关键词：人脑利钠肽  急性心肌梗死 中医辨证分型 相关因素  杨俊华

【摘要】目的　通过观察急性心肌梗死患者BNP（人脑利钠肽）的浓度，提示其浓度的高低与四种中医辩证分型及年龄、性别、合并症等危险因素的相关性。方法　把175例急性心肌梗死（AMI）患者按BNP水平分为≥300ng/L为A组；300＞BNP≥100ng/L为B组和BNP＜100ng/L为C组共为三组。分别观察发病时间、冠脉病变程度、合并症、年龄、性别及中医分型的关系。另外在进行亚组分型，按发病时间大于4小时为观察组65例，发病时间小于4小时为对照组110例。观察BNP的水平。结果　血浆BNP升高的患者多见于高龄、合并症多、发病时间长、冠脉病变多，同时属于阳气虚衰型；BNP减低的患者多见于低龄、发病时间小于4小时、无合并症、冠脉为单支病变，同时属于热痰血瘀型。单独观察BNP与发病时间的关系，发现发病时间小于4小时一组病例中，BNP的数值明显低于另一组。结论　BNP水平在急性心肌梗死发病早期，不能xx反映心衰的程度，随发病时间的延长，还会明显升高。在多种危险因素情况下，BNP水平升高，心衰的发生率明显升高，它可以预示病情危重的指标。同时BNP水平可以做为中医辩证分型的指标之一。 

    急性心肌梗死是以冠状动脉粥斑块破裂致急性冠脉内血栓形成为病理基础的心血管急症。近年来心肌梗死的发病率日益增高，极大地威胁着人们的健康。人脑利钠肽（BNP）作为反映心脏功能和神经内分泌xx程度的定量指标，在临床上被广泛用于心力衰竭的诊断、鉴别诊断及判断心力衰竭的程度和预后。近年来人们发现，BNP不仅与心衰有关，同时随着急性心肌缺血的加重，血浆中BNP水平的变化被越来越多的人们关注。急性心肌梗死在中医中，有多种辨证分型，本文通过观察175例急性心肌梗死患者，想探讨急性心肌梗死患者的血浆水平与中医辩证分型及其相关因素的关系。
1　研究对象
1.1　研究对象　
    选择2007年10月至2009年1月在我院心血管内科住院的急性心肌梗死的患者175例。其中男性100人，女性75人，平均年龄71.27±10.54岁。其中合并原发性高血压病和糖尿病患者有101例。高血压病最长病程38年，平均为18.3±2.6年；糖尿病最长病程30年，平均8.6±2.4年。
1.2　入选标准
1.2.1　急性心肌梗死的诊断依据中华医学会心血管病分会制定的诊断标准
①缺血性胸痛的临床病史；②心电图的动态演变；③心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变（患者血清CK-MB峰值＞正常2倍）。具有以上任意2项者。
1.2.2　经过冠状动脉造影确诊的。
1.2.3　175例急性心肌梗死患者按我院冠心病急性心肌梗死中医单病种诊治规范分为四型：热痰血瘀型、气滞血瘀型、气阴两虚兼血瘀型和阳气虚衰型。
1.3　排除标准
    合并有肺源性心脏病、瓣膜性心脏病、肾功能不全、肝硬化、脑卒中等可使血浆BNP水平升高的患者。
2　研究方法　
2.1　标本和设备
    入院后立刻测BNP（脑钠肽）水平。BNP采用经美国食品药品管理局（FDA）认证的干式快速免疫荧光定量分析法。冠状动脉造影用MH-200S血管造影机为诊疗设备。
2.2　分组
    把175例急性心肌梗死患者做如下分组：
2.2.1　按BNP水平分为≥300NG/L为A组；300＞BNP≥100NG/L为B组和BNP＜300NG/L为C组共为三组。分别观察发病时间、冠脉病变多少、合并症、年龄、性别及中医分型的关系。
2.2.2　在进行亚组分型。按按发病时间大于4小时为观察组共65例，发病时间小于4小时为对照组共110例。观察BNP的水平。
2.3　统计学分析　 
    将收集到的数据整理输入SPSS 11.5，由该软件包对整理后的数据进行统计分析，用T检验和X2进行假设检验。检验水平以双侧P＜0.05为差异有统计学意义。
3　研究结果
3.1　分别观察三组的BNP的水平与发病时间、冠脉病变多少、合并症、年龄、性别及中医分型的关系。见表1。

 表1　BNP与发病时间、冠脉病变、合并症、年龄、性别及中医分型的关系

注：P1是A组与B组比较；P2是B组与C组比较；P3是A组与C组比较

    发现：① 在A组与C组比较时，A组在高龄、合并症多、多支冠脉病变的患者发生率增多，而C组在发病时间小于4小时、男性和低龄的患者发生率增多，两组经统计学检验有显著性差异。② B组与C组相比较，只是在发病时间小于4小时的患者，C组发生率增高；③ 在中医辨证分型中，三组比较热痰血瘀型发病率{zg}为C组。其次为B组，{zd1}为A组；而阳气虚衰型发病率{zg}为A组，其次为B组，{zd1}为C组。经统计学分析有差异。其余两种辨证分型没有差异。

表2　急性心肌梗死的发病时间与BNP的关系

    不考虑其他因素急性心肌梗死患者发病时间越长，血浆BNP的水平越高。以发病4小时分组，经统计学检验两组有显著差异。
4　讨论
    BNP是1988年首先由日本学者SUDON等从猪脑内分化出来的一种生物活性肽。2000年被美国FDA正式批准为临床诊断心力衰竭的血清标志物。目前BNP作为反应心脏功能和神经内分泌xx活动程度的定量指标，在临床上被广泛用于心力衰竭的诊断和鉴别诊断，判断心力衰竭的程度和预后。近年来的研究发现，急性冠脉综合征患者也可出现血浆BNP水平升高。动物实验和人体观察证明，心肌缺血和坏死可能是使血浆BNP水平升高的另一个重要因素。:男性、早发冠心病家族史、大量吸烟、大量饮酒是青年AMI的主要危险因素，而有高血压、糖尿病等合并症是老年AMI的主要危险因素。青年组单支病变明显多于老年组而双支与多支病变则显著少于老年组。本文发现在C组患者中，多数为低龄、男性、发病时间早，合并症少，冠脉病变较少的患者，与文献相同。冠心病急性心肌梗死以男性多见，女性在更年期以后，男女发病率才趋于相等。此类人群年龄低，平素体健，一旦发病，一般都是起病急、症状重，就诊快，xx方法积极(血运重建)，心功能受影响少，引起心衰的发生率低，血浆BNP的浓度水平越高，心衰程度越重。在A组患者中，发病时间长、高龄、合并症多及冠脉多支病变的发病率高。由于老龄、糖尿病、高血压等合并症都是是老年AMI的主要危险因素，全身各脏器血管发生动脉硬化增多，各脏器储备功能减低，发生急性心肌梗死后，心肌缺血导致血流动力学恶化可能是刺激BNP合成和分泌的主要因素。同时BNP在急性心肌梗死中，BNP的分泌呈双峰相，一般在发病后24小时达高峰值，故也是BNP升高的原因之一。上述结果提示我们在多种危险因素情况下，BNP水平升高，心衰的发生率明显升高，它可以预示病情危重的指标。有文献报道：在急性心肌梗死后16-20小时达{dy}高峰，在急性前壁心肌梗死、慢性心衰和CK-MB水平较高、射血分数较低的患者，可出现BNP的第二个峰值。本文观察发现，不考虑其他因素影响，单独观察BNP与发病时间的关系，发现发病时间小于4小时一组病例中，血浆BNP的数值明显低于另一组。 其结果与文献相同。提示我们BNP水平在急性心肌梗死发病早期，不能xx反映心衰的程度，随发病时间的延长，还会明显升高。
    在中医辩证分型中，本文结果发现血浆BNP浓度低的热痰血瘀型的患者增多，而BNP血浆浓度高的阳气虚衰的患者增多。其他两型没有明显差异。急性心肌梗死在中医属于“真心痛”或“胸痹”范畴。有多种不同的中医分型标准。其病因有寒邪内侵、饮食失调、情志失节、老倦内伤和年迈体衰等有关。我们所观察的热痰血瘀症患者多表现为心胸疼痛，劳累或情绪激动后易发生，舌质为红或暗红，苔黄，脉弦滑等临床表现。其病机多是由于饮食不节、过食肥甘厚味、嗜烟酒或情绪失节，易怒、易思等损伤脾胃，运化失健，聚湿成痰，日久化热等变化，阻络心脉，引起胸痹。此型多见于我们观察的C组患者，低龄、男性、平素体健，多有不良生活习惯，发病多有明显诱因，心胸疼痛剧烈，起病急，症状重，就诊快，xx积极，心功能影响少，故BNP水平低。而阳气虚衰型多见心悸而闷痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，神倦怯寒，舌质淡红或淡胖伴齿痕，苔白或腻，脉沉细、结代等临床表现。其病机多见于素体久病或年迈体虚的老年人，年过半百，肾气自半，精血渐衰。心肾阳衰，则不能鼓舞五脏之阳，可致心气不足、心阳不振，血脉失于温运，痹阻不畅，同时可致脾虚转输无能，气血生化乏源，有又不能濡养心脉出现气虚不能行血，使血瘀阻络心脉，引发胸痹。曾有文献报道：冠心病阳气虚衰型的心排量、心脏指数、明显低于心血瘀阻型。阳气虚衰型经超声心动图检查证实左室收缩、舒张功能均较其他中医分型明显减低。 还有人报道BNP测定是综合反映CHF中医四分型心功能变化的可靠指标。此型多见于我们观察的A组患者，多为老年人，合并症多，症状不典型，就诊时间容易延迟，延误积极诊治时间，容易出现心功能不全。其 BNP水平增高明显。与文献报道相同。故BNP水平可以做为中医辩证分型的参考指标之一。