首先请教各位高手一个问题：
今天接了一个患者，男，40岁，长期大量吸烟饮酒史，发作当天为突发性晕厥伴心前区不适，晕厥发作约数秒钟恢复意识，急诊前往住址附近医院诊治，今日转入我院，现为急性发作后第三天，发作当时仅肌钙蛋白水平升高（升高超过正常值2倍），心电图仅见T波倒置，肌红蛋白、CK-MB、乳酸脱氢酶水平无变化，这三天接连复查心肌酶水平，CK-MB、乳酸脱氢酶水平一直没有升高，心电图T波逐渐直立。今日提检64排冠状动脉CT提示：前降支40%狭窄，右冠60%狭窄。该患者缺血性心脏病临床诊断可以明确，但是，心肌梗死诊断是否可以明确？
今日查阅了心肌梗死新的诊断标准，加大了对肌钙蛋白水平升高的重视，该患者心脏生化标志物肌钙蛋白水平升高超过参考值上限99百分位值，伴有T波动态变化，且存在发作时晕厥，右冠60%狭窄，不除外小面积心梗、一过性心律失常等心源性因素引起可能性。按照新诊断标准，似乎可以诊断心肌梗死。
但是心中不禁产生了一些疑问：
在局灶性心肌梗死时，是否存在仅肌钙蛋白水平升高，而其他心肌损伤标志物水平不升高的情况。
今天有位前辈大略给我讲了一点：肌钙蛋白的分子量较小，其他坏死标志物的分子量较大，在发生局灶性心肌梗死的时候，肌钙蛋白能大量进入血液，而其他坏死标志物因分子量较大，进入血液量较少，检测不出。这也就能解释，为什么肌钙蛋白水平升高，但其他心肌坏死标志物水平不升高。但是，既然是心肌出现坏死，心电图已有改变，那么坏死心肌附近必然会存在炎性反应甚至诱发局部水肿，且心肌坏死，必然导致细胞膜通透性发生变化，甚至细胞膜破裂，大分子量蛋白会随着细胞内外浓度释放到细胞间质，因此，我认为，在坏死标志物进入血管之前的过程中，小面积心梗与大面积心梗没有差别。我能想到的解释的是：心肌损伤标志物在释放到血管过程中存在差异，即大面积心梗血管内皮细胞因受局部炎症影响，细胞间缝隙增宽，细胞通透性改变，且坏死面积大，坏死标志物生成增多，导致其大量入血；但小面积心肌梗死梗死面积小，局部炎性反应不剧烈，导致心肌坏死标志物入血量少，检测不出。
但是，如果上述假设成立，那么在检测肌钙蛋白的同时，检测的肌红蛋白水平为什么也没有变化呢？肌红蛋白水平虽然特异性不高，但是敏感性也是很高的，为什么该标志物水平不升高？还是该患者尚不能诊断心肌梗死，那么肌钙蛋白水平升高及心电图T波变化又说明什么？真是想破头了，各位大侠帮帮忙，叩谢ing。
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ck-mb 分子量为86000；肌钙蛋白23500；肌红蛋白;17800,有说法认为分子量的大小决定其在组织间液的弥散速度，也就是开始升高的时间，肌红蛋白分子量最小所以升高的最快，而肌钙蛋白和CK-MB,开始升高时间都是3~12小时。
新的心梗诊断标准突出强调了肌钙蛋白的重要性，使得诊断的敏感性提高，如果用原来的ckmb作为金标准，这会使肌钙蛋白增高有一些假阳性，目前对于肌钙蛋白增高而ckmb正常的情况说法不一，有人认为存在所谓的微小心梗或是微梗塞，只是由于ckmb的灵敏度不够，没有检测到而已。
另外此病人心梗的诊断要慎重，根据1+1模式，肌钙蛋白标准够了，病人突发性晕厥伴心前区不适不一定是心肌缺血的症状，心电图t波导致也不能说明就是新发缺血性改变（T波倒是诊断心肌缺血的特异性较差），冠脉造影也未见明显狭窄，最多临街病变（难道是血栓再通了？可能性不大）
肌钙蛋白升高亦应除外其他引起心肌损伤的因素：心肌心包炎、创伤、肺栓塞、肾病、结缔组织病、心衰等！！！
仅供参考！！！
急性心肌梗死时因心肌细胞坏死而释放出心肌内多种酶，测定血清中心肌酶对确定急性心肌梗死十分重要。
（1）对于临床症状对心电图改变比较明确的病人，检查心肌酶谱，如出现异常升高时，可以确定诊断。
（2）对于有些根据心电图不能作出判断的病人，若发现心肌酶的升高，可帮助判断。
（3）心肌酶的数值，特别是CPK及CPK-MB的值常与心肌梗死面积大小有关，根据酶数值可大略估计梗死及心肌坏死程度。
（4）测定血清中心肌酶，如CPK、CPK-MB、AST、LDH，当其开始升高、峰值的时间及消失的时间都有一定的规律。例如急性心肌梗死2-5天，CPK、CPK-MB升高，但5-6天大都恢复正常，而AST、α-HBDH及LDH仍然升高，所以根据某一种酶的升高，可粗略估计心梗时间。
（5）对急性心肌梗死采用溶栓xx的病人，每1-2小时测定心肌酶（CPK及CPK-MB），根据这些酶峰值出现时间可估计溶栓后是否已经再通。
本人浅见：
1.肌钙蛋白诊断急性心肌梗死作为必要条件是存在风险的，较心电图比较，会增加漏诊率和误诊率。肌钙蛋白由于实验室的条件和人员培训、质控等多因素的关系，导致肌钙蛋白检测误差较大；心电图由于操作的标准化和心电图仪的标准化，把心电图作为诊断的必要条件致使漏诊率和误诊率大大减少。但心电图不典型时尤其对非ST抬高的ACS鉴别诊断需要心肌坏死标志物的协助，CK-MB与CTN比较，两者敏感性和特异性均很高，后者对于微小心肌梗死敏感性更高，而后者的特异性较前者也较高。两者在急性心肌梗死的超急性期和急性期的价值类似；但对于超过1周的急性心肌梗死的进一步确诊，肌钙蛋白较CK-MB更为敏感和特异。
2.所有的化验检查对诊断起决定性作用时，应该及时重复检查排除检验误差。楼主不知道是不是重查了。对于复查，这是我个人意见。我院化验检查前后有矛盾之处并不少见。如果楼主相信贵院检查相当自信，则不必复查。从目前的检查看，我个人认为，要诊断急性心肌梗死并恶性心律失常可能。为猝死的高危人群。基于及时自行再通的可能，心电图没有肯定的梗死表现既不能肯定心肌梗死的诊断，也不能否定。但这种及早再通的可能性究竟有多大目前尚不清楚。既然心电图不能肯定是否是心肌梗死，由于肌钙蛋白升高，故在检验结果可信下仍然考虑心肌梗死，但不能肯定究竟是STEMI还是非STEMI。按照危险原则，结合中国的国情，宁可错判为心肌梗死也不可放走该患者。
谢谢各位大侠不吝赐教，该患者当时的水平升高的肌钙蛋白是自带的，入院之后复查心肌损伤标志物（免疫学检测）：肌钙蛋白水平是正常的，心肌酶（血清学检测）：CK、CK-MB水平正常。针对这个患者是否应该诊断为心肌梗死，科里面也进行了探讨，但最终，这个患者尚未被扣上心肌梗死的帽子。
原因：1.该患者心肌梗死心前区疼痛发作症状不典型
2.该患者心电图未见心肌梗死典型ST-T变化
3.患者后期提检心脏超声未见结构功能异常
4.患者冠状动脉64排CT检查未见闭塞病变（患者暂不同意冠脉造影检查）
5.就算患者存在心肌梗死，也是小面积的，与平时认知的大面积心肌梗死在xx上也存在很大差异，且患者较为年轻，思想负担大，所以暂时按照旧的诊断标准来定诊断，未明确心肌梗死的临床诊断。