最近心外科转了一个危重患者至我们ICU。病情比较复杂，概要介绍如下：
患者66岁男性，有COPD、冠心病支架置入病史，此次因二尖瓣撕裂脱垂，气促呼吸困难收入心外科，行心脏彩超提示;二尖瓣撕裂脱垂伴返流，左房大，肺动脉高压，三尖瓣返流，心功能不全。术前行冠脉造影未及冠脉异常。20天前全麻下行二尖瓣生物瓣置换术，以及三尖瓣成形术。术后第二天开始出现少尿，肌酐进行性升高，遂行CRRTxx，每天12h，开始5天予体外局部肝素化（体外等量肝素和鱼精蛋白泵入），因胸部伤口渗血较多，遂改用局部肝素（皮下注射低分子肝素0.4ml/次），伤口渗血相对减少，病情相对稳定，予停呼吸机拔除气管插管，拔除临时起搏器。术后第11天起开始排少量黑便，约300mg，（患者术后{dy}即出现咖啡样胃液，予抑酸、保护胃黏膜的、口服云南白药，输血、冷沉淀、血小板、血浆等处理，胃液于5天潜血阴性，开始进食流质，拔除气管插管后亦拔除胃管，当时患者已自行进食3天），第12天起出血排大量鲜血便，每天量约1500-3000mg，每天输RBC4-8U、血浆400-800ml，冷沉淀10-20U、血小板10-20U，以及口服云南白药、去甲肾上腺素盐水、凝血酶原，静脉使用立止血1KU iv q8h、氨甲环酸、维生素K1、奥曲肽（进口）、乌司他丁等止血抑酸xx。患者仍反复排鲜血便，至今天有8天，鲜血便量已达1.5万mg（ml）。患者出现消化道出血后改用无肝素CRRTxx6-8h，现已停CRRT2天，患者于第13天起开始尿量超过400ml，进入多尿期，昨天24小时尿量达2600ml（速尿泵使用下60mg/h）。在大量输血、血浆等扩容下，目前血压尚平稳，多巴胺减量至2ug/kg.min，今早一次排血便2000mg，血压下降，予加快补液扩容及调大多巴胺剂量10ug/kg.min，收缩压维持在110-135mmHg左右，血压低时尿量减少至30-60ml/h，血压回升后尿量增加至90-150ml/h，患者术后CVP一直较高，波动在18-28cmH2O之间，今早出血时CVP23cmH2O，扩容后升至28cmH2O，肺水肿表现尚不明显，鼻导管吸氧下呼吸尚平顺，胸片示肺部感染不明显，胸腔少量积液。
患者其他情况，患者术后一直未使用抗凝xx，术后一直伴有中低热，近3天体温波动在37.5-38.3之间，血象术后曾高，经抗感染后，在脱机拔管后血象恢复正常，近3天WBC波动在1-1.3万间，中性85-94%，血小板术前时比较低6-7万，术后{dy}、二天曾降至1-2万，经反复输血小板，在消化道大出血前已回升至术前水平，出血后反复低至2-4万，每天予输10-20U，维持在4-8万之间。凝血功能除了纤维蛋白稍低、D-二聚体阳性外，PT、APTT、TT、INR均正常。患者既往有乙肝病史，无胃病、胃溃疡出血病史，曾行腹部CT未及肠道肿物，肠镜见大肠、小肠大量积血，未及出血病灶，未见溃疡，肿瘤，只见肠腔粘膜水肿，粘膜也未及明显渗血。胃管一直引流出血淡黄色胃液，未见咖啡样物。目前出血部位考虑下消化道出血。
另外患者消化道大出血时合并xx、腹胀，全腹压痛、反跳痛，肠鸣音减低，腹部平片提示广泛胃肠道积气，经加强抗感染，2天前复查积气减少，xx、腹胀症状有缓解、压痛、反跳痛减轻，但仍反复出血。其他血尿培养阴性，胸片未及明显肺部感染渗出阴影。目前患者肾功能在好转，心功能仍不全，血液系统影响大，已建议家属行骨穿骨髓检查（暂未同意），排除ITP。另外患者皮肤及打针部位均有不 同程度瘀斑，眼结膜出血。
目前主要问题有：
1.消化道大出血的原因是什么？应激性溃疡？凝血功能异常？血小板功能异常？机体对生物瓣膜排斥反应？（4月份心外科也是有个类似患者，也是生物瓣膜换瓣术后约2周出现消化道大出血，2000-3000ml/天，行胃肠镜检查未及异常，因出血量大，血压低，肾功能衰竭，两天后死亡未转入我科）
2.目前经大量止血药、输血等xx仍无法止血，下一步应该怎样xx？应该行那些检查明确出血部位（我们考虑胃肠道术后缺血再灌注损伤、心功能不全淤血、炎症等因素引起胃肠道粘膜广泛渗血，不排除生物瓣膜导致机体凝血功能障碍而出血）？
3.是否诊断为DIC纤容亢进期？有无其他更好的xx方法？
4.各位大侠是否遇到类似病例？
请各位大侠发表高见，指导xx，患者神志清醒，家属积极，要求尽力抢救，院领导极度关心。但感觉xx效果欠佳，急求帮助
标签： , ,
辛苦打这么多字。
这个病人血气没看到，{zh0}也查一个中心静脉血气分析结果，体外循环时间，和阻断时间告诉我们。患者可能存在右心衰。
两个可能一个是肠道还是有没找到的出血点，可以静脉打造影剂，同时做腹部xx看大致位置，同时找普外科再会诊，也许会找到。这个可能性{zd0}。也不排除有血栓造成的局部的肠坏死。
在一个是有可能存在血小板功能不全，不放心可以采血差一个血小板功能，但比较费时。
做骨穿应该还不必，可以多次复查肠镜，建议输血xx，确切辅助心功能，加强外科营养，感染控制管理。虽然有些医生生物瓣置换术后不抗凝，但止血xx慎用，有生物瓣膜血栓可能。肾功能好的话，回复过来可能性很大。