21 条评论 发表在“难以纠正的心衰。”上

4. 个人觉得，这个患者的心衰与其说难以纠正，倒不如说是纠正的力度还不够。
   介绍病史要把患者的年龄性别等个人信息也说清楚的说。。。
   1、首先，患者还有明显的水肿，说明水钠潴留明显，Na还是高的。存在肾功能不全。能期待 40 mg的速尿就能达到很好的xx效果吗？每天尿量才1400ML太少了。大胆利吧，让尿量达到2000～4000ML，可以利到皮肤干燥的说。我见过三个病人，xx过后可以减轻将近10公斤，症状明显好转。在口服DHCT（25mg，bid～tid）和安体舒通（20mg，bid～tid）的同时，静脉推速尿（视尿量增减，{zd0}剂量可达600mg/D）,对xx剂反应差可以换成xx合剂。维持钾在4.0mmol/L，口服补的快些，，前期每三天复查电解质。
   2、个人觉得心衰扩管的效果，硝普钠比硝酸甘油强。但是，这个病人有肾功能不全，得注意硝普钠得代谢产物氰化物中毒，用个2、3天就换成硝甘吧。硝甘加快滴速容易产生xx症状。
   3、心衰急性发作。扩管xx是重点，强心排老二。作个心超吧，看看EF多少。
   4、血糖要尽快控制。请内分泌协助xx。这个DM应该不止一两年的事了。肾功能不全是不是要考虑DM肾病所致。
   5、TC 10.14mmol/L？这个血脂太高了，脂血严重，血液会粘滞得厉害。建议换立普妥或可定降脂，可合用烟酸类、衣折麦布等。管住患者得嘴。
   6、xxx用GS＋RI配。从体温h和血象看，是不是感染还难说。
   7、胸片直接提示心衰的报告还真是少见，还能分轻重。。。心衰的分级主要是按照症状和体征来得，要结合客观依据也是结合超声。X片可以这样报：描述相关改变后，提示心衰改变可能，请结合临床资料考虑。这样也是为了保护自己，毕竟X线检查的敏感性和特异性有限。要是患者突然猝死了，家属就会揪辫子说，检查都说只是轻度的心衰，你们却把人治死了。给别人抓把柄了。废话了一大堆。。。
   在《病案讨论》那里有好几个心衰得帖子了，去看看吧。

7. 都87了。。。这老的患者。看来各个xx还不能太猛了。老人代偿能力差。。。呵呵。老年人半肾功能不全，特别要注意硝普钠代谢产物的副作用啊。老人年的血压不一定追求降得太低，心衰症状缓解后，血压在140~150mmHg就可以了。赶快调整好口服降压吧。
   “福辛普利”10 mg bid HCT 12.5 mg bid 氨氯地平片 5 mg qd ”。。。福辛普利可以换成达爽或雅施达，长效剂型。氨氯地平起效比较慢的，慢慢来，不急。心衰症状缓解及保持干体重后，开始尝试加用倍他乐克缓释片、比索洛尔或卡维地洛吧，小剂量加用（四分之一片），无不适，每周逐渐加倍至靶剂量（以心率为评判标准，静息时55~70bpm都行）。

8. 前面夏的生辰战友提出该患者心衰伴高脂血症的xx问题。我想就这一点说一下：
   1.关于他汀类xx在心衰中的使用问题，咱们园子里比较早xx的可能是西门吹血战友编辑的这篇短文（链接地址如下），该文发布日期为2006年底，原文摘译于hearh online，仅管该文中研究系随机双盲安慰剂对照的交叉设计的试验，但由于纳入病例少且随访时间短，所以不推荐不分病因对心衰进行常规的他汀xxxx，并期待大型CORONA（罗苏伐他汀xx心衰的多国试验）提供更具有说服力的证据。
   
   2.07年底，中国医药报有篇报道，内容是：
   日前在美国佛罗里达州奥兰多市召开的美国心脏协会(AHA)2007年科学会议上公布的CORONA研究的{zx1}数据显示：向现有的{zj0}心力衰竭xx方案中加入一种他汀类xx并不能逆转或阻止衰竭心脏的恶化，因此不能大幅改善严重心力衰竭患者的预后。
   CORONA研究是一项在21个国家开展的，针对5000多名慢性、症状性、缺血性心脏收缩性心力衰竭(NYHAII-IV)患者的长期、随机、安慰剂对照研究。该研究的目的是评估向{zj0}xx方案（包含多种xxxx）中加入瑞舒伐他汀(rosuvastatin)对那些被普遍认为不需接受降脂xx的患者的心血管疾病死亡率和发病率及整体存活率的影响。
   研究表明，瑞舒伐他汀组2500多名患者的xx依从性很好，与安慰剂组的安全结果相似。与安慰剂组比较，接受瑞舒伐他汀（10毫克）xx的患者心血管死亡、心肌梗死、脑卒中的联合主要终点发生率下降8%(p=0.12)，因此该措施在统计学上并不具有疗效显著的意义。这些联合终点发生率的降低主要发生在动脉粥样硬化（例如脑卒中和心肌梗死，p=0.05）病例中，而他汀类xx对于该病症的积极疗效早已被证实。大部分死亡是由于突发性死亡或非缺血性诱因，而并非受到他汀类xxxx的影响。与安慰剂组相比，不管是所有病因(p=0.007)、心血管病因(p<0.001)，还是心力衰竭恶化(p=0.01)，接受瑞舒伐他汀xx的患者住院率均大幅降低。
   挪威奥斯陆Rikshospitalet大学医院心脏病科教授、首席研究员John Kjekshus表示：“CORONA研究使人们对严重心力衰竭病情有了更加深入的了解。研究表明，严重心衰患者的主要死因可能与动脉粥样硬化没有直接关系。这些患者的死亡很可能是损伤而无法修复的衰竭心肌恶化所引起的。CORONA研究显示出对动脉硬化症恶化进行早期干预的重要性。”
   3.时至今年，国内的廖玉华教授对此撰文（见附件）。
   我的学习心得是：
   1）人体是一个整体，抗心衰和降脂xx要通盘考虑，不可顾此失彼。
   2）心衰患者xx的主要矛盾是抗心衰。如果降脂xx与抗心衰xx措施发生冲突，要丢脂保心。
   3）心衰患者的血清TC水平可反映预后，特别是对于基础心脏病是非缺血性心脏病时。
   4）对于缺血性心脏病作为基础心脏病的心衰患者，CORONA研究证实瑞舒伐他汀降低心血管病住院人数 ，但未降低老年收缩性 CHF患者的主要终点或死亡人数。
   5）对以非缺血性心脏病为基础心脏病的心衰患者，用他汀类可能是为了降脂而降脂。
   6）心衰患者降脂，但不是说血脂降得越低越好，这里面有个度，这个度（TC水平）目前定为4.1mmol/l。
   7）他汀类xx用于心衰患者的xx益处并非源于xx心衰本身，而是出于诗外的功夫——调节血脂和预防动脉粥样硬化病变进展。
   我不知道自己理解有无偏误，诚心希望战友们补充、指正，谢谢！
   结合该患者，楼主没有提供年龄，从已有的病史资料推测，可能系老年患者；基础心脏病更可能是非缺血性心脏病；TC 10.14mmol/L。根据以上个人的学习心得，我觉得可以上他汀类xx，但要注意两条：一是不要对他汀类xx在该患者xx中所起的作用扮演的角色抱太大的期望，因为他不大可能是缺血性心脏病，起码不是以缺血性心脏病为主，年龄有可能偏大；二是要注意监测血脂和肝肾功能、CK。
   他汀类xx能否常规用于xx慢性心力衰竭？——CORONA解密.pdf (92.6k)

11. 感谢metoprolol战友的补充！
    当时看到这个患者的血脂这么高，觉得肯定是要降脂的，因为这么高的血脂必定导致血液粘滞，但没有进一步阐述。的确，以前，只是一些回顾性分析认为他汀类明显心衰的预后，从而激起了人们强大的期望，但对立的观点认为他汀类可通过干扰能量代谢、影响线粒体功能及减弱胆固醇对内毒素的xx等负面作用而促进心衰进展。07和08年已有两个关于他汀类xx心衰的循证依据（即：CORONA和GISSI-HF试验）证实：他汀类对心衰预后的影响是个中性的结果，只减少了患者的再住院率。但是，对于有明确冠心病的心衰患者，他汀类是应该使用的，但不应降血脂降得太低。

12. 心电图提示：窦性节律，1度房室传导阻滞，电轴中度左偏，偶发房早，胸导联T波递增不良，左心室增大，心肌缺血。
    糖化血红蛋白8.5％，血糖波动在8.6～10.1mmol/L之间。
    现患者仍感气促，持续低流量吸氧，已停硝普钠，改用硝酸甘油5ml/分恒速仪维持，血压波动在140～160/70～80mmHg之间，双下肢中度凹陷性水肿。
    停“辛伐他汀”改用“氟伐他丁”40mg qn，每天速尿40mg iv. 西地兰0.2mg iv.
    现患者症状较入院时好转，但仍气促明显。硝普钠已用72小时，且患者对硝酸甘油不敏感，血压控制不佳，xx上应如何进一步处理，改善患者症状？
    谢谢。

13. 我也发表点看法：
    诊断：1、COPD合并感染
    2、冠心病？肺源性心脏病？全心衰竭 心功能Ⅳ级
    3、高血压病2级极高危
    4、T2DM？
    处理：1、在老年肺炎中，耐药xx感染的发生率高，尤其是对B．内酰胺类和氟喹诺酮类耐药的xx。肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌及铜绿xx胞菌中产超广谱B-内酰胺酶(ESBI一8)菌或金属酶的比率逐年增高，所以应加大抗感染的力度是否改用厄他培南：厄他培南(每日1次，每次1 g)至少也应用加酶制剂；沐舒坦60mg2次/d稀释痰液。氨茶碱0.25~0.5NS250ml缓慢静滴。
    2、呋塞米40Mg西地兰0.2mg 2次/d
    3、加用口服降压药选ACEI或AEB类、螺内酯20mg/bid,{zh0}不用钙离子拮抗剂，血压降不下来可试用络活喜5mg/d。
    4、血糖应用监测7点血糖下用胰岛素类似物（诺和锐4u-4u-4u三餐前皮下注射）夜间甘精胰岛素4u开始调整。
    5、调脂{zh0}用阿托伐他汀10mg/d.
    6、必要时可上无创呼吸机。
    楼上说的贝他乐克在心功能Ⅳ级是不能用的（见心衰指南），何况病人有COPD。
    不足之处请提宝贵意见！

16. 不知患者查过动脉血气分析没有？看看有没有呼衰，评估气促是不是有呼吸方面的因素。不知患者肺部罗音情况怎样，是否还有肺水肿或淤血。要找仍然气促的原因：感染没有控制？呼衰？肺水肿？肺栓塞？等等。注意患者体征的变化，如有没有第三心音等。
    如条件允许，白天让患者取坐位，双下肢下垂（如果下肢静脉瓣是好的），以减少回心血量。嘱家属活动患者肢体，防止下肢血栓形成，又来个肺栓塞就梗麻烦了。
    复查肝肾功能，看看受到ACEI和调脂药的影响没。心衰伴肾功能不全者，一是患者对xx剂和ACEI的反应性降低，并增加洋地黄副作用的风险，再是xx剂和ACEI本身也可加重肾功能不全。必要时可以做透析帮助患者度过难关。
    可以加用口服的硝酸酯类如索尼特，长效异乐定（较贵）和心肌营养药如万爽力、能力朗等。
    降压方面，心衰患者能用的CCB就是氨氯地平和非洛地平，有循证医学依据的，不影响预后。前面通过氨氯地平到达{zd0}降压效果较慢，相对非洛地平就快多了。血压还是较高，可以先翻倍CCB，ACEI翻倍的话怕加重肾功能。BB目前及以后可能是不能用的了，还有一度。。。真不幸。。。
    强心方面，可以口服地高辛0.125mg/D，老年人或肾功不全这个剂量还是比较安全的。维持钾在4.0～5.0mmol/L，可以慎重补镁（主要是受肾功不全限制），补充钾镁可以减少洋地黄副作用的发生。
    这个患者年纪很大，心衰合并的基础疾病较多，预后很差的，要注意和家属交代清楚啊。
    以上仅供参考，不足之处请战友指教！

17. 本人自己的体会，通俗地说吧：
    1、，谢绝一切家属陪床，尽量减少探视。三甲医院可能认为天经地义，二级以下医院却未必。这是非常重要的。对于心脏病患者，家属起到的80%以上是负面的作用。增加患者活动，使患者心情激动，不合时宜的喂水进食，对医师判断造成干扰等等。{dy}件事，严重心衰患者，驱逐家属，密切监护。
    2、辛伐他汀，20mg似乎不够。建议阿托伐他汀20-40mg使用。
    3、头孢他啶值得斟酌，如是本人处理，会选用头孢吡肟，或者头孢与其他联用，再要不就泰能。这种情况下不要顾及什么所谓的“滥用xxx”之类的指责，再不用就拜拜了。行病原学检查，多次查痰培养，换用敏感xxx。血常规不能当做感染{wy}的判断依据。
    4、xx剂应能更大剂量使用。{zh0}让血压降得更低些。xx肾功能，2天前BUN多少？复查。
    5、平喘xx，建议尽量不用茶碱类xx，尤其不要轻易茶碱静点——虽然没有原则性错误。个人体会，严重心衰时使用茶碱，弊大于利。可予β激动剂、xx雾化吸入，亦可使用异丙托溴胺吸入。如真是异常严重的呼吸困难，那就直接机械通气吧。。。
    6、难以纠正的心衰，哈，怎能忘了xx。。。
    另外，单侧上肢水肿，呵呵，有其他原因没？
    仓促看了看此病例，不妥之处再商讨。

18. 1 患者首先是COPD +肺源性心脏病 的患者，但是合并了左心室衰竭的全心力衰竭，患者入院后为什么不查血气呢，肺心病人常合并呼吸衰竭，若为2型呼吸衰竭，用呼吸兴奋剂可缓解患者的憋气症状；
    2 难治性心衰 是强心，xx、扩血管合理xx和xx诱因后心衰仍难以控制的心衰，而且主要是针对左心室衰竭，；
    3 此病人尚未合理xx和xx诱因，尚不能诊断难治性心衰，也从而引起xx上的效果不佳；
    4对于降低血脂和血糖和上面的各位大同小异。
    5 建议查血气分析，心脏彩超，复查血常规和高敏C -反应蛋白，因为血象不支持感染的老年人，高敏C -反应蛋白阳性亦支持感染，建议详细询问现病史和既往史。xxx用双联的，平喘xx用静脉注射，痰量多加化痰xx，加强xx剂，扩血管，强心的力度。
    与大家共讨论啊

20. 如为缺血性心衰病人用西地兰不会获益，有时会加重病情，因为严重缺血的心脏依靠西地兰的强心作用加强心肌收缩力是非常有限的，这种有限的心肌收缩力比西地兰加重心肌缺血所产生的负性心肌收缩力要小一些，甚至小的多。针对缺血性心脏病病人主要是减轻心脏负荷xx，建议继续应用硝普钠（微量泵用），它会{zd0}限度地减轻负荷，改善循环，可以同时应用多巴胺及多巴酚丁胺强心xx。硝酸甘油长时间用会产生耐药，不应作为这种心衰病人的常规用药。只要保持一定的尿量，用硝普钠超过1周到10天是不会中毒的（中毒剂量为体内蓄积12mg/dl以上），这个时间应该有希望纠正病人的心衰。这个病人主要是心衰，心衰造成肺淤血甚至肺水肿，不要误认为是肺部感染，只要血象不高，不发烧，不用xxx都可。