得循证医学证据的抗凝和抗血小板xx。（3）器械xx有了长足的进步，一是介入xx地位又有了提升，包括xx洗脱支架（DES）xxSTEMI、无保护左主干的介入xx和血栓抽吸装置在STEMI中的应用；二是测量血流储备分数（FFR）证据级别升级。（4）STEMI的综合管理更加细化，如STEMI患者的转运和诊治流程、急性期的血糖问题、肾功能不全的介入xx问题等。该指南体现了AHA/ACC对近期重大临床试验的结果，尽管很多推荐尚不能在我国推广，但对我们的临床实践具有一定的参考价值。
简化STEMI的管理，可操作性强
（1）建立区域性STEMI救治系统
建议：（1）建立区域性STEMI救治系统，其职能包括：定期召开协调会，会议成员包括急救医疗系统、未开展急诊PCI医院和可行急诊PCI的医院，目的是提高医疗质量。建立与院前和院内处理流程（Ⅰ，C）。
（2）对于不能行急诊PCI的医院：
①高危STEMI患者在溶栓后应尽快转送到可行急诊PCI的医院，必要时行PCI或采取相应的xxxx（Ⅱa，B）。
② 非高危患者在溶栓xx后也应尽快转送至可行急诊PCI医院，必要时行PCIxx或采取相应的xxxx。在转送至导管室之前，可考虑抗栓xx（抗凝+抗血小板）（Ⅱb，C）。
（3）鉴于以上定论规范，不建议使用易化PCI（Facilitated PCI）和补救PCI的术语。
（4）适于尽快转送的患者包括：高危患者、溶栓xx出血风险高、症状发作4 h后就诊的患者。低危患者也应在溶栓后考虑转送，特别是症状持续，怀疑溶栓失败的患者。出血风险低、就诊早的患者适于就地溶栓。
点评：从心肌梗死救治的角度考虑，建立区域性的急救系统至为重要，但这涉及多家医院、医疗保险和院前急救系统等不同单位，需要政府予以统领和协调。
虽然溶栓xx后疼痛xx缓解和ST段回落可判断冠状动脉再通，但并非十分可靠，易错过{zj0}冠状动脉开通时机。及时再灌注xx（PCI和溶栓）是STEMI的首要xx策略，鉴于这一定论规范，不建议行易化PCI，也不再使用补救PCI的概念。
急性期血糖管理:不建议强化降糖
建议：无论有无并发症，都建议应用以胰岛素为基础的xx方案，使血糖达到并维持在180 mg/dl（10.0 mmol/L）以下，同时避免低血糖（Ⅱa，B）。
变化：推荐类别由Ⅰ类降为Ⅱa类，血糖控制从降至正常升至180 mg/dl以下。
点评：理论上讲，STEMI突发后血糖会发生应激性升高。血糖水平高的STEMI患者预后差，但降低血糖能否改善预后尚无定论。高血糖到底是疾病严重程度的标志物，还是介导了AMI患者的并发症，需要进一步研究。
介入xx全面升级
支架选择：DES指征升级
（1）急诊PCI时，DES作为使用裸金属支架（BMS）的替代方案是合理的（Ⅱa，B）。
（2）在疗效/安全比合理的临床和解剖情况下，可考虑DES，疗效/安全比合理是指小血管病变、长病变或糖尿病患者，此情况适用于急诊或非急诊PCI（Ⅱb，B）。
点评：与BMS相比，DES并未增加支架内血栓风险和心血管事件，且能降低靶血管再次重建。需注意，应在紧急情况下确定患者可以坚持至少一年的双联抗血小板xx。
无保护LM病变：PCIxx升级
建议：根据无保护左主干（LM）病变解剖情况，判断患者行PCI风险低且CABG手术风险高时，可将支架置入作为外科手术的替代方法（Ⅱb，C）。
点评：PCIxxLM病变的核心是安全{dy}，应严格控制指征，并由经验丰富的医生操作。另一方面，并非所有LM都适于PCIxx，SYNTAX试验中，LM病变合并双支或三支病变的患者接受PCI后MACE发生率高于CABG，介入医生xxLM病变一定要慎重。
血流储备分数：证据级别升级
建议：对心绞痛患者应用冠脉内生理测量（FFR：Ⅱa，A；多普勒血流速度：Ⅱa，C）判断临界冠脉动脉病变（30%～70%）的血液动力学意义，二者可作为判断冠脉病变是否需要干预的依据，也可作为无创功能检查的替代方案。
点评：临界病变生理性评估固然重要，但不能过度。传统定义50%~70%可行，30%过于宽泛，谨防PCI滥用。
血栓抽吸术走上前台
建议：急诊PCI时，实施血栓抽吸术是合理的（Ⅱa，B）。
点评：需根据冠状动脉造影结果对“罪犯病变”血栓负荷情况进行评估。并非所有急诊PCI病例都适合血栓抽吸术并从中获益，血栓负荷轻和小面积心肌梗死者可不用，具体由有经验的医生决定。
众多抗栓新药写入指南
噻吩吡啶类xx有了新选择
急诊用药：（1）在首次或再次PCI之前或当时应尽快服用氯吡格雷至少300～600 mg，或在急诊PCI时，尽快给予普拉格雷（Prasugrel）60 mg。（2）若STEMI患者经溶栓xx，已经服用氯吡格雷，应继续使用（Ⅰ，C）。（3）若患者已经溶栓，尚未服用噻吩吡啶类xx，应给予氯吡格雷，负荷剂量300～600 mg（Ⅰ，C）。（4）若患者未溶栓，可给予氯吡格雷，负荷剂量300～600 mg，或已明确冠脉解剖情况，计划行PCI时，应及时给予60 mg负荷剂量的普拉格雷，最迟不超过PCI术后1 h（Ⅰ，B）。（5）对于有脑卒中及短暂性脑缺血（TIA）病史的STEMI患者，不推荐在急诊PCI前应用普拉格雷作为双联抗血小板用药（Ⅲ，C）。
长期用药：（1）因急性冠状动脉综合征（ACS）接受了支架置入（BMS或DES）的患者应服用氯吡格雷75 mg/日（Ⅰ，B）或普拉格雷10 mg/日（Ⅰ，B），至少持续12个月；（2）若服用噻吩吡类xx啶xx时，出血风险大于预期受益导致死亡率增加，应考虑提前停药（Ⅰ，C）；（3）置入DES的患者可考虑氯吡格雷或普拉格雷xx15个月以上（Ⅱb，C）。
CABG前停药：准备择期行CABG的患者若正在服用氯吡格雷，应至少在术前5天停用（Ⅰ，B），服用普拉格雷的患者要至少在术前7天停用（Ⅰ，C），除非净获益超过了出血的风险。
抗凝xx：比卢伐定辅助PCI
急诊PCI时已应用阿司匹林及噻吩吡啶xx的患者，推荐以下抗凝方案：
（1）已用过普通肝素（UFH）抗凝的患者，急诊PCI肝素化时，需考虑是否已经应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，以免增加出血风险（Ⅰ，C）。
（2）无论术前是否应用了UFH，比卢伐定都可作为急诊PCI术前的抗凝xx（Ⅰ，B）。
（3）若STEMI患者在PCI术中出血风险高，应用比卢伐定是合理的（Ⅱa，B）。
（4）依诺肝素和戊聚糖推荐信息没有改变。
点评：抗血小板和抗凝xx有了新选择，但应警惕出血并发症。临床尚需要积累普拉格雷和比卢伐定的用药经验。对于西方人群验证有效的xx，在相同剂量下是否对中国人有相同的疗效和安全性，还需国内的临床研究来验证。
UA/NSTEMI
（1）选择介入诊疗的已证实或怀疑UA/NSTEMI患者，应该接受双联抗血小板xx（Ⅰ，A）；在症状出现时就应起始阿司匹林xx（Ⅰ，A）；推荐氯吡格雷（在PCI前或行PCI时：Ⅰ，A）或普拉格雷（行PCI时：Ⅰ，B）作为二线抗血小板xx。
（2）对于就诊时病情稳定的UA/NSTEMI高危患者（GRACE评分>140）在入院12～24 h内实施有创xx的策略是合理的。对非高危患者，早期施行有创xx策略同样合理（Ⅱa，B）。
思考：中美两国国情不同，可以应用的医疗资源有很大的区别，在AHA/ACC这次的指南更新中，有些理念值得我们学习，但在我国众多新药和新器械难以迅速普及。现阶段，我国存在医生水平不齐和医疗资源分布不均的情况，应当合理应用符合国情的证据。规模较大的医疗中心可积极探索适合中国人的新技术和新xx，以保障患者安全，改善患者预后。
——引自《医师报》
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