尊重经济规律是公立医院改革成功的基础

长沙东西现代医院管理服务有限公司　刘牧樵

新华社以“我国新医改‘攻坚之旅’启程”报道了我国公立医院改革的试点工作的正式开展，卫生部等五部委联合发布《关于公立医院改革试点的指导意见》，决定在全国１６个城市推行公立医院改革试点工作。文章重点报道改革将解决公立医院的公益性问题以及补偿机制问题等。另有媒体报道，成为国家公立医院改革全国16个试点城市之一的深圳，在2010年内全面取消15%的药品加成，全市减少的3—4亿元的收入将由药事服务费和财政补贴共同补偿医院。

无独有偶，大洋彼岸的美国也正在进行美国历史上最彻底的医疗改革，其目的是让约4600万没有医疗保险的美国人中，有超过3100万人获的医疗保险。尽管如此，在这次的医疗改革中，奥巴马的新医改方案计划预计实施后{dy}个10年内有望使美国政府预算赤字减少1000亿美元，在第二个10年内减少约1万亿美元。任何的医疗改革都和资金相关联的，美国也不例外，在这次医改中，将耗资9500亿美元，反对派普遍怀疑其资金的来源。由于美国的社会形态，各种各样的利益集团在美国医疗改革中，为了自己的经济利益支持或反对医疗改革的进行。国际上，对快速上涨的医疗费用的控制往往成为医疗改革的原因之一。事实确实如此，比如香港的医疗改革干脆就叫“医疗融资改革”，他们考虑更多的是医疗系统中各个方面的资金任何支撑医疗系统的良性运转。

通过对世界医疗系统的研究得知，无论在何种体制的医疗系统中，其卫生系统所包含的经济规律是相同的。特别是支配医疗系统运行的医务人员，其经济利益关系往往左右医疗系统的发展。不管是以市场体系为基础的美国医疗系统还是全民医疗为代表的英国医疗体系，其医务人员的待遇大同小异，在其所在的社会中是比较高的。据了解，2001年美国收入排名前两位的均为医生：{dy}位是外科医生，年收入13.7万美元；第二位是妇产科医生，年收入13.34万美元。2004年英国医生的平均年收入超过了９.４万英镑。日本的医生人均年薪为1047万日元左右(约合人民币72.9万元)。我国香港，住院医师的月薪则在4.4万港币(约合人民币4万元)左右。在同为发展中国家的巴西，公立医院的人均月薪约为1000美元。丁香园网站进行的网络调查显示，在参与调查的2183名医生中，75%的人表示，其年薪低于4万(即月薪少于3300元)；82%的医生对自己的收入不满足。普遍存在的一种观点认为：中国医务人员有其他的“额外收入”，其实，行内都知道，医院的“额外收入”并不是普通的医务人员都可以得到的。普遍来看，我国医务人员的收入偏低，国际知名经济学家张五常曾专门撰文：“医生收入太低 赚外快无可厚非”。就在我国公立医院改革的试点工作的正式开展的今天，或许相关部门都不能准确描述或公布我国现行医务人员的实际工资水平。尽管我们和其他国家或地区的医务比较，我国的医务人员的收入仍然是低的，但在横向的比较中，医院通过种种办法，为医院的医务人员创造了比较可观的实际收入。从医务人员的流动性低，就可见其优势所在。

毫无疑问，举国上下，人人都赞成公立医院的公益性。只是，要真正实现起来就不那么容易了，就象我们曾经憧憬共产主义一样。平心而论，成为一个好医生并不容易，特别是现在如果你不是博士毕业，想进一家大型的三甲医院恐怕是很难的。何况，医务人员所要承担的风险还是很大的。作为社会上的一分之，医务人员工资待遇高低，仍然是其参与医改的主要动力。现行的医疗体制下，医务人员往往通过不同的途径来提高其待遇，最直接的办法是利用其为患者“代理人”的角色，诱导医疗，掏患者口袋里的钱。药品回扣，是医务人员最普遍的利益来源之一。如果我们公立医院改革都象深圳一样，全面取消药品加成，医院的3—4个亿的利益损失可以由药事服务费和财政补贴，其实，药事服务费和财政的钱同样是来自税收——公共财政。毕竟，国家的“税收——公共财政”是有限的，需要我们明白的核心问题是，国家的钱——公共财政，同样需要创造效益，盲目投入就是浪费。取消药品加成连带的效果必然要涉及“药品回扣”问题，这一定会影响到医务人员利益。我们当然可以用高尚的思想想象医务人员的崇高境界，前面说了，他们不过也是社会中的一员，需要满足其最基本的利益需求，这是最普遍的经济规律，在我国的医疗改革中是不能够违避这些问题的。

即使是公立医院，即使是公益性的，医院所提供的服务依然是“服务产品”，不过是“公共服务产品”罢了， 公共服务产品的生产，是将各种有形（如资金和设备等）和无形（制度和政策）的资源转化为产品和服务的技术过程，它同样是有成本的，有效率的。在我国的医疗改革中，政府即是公共服务产品的提供者，又是公共服务产品的生产者，学者普遍认为，这样一来，容易导致高成本和低效率，这也是普遍的经济规律。现在人们日益认识到，公共服务产品的生产者绝非只有政府一家，其他非政府公共组织、社区、甚至是私人企业和个人在一定的制度安排下，也可以成为公共服务产品的生产者。通过其他的方式，如政府与政府间的联合、签约外包、特许经营、代用券、社区自治等方式，同样可以实现更好的公共服务产品的提供，这当然包括医疗服务产品。在目前的情况下，我们看到《关于公立医院改革试点的指导意见》中有“加快推进多元化办医格局”的条目，只是“鼓励社会资本进入医疗服务领域，鼓励社会力量举办非营利性医院。”，没有看到对于怎样提供或生产医疗服务产品的策略，这肯定会影响公立医院改革的彻底进行。

近年我国对于医疗行业的投入非常大！卫生部资料显示，2008年，中央安排专项投资111亿元，截止2009年11月底中央医改资金安排200亿元，支持农村和社区医疗卫生服务体系建设。由于服务模式的单一，高成本和低效率现象应该是有目共睹的。最直接的原因，是我们忽视了医疗系统中的一些最基本的经济规律。如果我们制定详细的服务标准，鼓励其他性质的医疗单位来为群众提供公共医疗服务，只要监管严格，服务成本一定会低，效率一定会高。现实中，为什么我们会忽视这些规律性的东西呢？