冠心病系列问答之1–4（40问）
冠心病系列问答之一（10问）
沈阳xx联勤部 作者：彭文典
1 什么是冠心病？
冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。指由于冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血，缺氧而引起的心脏病。
2 冠心病是怎样形成的？
动脉粥样硬化是一种主要侵害大、中动脉，使血管内膜增厚、变硬、管腔狭窄的疾病，冠状动脉是供给心脏本身血液的中等动脉，因此是粥样硬化发生的重要血管。这种粥样硬化沉积在血管壁粥样斑块主要是胆固醇，堆积在冠状动脉的内膜上，久而久之，越积越多，使冠状动脉管腔严重狭窄甚至闭塞，如同自来水管或水壶嘴被长年逐渐堆积的水碱堵塞或变窄一样，它虽然进展缓慢，但最终会导致血管腔过分狭窄，局部供血不足或中断，从而导致了心肌的血流量减少，供氧不足，由此产生一系列缺血性表现，如胸闷，憋气，心绞痛，或者在局部继发血栓而引起心肌梗死、甚至猝死。
3 冠心病主要有哪些类型？
由于冠状动脉病变的部位，范围和程度的不同，一般可分为五型：（1）隐匿性或无症状性冠心病。（2）心绞痛。（3）心肌梗塞。（4）缺血性心肌病。（5）猝死。
4 冠心病和动脉粥样硬化有什么关系？是否冠脉发生粥样硬化就是冠心病？
冠心病就是由于冠状动脉发生粥样硬化而引起的疾病。但冠状动脉发生了粥样硬化不等于就是冠心病，冠状动脉发生粥样硬化还没引起心肌缺血缺氧时（临床上还没有缺血缺氧证据）只能叫做冠状动脉粥样硬化，不能叫冠心病。一般做冠脉造影检查，把粥样硬化造成管腔狭窄已经等于和超过50%的诊断为冠心病。可见没有做冠脉造影检查，临床上没有诊断冠心病的中老年人，不等于冠状动脉没有发生冠状动脉粥样硬化。此点应该引起中老年人警惕。
5 诊断冠心病主要有哪些仪器检查方法？
主要有：心电图检查(ECG)、心电图运动实验、动态心电图检查（Holter、）心电向量图检查、心磁图检查（MCG）、64层螺旋CT检查(CTA)、血管内超声(IVUS)、冠状动脉造影检查（CAG）、核素心肌显像(ECT)、超声心动图等。
上述检查除了冠状动脉造影外，诊断冠心病的局限性都比较大。
6 什么是冠心病诊断的黄金手段？
冠状动脉造影检查是诊断冠心病的黄金手段。冠状动脉造影检查，可明确诊断，明确冠状动脉病变狭窄程度，明确病变部位和病变形态以及范围。尽管如此，冠脉造影检查毕竟还有一定局限性。
7 冠心病最重要的易患因素有哪些？
最重要的易患因素是：高龄、男性、高血脂症、高血压、吸烟和糖尿病、遗传因素。
8 何为稳定型心绞痛？
稳定性心绞痛的病人冠状循环血流障碍的程度较轻，当心脏工作负荷一时性加重时，发生心肌暂时缺血，负荷解除后则无明显症状。这种类型心绞痛常由下述诱因之一诱发：劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、疼痛刺激。发作时典型心绞痛症状表现为发作性胸痛（常为胸骨中下1/3后部）、胸部紧闷和不适感，可向左肩及左上臂尺侧放散，持续数分钟或10余分钟，可伴有心率增快、血压增高、出汗、恐惧等交感神经兴奋表现，xx诱因、休息或含服硝酸甘油后很快缓解。
9 什么是不稳定性心绞痛？
不稳定型心绞痛是介于劳累性稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的类型，冠脉循环血流障碍的程度较重，通常是在冠状动脉病变处斑块破裂出血合并血拴形成所致。主要包括初发心绞痛、恶化劳力性心绞痛、静息心绞痛伴心电图缺血改变和心肌梗死后早期心绞痛。由于其具有独特的病理生理机制及临床预后，如果不能恰当及时的xx，患者可能发展为急性心肌梗死。
10 在冠心病发生上女性和男性患病有什么不同？
（1）60岁前男性冠心病的患病率明显高于女性。但60岁后男女发病率几乎相等。
（2）女性绝经期前患冠心病病时间一般比男性推迟10年左右。
（3）女性在50岁之前，冠状动脉粥样硬化病变较男性为轻且进展缓慢；
（4）女性心绞痛症状不典型的多见。
（5）60岁以下女性患冠心病冠脉造影单支病变较多。
（6）女性患急性心肌梗塞急性期死亡率高于男性，65岁以上尤其明显。
冠心病系列问答之二（10问）
沈阳xx联勤部 作者：彭文典
1 什么叫无症状心肌缺血型冠心病？是否为轻型冠心病？
约1/4冠心病人，可无任何明显的心前区不适症状，常在体检、或其他疾病就诊时无意发现心电图存在心肌缺血，或经冠状动脉造影检查证实狭窄性病变且狭窄超过50%，这就是无症状缺血性冠心病。
无症状缺血性冠心病并不意味着病情轻，其预后和有症状心肌缺血一样严重。同样可以引起心肌梗塞、严重心律失常猝死等冠状动脉恶性事件。因此医护人员和冠心病人都应该重视无症状性心肌缺血冠心病的诊断和xx。
2 冠状动脉造影检查狭窄程度不大，就是病情轻吗？
虽然冠状动脉狭窄≥70%时常出现心肌缺血症状，但症状的轻重与冠状动脉狭窄程度有时不xx平行，这是由于心肌缺血的症状受到下列因素的综合影响：病变冠状动脉的支数、大小、供血范围及狭窄程度、冠状动脉粥样硬化斑块的稳定性、侧支循环发展情况及病人对疼痛的感受性等，其中狭窄程度只是决定缺血症状轻中的一个因素。近年来发现，局部粥样硬化斑块的稳定性是决定是决定冠心病病人临床表现及其预后的重要因素。不稳定斑块不论大小，不论造成冠状动脉狭窄程度如何，它最容易破裂出血，破裂后可继发出现局部血栓形成，导致冠状动脉管腔在短时间内迅速变窄，甚至xx闭塞，发生不稳定性心绞痛或心肌梗塞。
3 不典型心绞痛可出现哪些临床症状？多见于哪些人？
有些人心绞痛发作症状并不典型，发作时疼痛部位除了胸部以外，以上腹部不适或疼痛多见，其次是左上肢、颈、咽、颌骨和牙齿，个别病人表现为头疼和后背疼痛。疼痛时放散的部位至颈部、咽、下颌骨、牙齿、面颊、头部，个别放散至腹部、双腿、左肩胛骨、右肩、臀。一般每次发作时疼痛部位和放散部位相对固定。疼痛性质可为烧灼样或钝痛，有些病人可有胸闷和空气不足的窒息感。
多见于老年人和糖尿病病人。
4 临床上应如何处理经冠脉造影提示冠脉存在小于50%冠脉狭窄的病人？
如果同时存在典型心绞痛，静息、运动心电图、核素或/及PET等有典型缺血表现者可按冠心病或隐性冠心病防治。如没有临床和其他心肌缺血客观证据时，诊断为冠状动脉粥样样硬化。应给予定期观察并给予积极防治动脉粥样硬化的措施。
5 什么是冠状动脉粥样硬化不稳定斑块？有什么潜在危险？
冠状动脉粥样硬化斑块的稳定性主要由其中央部脂质成分的多少、覆盖于斑块表面的纤维帽状结构的厚薄及局部炎性细胞侵润的多少决定。不稳定性斑块俗称‘软斑块’即斑块中脂质成分多、纤维帽博、炎性细胞的侵润增多。
潜在危险就是不稳定斑块易出现斑块破裂出血，继发血小板在破裂的斑块局部沉积、活化、释放凝血因子等，形成血栓。目前认为，冠心病的急危情况：急性冠脉综合征，包括急性心肌梗塞的发生就是由此而来，威胁患者的生命。
6 什么是冠状动脉侧支循环？有什么临床意义？
在冠状动脉及其分支之间存在着许多侧支或吻合支，它是一种潜在的管道，平时在冠状动脉供血良好的生理情况下，这些侧支或吻合支并不参予冠状动脉的循环，只有当冠脉主干发生狭窄或阻塞，而侧支血管两端出现压力差时，或某些足够强的刺激出现时(如严重缺氧)，它们才开放并得以发展。血液便可通过这些侧支绕过阻塞部位将血液输送到远侧的区域。这些吻合支逐渐变粗，血流量逐渐增大，便可取代阻塞的冠状动脉以维持对心脏的供血，这些通过侧支或吻合支重新建立起来的循环称为侧支循环。但吻合支或侧支血管的存在并不能说明都有侧支循环的功能，这是因为侧支循环的发展成熟需要较长的时间。
如果患者冠状动脉粥样硬化发展缓慢，斑块稳定，侧支循环的血管会慢慢的变得粗大，血流量逐渐增多，使狭窄动脉原来供应血液的区域出现双重血液供应，患者可不出现临床症状，即使xx闭塞也不会出现心肌梗塞。
如果冠状动脉阻塞发展的速度快，吻合支或侧支血管开没有发展成熟，侧支循环就不能形成，从而导致心肌梗塞。
发生心肌梗塞后，有些病人能有极好的功能恢复，就是冠状动脉侧支循环快速建立发挥了作用。
7 什么叫急性心肌梗塞？
急性心肌梗塞是指某支冠状动脉或分支病变处突然xx闭塞，被这支冠状动脉供血的心肌丧失血供，从而出现心肌坏死，并失去收缩功能。是死亡率很高的心血管急症之一。
8 急性心肌梗塞有哪些临床表现？
疼痛常为最早出现而最突出的症状，大约70%的急性心肌梗塞病人以疼痛为主要症状。疼痛的部位和性质与心绞痛相似，在胸骨后、心前区、可波及剑突下或上腹部。不典型的疼痛部位还有右胸、下颌、颈部、牙齿等。疼痛性质是压榨性有窒息感。常伴有大汗及烦躁不安，持续时间可长达数小时或数天，休息或含用硝酸甘油亦不能使疼痛缓解。常伴有大汗、面色苍白、恐惧、濒死感，在心肌梗塞急性期可并发急性心力衰竭、心源性休克、心律失常、心脏破裂等严重并发症。
9 什么叫急性冠脉综合征？
急性冠状动脉综合征是以冠状动脉粥样硬化斑块破潰，继发xx或不xx闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括不稳定性心绞痛，急性非ST段抬高的心肌梗死，急性ST段抬高的心肌梗死或猝死。
其发生的机理是：急性冠脉综合征是由动脉粥样硬化斑块纤维帽破裂所引发的。斑块出现破裂和裂隙后，血小板聚积在破溃斑块的表面(血小板粘附)，粘附的血小板填充斑块破裂处并产生聚集，而纤维蛋白原与血小板相互结合形成纤维蛋白，进一步xx凝血系统形成血栓。
10 什么叫陈旧性心肌梗塞？什么叫冠心病原发性心脏驺停？
一般把急性心肌梗塞急性期过后4周称为陈旧性心肌梗塞。
原发性心脏驺停指平时无明显冠心病症状的病人突然因冠状动脉血管的闭塞发生心跳停止。有些是以猝死为xx冠心病症状。
冠心病系列问答之三（10问）
沈阳xx联勤部 作者：彭文典
1 冠心病诊断有哪些辅助检查手段？
临床目前常见应用的主要有：心电图、心电图负荷试验、动态心电图、核素心肌显像、冠状动脉造影、超声和血管内超声、心肌酶学检查、心血池显像等。此外还有：血管内超声、心血池显像、心电向量图检查、心磁图检查、经食道超声检查、食道调博电生理检查等。
2 如何评价心电图和运动试验诊断冠心病的意义？
（1）心电图是冠心病诊断中最早、最常用和最基本的诊断方法。无论是心绞痛或心肌梗塞，都有其典型的心电图变化，特别是对心律失常的诊断更有其临床价值，当然也存在着一定的局限性。
下列情况心电图具有决定性诊断意义：A，冠心病引起的各种心律失常，包括冲动起源异常和各种传导阻滞。但是否为冠心病引起还需要根据临床症状体征和其他检查确定。B，确定有无心肌梗塞，并了解梗塞的部位，范围及演变过程。
对慢性冠状动脉供血不足等，可以供参考性诊断。
（2）心电图运动试验：对不典型胸痛有鉴别诊断冠心病价值，阴性结果有助于否定冠心病诊断。但对于中青年女性阳性结果则不能肯定冠心病诊断，假阳性高达40%。对于有典型心绞痛的患者，阴性结果不能否定诊断。阳性结果有助于诊断和判断缺血程度和范围的价值。
3 如何评价核素心肌显像(ECT)诊断冠心病的意义？
核素心肌显像主要用于确定心肌是否缺血以及缺血的部位和范围，不少报告认为具有较高的敏感性，根据心室缺血区诊断相关联的病变冠脉，核素心肌显像的敏感性明显高于心电图，尤其对左回旋支病变检出。多年来对ECT诊断冠心病的特异性尚有不同意见，报告结果不尽一致 ，假阳性偏高 。对心肌灌注异常者，并非xx由冠心病所致，应结合临床及其它检查综合分析，以减少假阳性的出现率。
4 如何评价64层螺旋CT检查(CTA）诊断冠心病的意义？
64层螺旋CT作为无创影像学诊断技术对冠状动脉形态学评价具有优良价值，在冠状动脉病变的初步诊断和介入xx的筛选、冠状动脉支架以及桥血管形态学评价方面将部分替代传统的插管法造影。一般认为：阴性结果可否认冠心病，阳性结果需要进一步冠脉造影检查。
5 如何评价冠状动脉造影检查对冠心病诊断的临床意义？
冠状动脉造影：是目前冠心病诊断的”金标准”。可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导进一步xx所应采取的措施。同时，进行左心室造影，可以对心功能进行评价。
但冠状动脉造影检查仍有它的局限性，准确性不能达到{bfb}，约有5-10%的漏诊率，即极少数冠心病人冠脉造影术后没能得到正确的诊断。
6 心脏超声心动图在诊断冠心病中有什么意义？
超声心动图技术包括M型、二维、多普勒超声心动图。急性心肌梗死的并发症（如室间隔穿孔、乳头肌断裂、室壁瘤、假性室壁瘤）、心腔内附壁血栓形成等有重要诊断价值。
对室壁出现运动减弱、不协调，可作为诊断冠心病参考性诊断依据。
7 心肌酶学在冠心病诊断中有什么意义？
心肌酶学检查是急性心肌梗塞的诊断和鉴别诊断的重要手段之一。临床上根据血清酶浓度的序列变化和特异性同工酶的升高等肯定性酶学改变便可明确诊断为急性心肌梗塞。
8 冠状动脉造影检查可能有哪些并发症？
主要并发症包括：死亡，发生率0.03%-0.08。心肌梗塞，发生率0.05-0.07%。脑血管并发症，发生率约0.07%。其他可能发生的并发症：过敏反应、低血压、心律失常等。
9 为什么不能仅仅根据心电图ST-T改变就诊断为冠心病？
引起心电图ST-T改变的原因很多，因此不能仅仅根据它的改变就盲目诊断为冠心病。有人统计：临床诊断冠心病，冠状动脉造影正常者74例患者中，48例存在ST-T异常，假阳性为64.9%。因此不能仅仅根据心电图ST-T改变就诊断为冠心病。
10 冠心病的患者到底需要做哪些检查？
需要做哪些检查，要根据病史确定，既不要根据某一项检查就盲目下冠心病的结论，也不要盲目做所有检查。医生要根据患者年龄，性别，主要症状和体征，筛选式确定检查项目。
冠心病系列问答之四（10问）
沈阳xx联勤部 作者：彭文典
1 冠心病有哪些xx方法？
冠心病不同的临床类型、临床发作程度不同xx方法有所不同，总的xx方法有一下几种：
（1）xxxx:是指用硝酸酯类药、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、转换酶抑制剂、调节血脂药、抗血小板xx、抗凝xx和中药等xx的xx。
（2）介入xx:包括经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)、冠状动脉斑块旋切术、冠状动脉斑块旋磨术、冠状动脉斑块切吸术、经皮冠状动脉激光成形术、冠状动脉内支架和溶栓疗法等。目前应用最广泛的介入xx术就是经皮冠状动脉腔内成形术及冠脉支架术。
（3）外科xx:冠心病外科搭桥手术（CABG）取得了迅速发展。非体外心脏不停跳旁路移植术以及胸腔镜辅助下的微创直接冠状动脉旁路移植术，改进了传统的冠状动脉外科手术方式，与常规CABG相比，不仅能同样达到改善临床症状、提高生活质量、xxxx的作用，而且相对减少对机体的损伤，恢复也较快。特别是不停跳旁路移植手术对高龄、有多种合并症的高危患者更为适合，疗效也优于常规旁路移植术。
（4）激光打孔机技术:激光打孔心肌血运重建术作为一种 xx晚期冠心病的方法。对于那些有弥漫性冠脉小血管病变，不能接
受经皮冠状动脉血管成形术(PTCA)和冠脉搭桥(CABG)的患者，此技术为他们改善缺血心肌血 液供应提供了一种手段。
（5）干细胞xx:骨髓干细胞移植是xx缺血性冠心病的一种新方法。初步研究显示，骨髓干细胞移植使心脏生成新生血管或者心肌细胞，改善心肌血液供应，增加心脏功能或者代谢功能。该方法可以有效改善心肌缺血区血供，而且移植细胞可发育为成熟心肌细胞，阻止心脏扩大，提高心脏功能。有研究结果表明，心肌缺血区干细胞移植不仅能从早期减轻瘢痕组织的形成，甚至对于已形成的心肌瘢痕也具有良好的修复作用，因此对远期心力衰竭等不良后遗症将起到积极的预防和xx作用。但此项技术尚不成熟。
临床广泛应用的主要是前三项。 xxxx是所有xx的基础，介入xx和搭桥手术以及激光打孔机技术总称为心肌血运重建术。
2 冠心病病人为什么要调脂xx？
胆固醇在动脉粥样硬化的形成和发展中的密切相关性已经得到充分证实。他汀类xx是1987年问世的抗胆固醇xx，20年来临床实践证实他汀类xx不仅能有效的降低血清胆固醇，而且它有血管保护效应，如改善内皮功能、减少斑块中的炎症反应、抑制血栓形成、抗增殖、
稳定冠脉中易损斑块等非调脂作用。有证据显示，应用他汀类xx强化调脂，可阻止、甚至逆转动脉粥样硬化的发展，大大减少冠脉事件的发生。因此目前在冠心病的xx中他丁类xx得到广泛应用，特别是在搭桥病人、介入支架病人，已经作为术后常规xx使用。
3 他丁类xx包括那些？
目前全球开发和在研的他汀类xx已有10多个品种，我国临床使用比较多的他汀类调血脂xx主要是：阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他健、氟伐他汀。
4 他丁类xx主要有哪些副作用？临床如何处理？
常见和主要的副作用是：
（1）肝脏损害，主要表现为转氨酶包括丙氨酸转氨酶（ALT）和门冬氨酸转氨酶(AST)升高,通常在用药2周以后出现上述情况。
（2）肌病，通常发生在用药后8~25周,多表现为xx,无症状性血清CK值升高。
（3）有些患者应用他汀类xx可出现乏力、胃肠道症状、xx、皮疹等现象，减量或停药后可消失。
临床应用中注意事项：
（1）定期检测肝功能、肌酸激酶(CK)、血脂水平。
（2）服用他汀类xx致肝酶（丙氨酸转氨酶和门冬氨酸转氨酶）升高，若高于正常上限3倍，应立即停药，并加用保肝xxxx;若低于正常上限3倍，应将他汀类xx减量，并同时加用保肝xx和辅酶Q10;同时须严密监测肝功能。
（3）他汀类xx致肌酸激酶（CK）升高，若低于正常上限5倍，应将他汀类xx减量;若高于正常上限5倍，应即停药。
5 冠状动脉介入球囊扩张和支架术手术过程如何？
冠状动脉介入球囊扩张和支架术是目前临床xx冠心病应用最多的介入技术。主要过程为：
穿刺动脉，放置动脉鞘管，此时病人会感到穿刺部位稍许麻胀感，再通过动脉鞘管送入一根指引导管到冠脉开口，造影后将一根极细的导丝通过导管送入病人冠状动脉狭窄段达血管远端，顺导丝将一根特殊球囊导管送至狭窄部位，加压扩张球囊扩开狭窄。扩张次数根据血管情况决定。扩张狭窄后，再将选择好的支架送至病变部位，加压扩张支架，使支架张开紧贴于血管壁上，然后收缩载支架的球囊并撤出体外。
6 什么是外科搭桥手术？
搭桥术是从病人本身取一段静脉，或一段动脉一端连于主动脉，另一端与无狭窄的远端冠状动脉相联。动脉血可以通过这根桥跨过狭窄部位，直接流入远端的冠状动脉。
7 冠心病病人究竟是选择介入xx还是选择外科搭桥xx为好？
主要决定冠状动脉造影检查结果和患者心功能状况，只要适合介入xx尽量{sx}介入xx。对单支、双支、年龄较轻者主张{sx}介入xx，但单、双支病变反复发生再狭窄者主张进行搭桥。对严重左主干病变、年龄较大者，尤其左主干合并严重双支、三支病变、心功能较差者，{sx}搭桥。但对病变xx于左主动脉开口或中段、年龄较轻、左室功能良好者，主张介入xx。
8 急性心肌梗塞病人急诊xx如何选择时机？
急性心肌梗塞病人必须争分夺秒尽早抢救，对于患者时间就是生命。急性心肌梗塞的发生，是由于某一部位心肌供血的冠状动脉突然闭塞所致，因此通过介入xx的方法开通闭塞的冠状动脉，是非常有效的血运重建的方法。只要掌握好时机，再通率高达95%。发病24小时以内，如仍有胸痛或心电图ST段抬高，应及早急诊冠状动脉造影，并立即实施相关动脉球囊扩张和支架。
因此，当突发可疑急性心肌梗塞的患者，家属应争分夺秒快速将病人送到有介入xx条件的医院，为有效的抢救赢得时间！{zj0}时间为发病6小时以内。当然如果没有后送条件的患者，应该送到就近的医疗机构进行积极的溶栓等抢救。
9 冠心病介入xx途径选择桡动脉好还是股动脉好？
实践证明经桡动脉途径具有患者痛苦小，心理压力轻，减少了由于交感神经张力增加对xx带来的全身不良影响，并发症少、止血方便,无需卧床休息、不影响抗凝或溶栓xx的连续使用、术后即可拔除鞘管等优点,并且桡动脉的解剖基础是基于手掌为双重供血，即桡动脉和尺动脉通过掌深弓和掌浅弓之间相互吻合交通形成丰富的侧支血供，即使桡动脉于术后发生闭塞，因有尺动脉代偿供血，亦不容易引起手部缺血，因此经桡动脉介入xx成为冠心病患者介入手术的常规途径。
当然经桡动脉介入xx还有一定的局限性。
10 介入和搭桥xx有什么关联性？
一个冠心病患者可以在数十年间接受10余次介入xx。随着年龄增长和疾病发展，当血管和心功能不宜行介入xx时，或反复再狭窄不适宜再行介入xx时，可行搭桥xx。搭桥xx
由于桥血管寿命有限（动脉10-20年，静脉5-10年），且可用搭桥的自身血管取材有限，当部分桥血管发生退行性狭窄或闭塞时，可行介入xx，也就是对桥血管介入xx。介入和搭桥相互交替和互补xx，可对一个病人实施多次。
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