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4. 低舒张压的收缩期高血压研究现状
   赵连友教授谈：老年人低舒张压的收缩期高血压的发病机制及xx对策
   第四军医大学唐都医院_赵连友
   关键词：赵连友 老年高血压 靶器官损害 动脉粥样硬化 他汀类xx xx剂 钙拮抗剂
   老年高血压为高血压病一种特殊类型，老年人高血压在发病机制、临床表现、xx和预后等方面均具有独立的特征。国内外研究表明，高血压能加速动脉粥样硬化或增加动脉粥样硬化的易感性，并能引起脑、心、肾等脏器的损害，并引起相关疾病的发生，尤其重要的是增加脑卒中的危险性。老年人高血压主要表现为收缩期血压增高更为明显，甚至只有收缩期血压增高，故称为老年收缩期高血压。其中，如果舒张压低于70mmHg者为其亚型的单纯性收缩期高血压，又称为两极分化型高血压，即收缩压大于140mmHg，而舒张压低于70mmHg。
   20世纪90年代以前,普遍认为收缩压随年龄增长而增高是一自然现象。近年来，在高血压的研究及xx中,
   舒张压得到广泛重视，并成为诊断与xx的重要依据。近年研究表明，脉压增大是老年人发生心脑血管疾病的独立影响因子，是老年人致残、致死的主要原因之一。而舒张压的高低直接影响到脉压的变化，尤其是老年人舒张压的变化与中青年不同,常与心血管事件呈负相关。因此，舒张压对老年高血压患者的影响及预后意义再次引起人们的xx。
   一、老年人低舒张压的收缩期高血压发病机制
   目前认为，老年高血压患者舒张压下降与年龄相关的血管功能及结构、神经内分泌改变和自主神经功能紊乱有关。尽管高血压在传统上定义为SBP/ DBP ≥140/90mmHg ,但血压升高的形式在不同年龄段人群中不尽相同。近年来,人们意识到动脉管壁硬度增加及弹性减退是随着人类年龄增加而发生的有害结果。从30 岁至80 岁,收缩压几乎呈线性增加,而舒张压升高至50 岁,然后开始下降。这些变化的结果是引起年龄相关的脉压增宽。近年研究发现，大动脉弹性减退是老年人发生心血管疾病的独立危险因素。当大动脉弹性减退35%时, 可使收缩压升高25%, 舒张压下降12%, 导致脉压增大。
   现已证实，导致老年高血压患者血管壁硬度增加的原因是多方面的。
   1．与心血管危险因素有关。现在认为,随着年龄增长以及各种心血管危险因素（高血压、血脂异常、血糖升高、吸烟、高同型半胱氨酸血症等）存在，使氧自由基产生增加, 氧化应激反应使一氧化氮生物活性受损,引起血管结构与功能的改变。血管壁结构成分改变表现为：随着年龄增长,主动脉和其主要分支动脉内膜增厚, 弹力纤维断裂导致管壁压力负荷转向更多的胶原纤维,使胶原纤维成分增多并交联,胶原沉积和钙含量增多,使管壁硬度逐渐增高;高血压加剧弹力纤维的降解,与衰老因素协同改变管壁弹力纤维和胶原纤维的相对和{jd1}含量增多,导致管壁硬度进行性增加。血管壁功能改变表现为：主要是大动脉弹性减退,脉搏波传导速度增快,反射波抵达中心大动脉的时相从舒张期提前到收缩期,出现收缩期延迟压力波峰,从而导致收缩压升高,舒张压降低,脉压增大。除弹力纤维、胶原纤维等管壁结构成分外,大动脉的平滑肌层也可通过影响弹力纤维、胶原纤维的压力分布,从而影响管壁硬度。
   2．与血管活性物质失衡有关。平滑肌张力受许多循环或局部的血管活性物质的影响,肌性动脉有丰富的交感神经分布,儿茶酚胺类物质可改变平滑肌张力；血管内皮释放许多介质来影响血管平滑肌张力,如一氧化氮、内皮素-1、C 型钠肽等对管壁硬度均起调控作用,这些因子之间的功能失衡,特别是一氧化氮产生的减少,将增加管壁硬度。内皮功能障碍以一氧化氮的生物活性下降为特征，许多改善内皮功能的xx措施可减轻血管硬度,提示一氧化氮自身可调节大动脉硬度。外源性一氧化氮（硝酸甘油）,可发挥其独立于扩血管之外的降低管壁硬度的作用，一氧化氮阻断剂L-精氨酸可增加管壁硬度。内皮素-1是血管内皮分泌的另一种与一氧化氮对平滑肌张力作用xx相反的重要的血管活性物质,内源性内皮素-1 主要通过其受体来调节管壁硬度或血管扩张性。
   3．与环境和遗传因素的有关。低盐饮食的人群比高盐饮食的人群随年龄增长脉搏波传导速度增加的幅度要小;年龄对脉搏波传导速度的作用因血管紧张素II 型受体(A T1) 基因型的不同而异,提示遗传因素也影响年龄对管壁硬度的作用。
   老年高血压患者血管壁硬度增加的后果是使大动脉僵硬度增加和弹性减低，其结果引起收缩压的进一步升高,舒张压降低，导致压增大。目前认为，脉压增大的原因可能是：(1) 收缩期大动脉扩张减弱,对血压升高的缓冲作用降低，使收缩压升高; （2）大动脉弹性回缩加快,由原来主要发生在舒张期提前到主要发生在收缩期,使收缩压进一步升高;(3) 大动脉弹性回缩减弱和弹性回缩时间提前,使舒张压降低。
   此外, 老年人还多伴有自主神经功能紊乱, 情绪控制能力减低, 较弱的刺激即可能引起心理应激, 导致交感—肾上腺系统紧张性增高,
   儿茶酚胺、去甲肾上腺素分泌增加, 心率加快, 全身细小动脉痉挛, 收缩压增高，脉压进一步增加。
   二、老年人低舒张压的收缩期高血压xx对策
   近年来，在高血压xxxx学领域提出了“xx降压外效应”的问题，即抗高血压xx不应局限于降低血压，还要兼顾降低动脉僵硬度、改善大动脉弹性的措施。这是目前xx低舒张压的收缩期高血压的新策略。xx目标是选择性地降低升高的收缩压、不降低甚至适当提高过低的舒张压，从而缩小脉压差,确立xx老年舒张压过低的的新策略与新途径。目前认为既有降压作用，又能改善动脉弹性的xx主要有以下几类。
   1．硝酸酯类xx　硝酸酯在体内巯基的作用下可形成外源性一氧化氮 ,直接舒张大动脉血管平滑肌,增强动脉壁的舒张功能和改善大动脉弹性, 降低收缩压的作用大于降低舒张压，且发挥作用较快。已有研究表明,口服硝酸酯xx减慢脉搏波传导速度,降低收缩期压力反射波增强指数，收缩压和脉压下降,缩小脉压差，对舒张压过低的老年高血压患者尤为适用。另有研究证实，应用5-单硝酸异山梨酯xx，收缩压下降16mmHg，脉压减少13mmHg，缩小脉压差，xxxx高血压患者的大动脉弹性。
   2．他汀类xx　他汀类不仅能调节血脂,而且具有改善动脉弹性的作用,这是因为他汀类不仅能上调内皮源性一氧化氮合酶表达、增加一氧化氮合成和释放，还减少氧自由基产生，长期xx可能延缓或逆转粥样硬化病变。已经有研究发现，阿托伐他汀短期xx后明显改善高脂血症患者的小动脉弹性指数；在血脂正常的老年收缩期高血压患者xx6 月,也得到类似结果,并且脉压显著缩小。在他汀类xx家族性高脂血症的临床研究中,发现疗程超过12 月时,大动脉弹性也得到xxxx 。他汀类改善动脉弹性和缩小脉压的作用相对较慢,需要长期xx才显示疗效。
   3．钙拮抗剂
   钙拮抗剂通过减少平滑肌细胞内钙离子浓度和钙调蛋白，使血管平滑肌舒张、血压下降、动脉管径扩张。应用高分辨超声发现，氨氯地平在有效降低收缩压及脉压的同时，能明显改善血管内皮依赖性舒张功能，逆转颈动脉内中膜厚度，延缓粥样斑块形成。硝苯地平控释片也能明显增加大动脉的顺应性和扩张性，阻止或逆转大动脉肥厚，增加动脉弹性。老年收缩期高血压的大型临床试验已证实，长期用钙拮抗剂xx可明显降低心脑血管病危险，其机理可能有：①降压效应，降低了动脉壁张力；②抑制动脉壁重塑，逆转动脉肥厚，改变动脉壁弹性蛋白与胶原的比例，增加了血管顺应性；③改善内皮功能，增强一氧化氮效应；④抗内膜增生及抗动脉粥样硬化作用。
   4．xx剂
   在高血压转基因鼠中发现，钠可诱导动脉结构和功能的改变，钠摄入过量，可影响动脉的扩张性及顺应性，并使动脉壁厚度及间质胶原显著增加。小剂量的xx剂可预防胶原聚集并缓解动脉僵硬度。众多大型临床试验已证实，xx剂在降低血压的同时，能够明显减少心脑血管的患病率。目前已将xx剂作为老年单纯收缩期高血压的{sx}药，但宜小剂量联合用药效果较好。
   5．醛固酮拮抗剂
   醛固酮也可促进动脉内膜和动脉血管间质纤维化、中层胶原增生，使血管和心肌的僵硬度增加。抗醛固酮xx可明显减低血浆Ⅲ型胶原N-端肽活性。小剂量螺内酯并用血管紧张素转换酶抑制剂，可降低体内较高的醛固酮活性，控制胶原更新。在高血压xx中抑制血管紧张素Ⅱ和醛固酮作用对于改善动脉壁的重构可能占有重要地位。
   6．降低高同型半胱氨酸血症的xx　流行病学调查表明，血浆同型半胱氨酸
   升高与动脉粥样硬化和老年收缩期高血压发生有密切关系。高同型半胱氨酸血症明显损害血管内皮功能。同型半胱氨酸可减少内皮源性一氧化氮的生物利用度,同型半胱氨酸水平升高可使一氧化氮介导的血管松弛作用减弱,平滑肌细胞增生,促进血管平滑肌细胞fos核内癌基因表达,诱导细胞周期诱导蛋白CDC和CDK表达。同型半胱氨酸水平升高还可刺激动脉壁的弹性蛋白水解。因此,长期补充叶酸和维生素B6 有可能降低血浆同型半胱氨酸,从而改善动脉弹性。
   7．其他
   纠正各种危险因素也能延缓动脉硬化的发展，如对血糖增高者给予胰岛素增敏剂改善胰岛素抵抗，亦可改善动脉顺应性。许多非xx疗法，如改变生活方式、戒烟、减少压力、有氧锻炼、饮食控制、食谱包含增加不饱和脂肪酸的摄入、减少盐的摄入等也能延缓动脉硬化的发xx展。
   总之，在老年高血压，特别是收缩期高血压患者伴舒张压过低者保持理想的舒张压水平更是xx的难题。大多数降压xx在降低收缩压的同时也降低舒张压。因此，舒张压过低的高血压患者必须与改善动脉弹性的xx配合使用；同时在降低收缩压时必须十分注意舒张压的变化，当舒张压低于维持重要器官灌注所需水平时，心血管病危险性增加。其xx目标是，尽可能地将收缩压降至接近140 mm Hg，而舒张压不要低于70mmHg或以下，尤其是不能低于60mm Hg，否则影响冠状动脉灌注，产生不良的后果。