一、前言 xxxx是一把双刃剑，应用合理可以治病，否则可以致病。 ＷＨＯ定义：{zd0}限度地发挥xxxx治务作用，并将xx相关不良反应和耐药性的发生率降低到{zd1}限度。 美国感染病学会（ＩＤＳＡ）定义：xxxx应用包括{zj0}选择、剂量和疗程，而且尚须控xxxx的使用，以预防或者延缓xx耐药的产生。 合理使用抗睡素：是指明确指征下选用适宜的xxxx。采用适当的剂量和疗程，以达到消灭致病病原菌和／或达到控制感染的目的。同时采取各种相应措施以增强患者的xxx和防止各种不良应发生。 ☆疾病控制预防中心（ＣＤＣ）推荐聪明地使用xxxx原则： １、 ２、 ３、 ４、 ５、 ☆ＷＨＯ倡导“合理用药”基本要素： 有效性、安全性、适宜性和经济性。 二、有关概念 ☆菌群失调： 某一菌过度生长：xx与xx生态平衡变化——白色xxx口腔炎 过路菌定植：xx与xx生态平衡变化——耐药葡萄菌肺炎 二重感染：在敏感菌被抑制后，未被抑制的xx、xx过度繁殖。导致过路菌取代优势菌而致病。 饮食障碍的病人在长期应用xxx、xx、化疗xx及发生菌群失调。 ☆xxxx不良反应： 过敏反应：常与xxxx质量、代谢产物和有关病人个体差异相关。临床表现：过敏休克、xx热、皮肤药疹。 毒性反应：是xxxx直接对人体器官或组织损害，常与给药剂量及持续时间有关。 特异反应：常与患者的遗传酶系统缺乏有关，如变性血红蛋白血症，临床表现：xx、xx、腰痛，呼吸困难、呕吐、高热。 ☆时间依赖：当xxxx浓度达到２－３倍的ＭＩＣ时xx效果则取决于接触、xxxx的时间。 ☆浓度依赖：当xxxx的血药浓度超过１０倍ＭＩＣ时，大多数xx则在短期内被消化。（氨基糖甙、喹诺酮类、甲硝唑）。 ☆ ☆xx耐药：xxxxx是xx次级代谢产物，长期应用xxx可诱导xx产生耐药，是自然界生态进化现象。 从定义讲，耐药性是一种体外现象，是xx对xxx敏感的另一个侧面，可以通过{zd1}抑浓度测试。和临界浓度计算表达。 值得提醒既然是体外现象，在体内反例表达也是欢送许的。耐药并不一定与xx失败相等。如希克劳、希舒美。 耐药可以是固有的，也可通过基因突变，基因转移获得。 获得性耐药可以分以下类别： １、 ２、 ３、 ４、 ５、 伴随xxxx过度过快开发，xx耐药己成为本世纪全球性灾难，这种威胁是人类肓目超前意识所致。 黄牌警告，xxxx进入食物链结果，会严重干扰微手物的进化，微化物破坏作用是无法估量的。 三、xxxx选择依据 在面对感染性疾病xx挑战时，要充分考虑病人、病原微生物和xxxx三方面因素的复杂关系。 （一） 正确确定诊断是合理使用xxxx的先决条件 ☆感染程度和病程 ☆发病急缓 ☆感染轻重 ☆健康状态与基础病 ☆年龄嗜好 ☆代谢或排泄xx药的能力 ☆特应性体质 ☆对xxxx依从性 ☆经济承受能力（医保．．．．．．） （二） 致病菌经验推测和实验室分离的指导作用 ☆感染部位与致病病原微生物 呼吸道感染：社会感染：Ｇ ；医院获得感染：Ｇ ； 尿道与胆道感染：Ｇ ，衣原体、xxx、肠球菌； 皮肤伤口：Ｇ ，特别是金黄色葡萄球菌； 骨感染：Ｇ 特别是金葡菌 ☆xx经过：分析预测对xxxx敏感和耐药。 ☆xx培养及药敏经果：采样可靠性、重要培养。 ☆xx毒素释放与临床表现 ☆xxxx耐药：肠球菌、嗜麦芽黄窄食单孢菌 ☆定植菌与条件致病菌 我院近１０年xx对xxx敏感状况 ☆铜绿xx孢菌 特美丁＞泰能＞头孢他定＞舒普深＞xx他唑仙 ☆金黄色葡萄球菌 万古＞xx拉宁＞氟吗宁＞万古＋利福平 ☆肠杆菌（阴沟、板畸） ☆ —内酰胺／酶抑制剂＞碳青霉烯＞氟喹诺酮＞头孢＋氨基糖甙＞喹诺酮＋氨基糖甙 ☆支原体感体感染 阿奇霉素＞氟喹诺酮＞利福平 ☆xxx 氟头霉素＞甲硝唑＞克林霉素＞头孢他定＞头孢哌酮 （三） 要熟悉每类、每种xxxx的结构、作用机制、适应症、xx谱 不良反应、禁忌症、剂量、给xx法和xx代谢产物、药源情况 药动学参数 ☆１、应征选择 用于xx感染引起疾病xx 部分疾病特殊情况下预防 特殊手术后、风湿热、xxx、结核病 严格控制预防用药 ☆非适应征包括： 病毒感染——血清降钙原ＰＣＴ （病理状态下ＰＣＴ主要是细胞毒素和炎症细胞因子刺激下产生） 原因不明发热 局部、浅表轻微感染 １、 ☆①病原体对xx物敏感性 xx学特点：医院内获得感染（复治居多）Ｇ 多、耐药多。 社区获得感染（初治居多）Ｇ 多、敏感多， ☆②xxxx在感染部位浓度 借助药动学参数（表现分布容积、蛋白结合力、排泄、代谢途径） 血脑屏障：能通过血脑屏障有磺胺、甲硝唑、异烟肼。 脑膜炎症时３代头孢、磺胺类、乙胺丁醇。 血药浓度低组织：前列腺、红霉素、氟喹诺硐、头孢三嗪、头孢克肟 骨骼、克林、磷霉素、氟喹诺酮 四、殊因素下xxx选择 特殊因素这里包括：年龄、体质、肝肾功能和疾病状态 ☆（一）老年人：进入老龄后，随着器官组织萎缩、随着肝肾生理功能减退抗感染能力下降，xxxxxx力下降，不良反应也就随之增多。 在选择xxxx时应注意到其生命指征的脆弱性和瞬息万变性。 抗感染原则上抗感染措施应提前，避免贻误时机，xx一步到位。 选择xxxx目标：无肾或少肾毒性，剂量减少１／３。 美洛培南在xx重症感染{sx}。 氨基糖甙肾毒大。 喹诺硐xxxx毒大 ☆（二）妊娠期：妊娠期用药应注意，xxxx对胎儿形成发育的影响和肝脏负荷增加易受到xx损害。同时还应注意此时肾血流量、肾小球滤过率和肌酐xx率增加，故应用xxxx剂量稍高于常用剂量。 妊娠全过程除四环素和红霉酯化物外，还应避免应用氟诺酮类。 权衡利弊后可谨慎应用氨基糖甙，万古霉素、异烟肼（需加用维生素Ｂ６） 在妊娠全过程可预以应用 －内酰胺类。 ☆（三）能减退患者：xxxx通常需经肝、肾代谢及xx。 肝肾功能减量xx：美洛西林，哌拉西林，头孢派酮，头孢曲松，头孢唑林，克林霉素，培氟沙星及环内沙星。 肾功能时xx药在体内xx受到影响。 氨苄西林，阿莫西林，笨唑西林，哌拉西林，头孢哌酮，头孢曲松，头孢塞肟等在。 ☆在肾功能轻度减退时（肌酐xx率４０～８０ml／分）减退时每日应减量至２／３～１／２。 ☆在肾功能中度（１０～４０ml／分），重度（﹤１０ml／分）减退时每日应减量至１／２～１／５或１／５～１／１０。 肾功能减退时，可造成xx在体内畜积，并对机体某些系统产生负面影响。 ☆产生青霉脑病及电解质平衡失调的有： 青霉素，头孢他定，头孢唑啉，头孢唑肟，氧氟沙星 产生明显肾毒性的有： 氨基糖甙，万古霉素，泰能（美洛培南也可） （四）xx病人慎用或不用： 喹诺酮类系脂性，能很好穿透血脑屏障进入脑组织，导致某些xxxx系统反应和精神症状。 泰能抽搐 阿奇霉素肌无力 喹诺酮类药+非甾体xx药、喹诺酮药＋茶碱可引起抽搐。 五、菌xx给xx案选择： ☆给xx案包括给药途径、剂量和疗程。 ☆１、xxxx的剂量和间歇 有效剂量是经临床试验而确定的{zj0}剂量，它取决于xxxx对病原菌的{zd1}抑菌浓度ＭＩＣ，宿主免疫状况和感染部位， 理论上决定xxxx剂量是以下三种药效学关系。 ＡＵＣ／ＭＩＣ Ｃmax／ＭＩＣ Ｔ﹥ＭＩＣ（Ｔ：给药间歇血药浓度超过ＭＩＣ的时间） 浓度依赖性：（氟喹诺酮、氨基糖甙） xx作主要取决于Ｃmax的高低，用药原则：提倡将剂量集中使用，将间隔时间延长。 ☆浓度依赖性xxxx药救学参数 ☆ＡＵＣ／ＭＩＣ：在免疫健康全人，要求﹥２５～３０，一般需﹥４０ ﹥１００以上xx很少耐药。 ☆时间依赖性xxx：该类xxx作用主要取决于，血与组织中xx浓度超过致病菌ＭＩＣ的时间（Ｔ）与Ｃmax关系不大。 用药原则：提倡缩短用药间，减少每次用量。一般６０％时间超过ＭＩＣ就比较满意了。 因 —内酰胺是繁殖xx剂，理论上既要保障有效xx，又要给xx一定增殖时间。 一般日剂量分２—４次较为合理，目前临床常用xxx半衰期基本是在１．５～２．０小时之间。原则２～３个半衰期给药一次合理。 头孢三嗪，利福平，雷米封可一日一次。 总之给药间歇时间应参考xxxx的药动学参数和xxxx后效应而决定。 半衰期长的或（和）有ＰＥＡ者，可一日一次给药。 既要符合药动学要求，又要便于病人顺应性。 ２、 ☆疗程的长短一般取决于病原菌、xx反应、伴发病及合并症 感染性疾病标准疗程：７～１４天。 通常在体温降至正常：７２～９６小时 败血症：无症状持续１～２Ｍ 心内膜炎：４～６Ｗ 结核病疗程：６～９Ｍ 骨髓炎： 注意胸片与病理在肺感染表现不同步，胸片影像吸收迟于病理及症状。 序贯xx，降阶梯xx时间应考虑在总疗程之中。 六、菌xx合理应用热点问题： ☆１、广谱、窄谱及联合用药问题 从提高针对性、控制xx耐药，减少菌群失调，增加病人顺应性等方面，选择窄谱xx药是明智的。 目前多数xx试验室能够提供部分相关参考数据。 在临床表现、胸片、xx学等指标一致前提下可选用窄谱。 ☆ ☆联合用药指征： ① 包括严重基础病、复杂伴发病（糖尿病、血液病） ② ③ ④ ⑤ ☆２、菌毒兼治问题： 内毒素是革兰氏阴性菌细胞壁外膜中的脂多糖成分，具有广泛的生物活性。是xx致病物质之一／ 现在xxx功能只是减少xx数量，抑制或杀灭xx，并不能拮抗毒素，反而诱导xx释放毒素。 释放内毒素能力强弱依次为： —内酰胺类、氟喹诺酮类、氨基糖甙类、多粘菌素Ｂ{zd1} 菌毒并治原则：是在应用xxxx时，并用有效抗内毒制剂。如热毒平胶囊。 ☆３、临床xx耐药时，xxx选择原则： xx对 —内酰胺类xxx耐药机制是通过产生 —内酰胺酶、超广谱 —内酰胺酶ＢushⅡ（ＥＳＢＬ），及超超谱 —内酰胺酶ＢushⅠ（ＡmpＣ）而起作用。 目前国内实验室己能提供上述检验指标，但xx学结果滞后临床xx。 经验方案如下： ☆如由大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌引起的感染，在应用１、２、３代头孢菌素后出现耐药，应考虑是xx产生ＥＥＳＢＬ酶。此时就该应选用带酶抑制剂的 —内酰胺类复合制剂、头霉素及碳青霉烯类。 ☆如由肠杆菌、铜绿xx孢菌引起感染，在应用头霉素、单环 —内酰胺类及带酶抑制剂复合剂失败后，应考虑有ＡmpＣ酶产生此时可选用四代头孢（头孢吡肟）或者碳青霉烯类（泰能、美平、尼莫培南） ☆ ☆３、全系xx“ 全系xx应包括抗、抗毒、抗粘附、抗氧化等环节 疾病早期 经验、药敏 xxx＋抗粘附剂（链霉素、氨溴索）
疾病中晚期 广谱xx药＋抗毒＋抗粘附＋抗氧化 xxxx应用是一个古老话题，古今中外有许多热点。由于时间所限，仅能常识性介绍，如能引起关注，就算达到目的。 谢谢听众。 |
